Wahltarif Selbstbehalt

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1 Wahltarif Selbstbehalt Der Wahltarif Selbstbehalt funktioniert wie eine Wette: Sie können erklären, dass Sie innerhalb eines Jahres bis zu einer bestimmten Höhe Behandlungskosten selbst tragen wollen. Dafür erhalten Sie von der eine Prämie. Wenn Behandlungskosten entstehen, tragen Sie sie bis zu der vereinbarten Grenze selbst. Darüber hinaus gehende Kosten werden wieder von der übernommen. Leistungen zur Vorsorge und Prävention fallen nicht unter den Selbstbehalt - sie werden unverändert von der übernommen. Auch Leistungen an Familienangehörige unter 18 Jahren werden nicht angerechnet. Ihr Risiko ist begrenzt, denn die Selbstbehalte sind nach Einkommenshöhe (finanzielle Leistungsfähigkeit) gestaffelt. Dieser Wahltarif ist besonders interessant, wenn Sie über eine private Zusatzkrankenversicherung verfügen, oder (z.b. als Beamter) Anspruch auf Beihilfe haben. Wenn Sie diesen Tarif wählen, verlängert sich die gesetzliche Bindungsfrist, innerhalb welcher Sie nicht erneut die Krankenkasse wählen können, von 18 Monaten auf drei Jahre. Wenn Ihre Beiträge vollständig von Dritten (z.b. der Bundesagentur für Arbeit) getragen werden, können Sie diesen Tarif nicht wählen. In den vollständigen Teilnahmebedingungen erfahren Sie auf den folgenden Seiten alle wichtigen Details zu diesem Wahltarif. Wichtiger Hinweis: Dieses Informationsblatt gibt die Situation zum Zeitpunkt der Drucklegung wieder. Rechtsansprüche können daraus nicht abgeleitet werden. Rechtsverbindlich sind ausschließlich die zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Vorschriften des Sozialgesetzbuches und der Satzung der. Bahnstr Wiesbaden Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

2 22 Selbstbehalt (in der Fassung des 45. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Volljährige Mitglieder, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten getragen werden, können jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der für sie von der BKK zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Das Mitglied erhält hierfür eine Prämienzahlung. Die Wahl des Tarifs ist vom Mitglied unter Anerkennung der Teilnahmebedingungen, die als Anlage 2 Bestandteil der Satzung sind, schriftlich zu erklären. 2. Der Selbstbehalt kann in Stufen abhängig von den beitragspflichtigen Einnahmen gewählt werden. In der ersten Stufe bei einem Jahreseinkommen ab Euro sowie bei Studenten und Auszubildenden beträgt der Selbstbehalt Euro jährlich; die BKK gewährt dafür eine Prämienzahlung von bis zu Euro pro Jahr. In der zweiten Stufe bei einem Jahreseinkommen ab Euro kann der Selbstbehalt auch in Höhe von Euro jährlich gewählt werden; die BKK gewährt dafür eine Prämienzahlung von Euro pro Jahr. In der dritten Stufe bei einem Jahreseinkommen ab Euro kann der Selbstbehalt auch in Höhe von Euro jährlich gewählt werden; die BKK gewährt dafür eine Prämie von Euro pro Jahr. In der vierten Stufe bei einem Jahreseinkommen ab Euro kann der Selbstbehalt auch in Höhe von 960,- Euro gewählt werden; die BKK gewährt dafür eine Prämienzahlung von Euro pro Jahr. 3. Die Höhe der Prämienzahlung ist auf den vom Mitglied selbst getragenen Beitragsanteil begrenzt. Bei freiwillig versicherten Arbeitnehmern wird die Höhe der Prämie ohne Berücksichtigung der Beitragszuschüsse nach 106 SGB V. Die Prämienzahlung an das Mitglied erfolgt jeweils im Juli des folgenden Kalenderjahres. Fortsetzung Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

