Multiresistente Keime - Therapie

Transkript

1 Multiresistente Keime - Therapie Dr. med. Christian Lanckohr, EDIC ABS-Experte (DGI) Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie

2 Ted-Frage 1 Welche Erreger sind Ihrer Ansicht nach im klinischen Alltag das größte Problem? a) ESBL-bildende gram-negative Erreger b) Carbapenem-resistente gram-negative Erreger c) MRSA d) VRE 2

3 3 Resistenzentwicklung: nationale Surveillance

4 4 Resistenzentwicklung - MRSA

5 5 Resistenzentwicklung - VRE

6 6 Resistenzentwicklung E. coli

7 7 Resistenzentwicklung P. aeruginosa

8 Ein wichtiges Problem: β-lactamasen Oft ist nicht die Ziel-Struktur des Antibiotikums verändert, sondern die Substanz an sich wird aufgespalten und inaktiviert. Die molekularen Zusammenhänge sind sehr komplex, das Ergebnis ist oft gleich: klinische Unwirksamkeit. Entwicklung von Substanzen, die nicht gespalten werden Hemmung der β-lactamasen 8 Thaden JT Virulence. (2016): 1-14

9 β-lactamase-inhibitoren Das Interesse an β-lactamase-inhibitoren ist stark gestiegen. Alte Substanzen wurden neu untersucht. Einige neue Substanzen wurden entwickelt. Diverse Kombinationen werden versucht. Man muss sich detailliert mit β-lactamasen befassen. 9 Bush K Int J Antimicrob Agents. (2015); 46(5):

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11 Was wurde neu zugelassen? 11 Elder DP. J Pharm Sci. (2016); 105(8):

12 TED-Frage 2 Mal unter uns: hätten Sie eine grobe Vorstellung, wie man die Substanzen einsetzen kann (soll)? a) Ja b) Nein 12

13 Ceftazidim/Avibactam und Ceftolozan/Tazobactam 13 Van Duin D Clin Infect Dis. (2016); 63(2): Falcone M J Antimicrob Chemother. (2016); 71(10):

14 Was wurde bisher untersucht? Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis: gegen Ceftazidim oder Levofloxacin Intraabdominelle Infektion (in Kombination mit Metronidazol): gegen Meropenem Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis: gegen Imipenem/Cilastatin oder Meropenem Intraabdominelle Infektion (in Kombination mit Metronidazol): gegen Meropenem Non-Inferiority in den untersuchten Indikationen 14

15 Probleme? Bisher kaum Erkenntnisse zur Therapie von pulmonalen Infektionen. Es wurden wenige Intensivpatienten in die Studien eingeschlossen. Kollateralschäden sind unklar (Darmflora, Resistenzinduktion). Es gibt durchaus noch Fragen mit Hinblick auf Dosierungen: Sind die Substanzen eigentlich adäquat dosiert? Sind die Dosierungen der Vergleichspräparate adäquat? Ceftolozan/Tazobactam hat Tagestherapiekosten von ca Ceftazidim/Avibactam ist in Deutschland im Moment noch nicht verfügbar. 15

16 Wie würde man es einsetzen? Ceftolozan/Tazobactam ist eine Option bei Pseudomonaden mit Resistenz gegen Carbapeneme. Beide Substanzen sind Optionen gegen ESBL -Bildner, wenn man Carbapeneme oder Tigecyclin sparen möchte. Ceftazidim/Avibactam ist eine Option bei Erregern, die Carbapenemasen vom KPC- oder OXA-48-Typ exprimieren. Einsatz eher gezielt, nicht in der alltäglichen kalkulierten Therapie! Strenge Indikationsstellung! 16

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18 Ungeklärte Fragen Was muss man eigentlich über die lokale Resistenzsituation wissen, um die Substanzen vernünftig kalkuliert einzusetzen? Sind mikrobiologische Laboratorien darauf gerichtet, die Substanzen zu testen? Und die β- Lactamasen zu typisieren? Wie entscheidet man, ob und wann man Carbapeneme sparen will? 18

19 Was ist in der Pipeline? Einige Substanzen wurden gezielt in Richtung von bekannten Resistenzmechanismen optimiert Zusätzlich werden neue β-lactamase-inhibitoren entwickelt Theoretisch entstehen viele Möglichkeiten der Kombination 19 Falagas ME Expert Rev Anti Infect Ther. (2016); 14(8):

20 Und im Gram-positiven Spektrum? Oxazolidinon Lipoglycopeptide Tedizolid Gegenüber Linezolid erweitertes Spektrum und niedrigere MHKs Weniger Nebenwirkungen? Gute orale Bioverfügbarkeit Dalbavancin Fragliche Wirkung bei VRE Wöchentliche Gabe bei langer HWZ Könnte im ambulanten Bereich interessant sein Oritavancin Modifiziertes Vancomycin Wirksam gegen VRE Wöchentliche Gabe bei langer HWZ 20 Crotty MP. J Clin Microbiol. (2016); 54(9):

21 TED-Frage 3 Sehen Sie einen Stellenwert für Substanzen, die ein komplettes gram-positives Spektrum abdecken und nur einmal pro Woche verabreicht werden müssen? a) Ja b) Nein 21

22 Zusammenfassung Es ist merklich Bewegung bei der Entwicklung von Antibiotika. Der Einsatz von β-lactamaseinhibitoren wird ausgeweitet werden. Man wird sich mit β-lactamasen befassen müssen: Der Mikrobiologe muss sie testen (Molekularbiologie). Der Kliniker muss wissen, wie er sie behandeln kann. Es ist schwierig festzulegen, wie man die Substanzen einsetzen will: Bei bestimmten Infektionen? Bei bestimmten Erregern? Kalkuliert oder nur gezielt? Hohe Kosten Im Gram-positiven Bereich kommen Präparate, die in therapeutischen Nischen (ambulante Versorgung) interessante Optionen bieten. 22

23 Das ganze Paket: Verbrauchssurveillance Einschränkung des Antibiotikaeinsatzes in der Tierzucht Krankenhaushygiene Antibiotic Stewardship Molekulare Diagnostik Veränderung der Zulassungsverfahren Unterstützung der Neuentwicklung, Public-Private-Partnership 23 Bartlett JG. Clin Infect Dis (2013);56(10):