3 Anlage zu 22 der Satzung (in der Fassung des 34. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) BKK-Tarif Selbstbehalt Teilnahmebedingungen Teilnahmeberechtigter Personenkreis Den Tarif können alle volljährigen Mitglieder wählen, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten (zum Beispiel der Bundesagentur für Arbeit) getragen werden. Maßgebend ist das Alter zum Zeitpunkt des Beginns der Teilnahme. Für Anwartschaftsversicherte nach 240 Abs. 4a SGB V oder Antragsteller auf eine gesetzliche Rente, deren Mitgliedschaft nach 189 SGB V besteht und die gleichzeitig beitragsfrei nach 225 SGB V sind, sowie für Mitglieder, die zum Zeitpunkt des Teilnahmebeginns mit der Beitragszahlung säumig sind, ist die Teilnahme am Tarif ausgeschlossen. Selbstbehalt/Prämienzahlung Mitglieder, die den BKK-Tarif Selbstbehalt gewählt haben, übernehmen einen Teil der für sie und ihre nach 10 SGB V versicherten volljährigen Familienangehörigen von der BKK zu tragenden Kosten (Selbstbehalt). Der Selbstbehalt kann in Stufen abhängig von den beitragspflichtigen Einkünften gewählt werden. Für die Teilnahme erhält das Mitglied eine Prämie in Höhe des gewählten BKK-Tarifs. Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen ab BKK-Tarif 240 können zu Beginn der Teilnahme auch den Selbstbehalt und die Prämie eines niedrigeren Tarifs wählen. Studenten und Auszubildende können ohne Rücksicht auf ihr Jahreseinkommen nur am BKK-Tarif 100 teilnehmen. Der zum Teilnahmebeginn gewählte Selbstbehalt gilt für drei Jahre. Bei weiterer durchgehender Teilnahme am BKK-Tarif Selbstbehalt kann mit Zustimmung der BKK und einer Ankündigungsfrist von einem Monat vor dem Wechsel zum Beginn eines Kalenderjahrs einmalig ein anderer erlaubter Selbstbehalt gewählt werden. Jahreseinkommen Selbstbehalt Prämie ab jährlich jährlich Prämie Euro 120 Euro 100 Euro Prämie Euro 300 Euro 240 Euro Prämie Euro 580 Euro 400 Euro Prämie Euro 960 Euro 600 Euro Die BKK hat in Höhe der während der Teilnahme beanspruchten Leistungen gegenüber dem Mitglied Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten. Die Erstattungshöhe ist begrenzt auf die Höhe des Selbstbehalts. Die BKK rechnet jedes Kalenderjahr spätestens bis zum 31. Juli des folgenden Kalenderjahres ab. Dies gilt auch für den Fall des unterjährigen Beginns der Teilnahme am BKK-Tarif Selbstbehalt. Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

4 Grundlage der Abrechnung sind die der BKK für das zurückliegende Kalenderjahr vorliegenden Abrechnungsdaten. Maßgebend ist das Datum der Leistungsinanspruchnahme bzw. das Datum der Leistungsabgabe. Das Mitglied verpflichtet sich, den Selbstbehalt binnen 14 Tagen nach Zugang der Forderung an die BKK zu erstatten. Die Höhe der Prämie ist auf 20% des im Kalenderjahr vom Mitglied selbst getragenen Beitrages begrenzt, höchstens jedoch auf Euro ( 53 Abs. 8 Satz 4 SGB V). Die Beitragszuschüsse für freiwillig versicherte Beschäftigte und Rentner werden dabei nicht berücksichtigt. Nimmt das Mitglied an weiteren Tarifen der BKK teil, ändert sich der Höchstbetrag auf 30% bzw Euro. Die Prämien für alle Tarife dürfen insgesamt den höheren Wert nicht übersteigen. Wird die Prämie der gewählten Selbstbehaltstufe im Rahmen der Begrenzung nach diesem Absatz gemindert, weil sich die vom Mitglied selbst getragenen Beiträge verringert haben oder von ihm keine Beiträge getragen wurden, verringert sich der Selbstbehalt soweit, dass die ursprüngliche Differenz zwischen Prämie und Selbstbehalt der gewählten Selbstbehaltstufe erhalten bleibt. Die Prämie wird bis Ende Juli des der Teilnahme folgenden Jahres ausgezahlt. Dies gilt auch, wenn das Mitglied nur für einen Teil des Jahres am BKK-Tarif Selbstbehalt teilgenommen hat. Die Prämie wird mit dem ggf. anzurechnenden Selbstbehalt verrechnet. Beginn und Ende der Teilnahme Die Teilnahme erfolgt schriftlich durch die Teilnahmeerklärung BKK-Tarif Selbstbehalt unter Anerkennung der Teilnahmebedingungen (Teilnahmeerklärung). Die Teilnahme am BKK-Tarif ist freiwillig. Die Teilnahme am BKK-Tarif wird bis zum 31. Januar eines Jahres (Eingang bei der BKK) rückwirkend zum Jahresbeginn erklärt. An die Teilnahmeerklärung ist das Mitglied drei Jahre gebunden. Die Mitgliedschaft bei der BKK kann erst zum Ablauf der gesetzlichen Mindestbindungsfrist von drei Jahres gekündigt werden ( 53 Abs. 8 Satz 2 SGB V). Eine vorzeitige Beendigung ist im Einzelfall möglich, wenn die Weiterführung des BKK-Tarifs eine unverhältnismäßige Härte für das Mitglied bedeuten würde. Mit Zustimmung der BKK ist ein unterjähriger Beginn der Teilnahme möglich, z.b. für den Fall der unterjährigen Begründung der BKK Mitgliedschaft. In diesem Fall wird die Teilnahme bis zum Monatsende mit Wirkung zum nächsten Monatsersten erklärt. Bei unterjährigem Beginn der Teilnahme werden Selbstbehalt und Prämie anteilig für die Dauer der Teilnahme im laufenden Kalenderjahr reduziert. Je Kalendermonat werden 1/12 des jährlichen Betrages zugrunde gelegt. Sofern das Mitglied den BKK-Tarif nicht schriftlich zum Ende der dreijährigen Laufzeit kündigt, verlängert sich die Teilnahme um ein Jahr. Danach verlängert sich die Teilnahme jeweils um ein weiteres Jahr, wenn zum Ende des laufenden Kalenderjahres keine schriftliche Kündigung erfolgt. Hat die Teilnahme am Tarif unterjährig begonnen, verlängert sich der BKK-Tarif nach der dreijährigen Laufzeit erstmalig nur bis zum Ende des laufenden Kalenderjahres und danach jeweils für ein weiteres Jahr. Für die Dauer der Verlängerung der Teilnahme am BKK-Tarif ist eine Kündigung der BKK-Mitgliedschaft nicht möglich. Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

5 Schädliche Leistung für die Prämie Grundsätzlich stellt die BKK alle ihr entstandenen Kosten (z.b. für Medikamente, Massagen, Krankengeld, Zahnersatz, kieferorthopädische Behandlung und stationäre Behandlungen) in tatsächlicher Höhe in Rechnung. Von diesem Grundsatz gilt folgende Ausnahme: - Entstehen der BKK ausnahmsweise Kosten für stationäre Krankenhausbehandlungen im Ausland, die als Sachleistung nach Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) oder einer entsprechenden Anspruchsbescheinigung erbracht wurden, werden die Kosten pauschal abgerechnet. Die Höhe der Pauschale beträgt Euro je Behandlungstag. Das Mitglied verpflichtet sich, der BKK vollständige Angaben über die Häufigkeit, den Zweck und den Zeitpunkt der Zahnarztkontakte und stationäre Krankennhausbehandlung im Ausland (die als Sachleistung nach Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte -EHIC- oder einer entsprechenden Anspruchsbescheinigung erbracht wurde) zu machen. Auf Anforderung legt das Mitglied der BKK die von ihm eigenhändig unterschriebene Versichertenerklärung über die bezogenen Leistungen vor. Die BKK teilt dem Mitglied die im Bindungszeitraum in Anspruch genommenen Leistungen und die für die Abrechnung des Selbstbehaltes zugrunde zu legenden Kosten in Summe aufgeschlüsselt nach Leistungsarten- ohne Nennung von Diagnosen oder solchen Angaben, die Rückschlüsse auf Diagnosen zulassen- schriftlich mit. Der resultierende Erstattungsbetrag wird mit der von der BKK zu gewährenden Prämie verrechnet. Ein danach verbleibender Restbetrag ist vom Mitglied binnen 14 Tagen nach Zugang der Mitteilung zu begleichen. Unschädliche Leistungen für die Prämie Leistungen der BKK für ambulante vertragsärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen ohne Verordnungsfolgen Gesundheitskurse zur Prävention von Krankheiten ( 12a der BKK-Satzung) Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten ( 12b der BKK-Satzung) Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit (Gesundheits-Checkup) nach 25 Abs. 1 SGB V Ärztliche Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsvorsorge) nach 25 Abs. 2 SGB V Jährlich zwei Untersuchungen zur Gesunderhaltung der Zähne ( 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V), Praxisbesuche, die ausschließlich dem Abholen einer Überweisung dienen werden nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

6 Berücksichtigung von Familienangehörigen Voraussetzung für die Teilnahme am BKK-Tarif Selbstbehalt von Mitgliedern mit nach 10 SGB V versicherten Angehörigen, die das 18. Lebensjahr zu Beginn der Teilnahme vollendet haben (volljährige Familienversicherte), ist die Abgabe der gesonderten Erklärung von familienversicherten Angehörigen durch jeden dieser volljährigen Familienversicherten. Diese Erklärung ist gemeinsam mit der Erklärung des Mitglieds über die Teilnahme am BKK-Tarif über Selbstbehalt bei der BKK vorzulegen. Mit dieser Erklärung willigen die volljährigen Familienversicherten in die Nutzung und Speicherung ihrer Daten ein und verpflichten sich, der BKK vollständige Angaben über die Häufigkeit, den Zweck und den Zeitpunkt der Zahnarztkontakte und stationärer Krankenhausbehandlung im Ausland (die als Sachleistung nach Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte -EHIC- oder einer entsprechenden Anspruchsbescheinigung erbracht wurde) zu machen. Auf Anforderung legt der Familienversicherte der BKK eine von ihm vollständig ausgefüllte und eigenhändig unterschriebene Versichertenerklärung über bezogene Leistungen vor. Leistungen für volljährige Familienversicherte werden auf den Selbstbehalt des Mitgliedes angerechnet. Leistungen für minderjährige Familienversicherte werden nicht angerechnet. Vollenden familienversicherte Kinder während der Teilnahme am Tarif das 18. Lebensjahr werden ihre Leistungen mit Beginn des Folgejahres berücksichtigt. Spätestens zu diesem Zeitpunkt ist die Abgabe der gesonderten Erklärung von familienversicherten Angehörigen durch diese volljährigen Familienversicherten erforderlich. Wird die Erklärung nicht abgegeben, endet die Teilnahme des Mitgliedes am BKK-Tarif Selbstbehalt, ohne dass es einer gesonderten Kündigung bedarf. Gleiches gilt im Falle des Widerrufs der Erklärung von familienversicherten Angehörigen. Das Mitglied verpflichtet sich, den von der BKK schriftlich mitgeteilten Erstattungsbetrag für selbst sowie durch volljährige Familienversicherte in Anspruch genommene Leistungen binnen 14 Tagen nach Zugang der Mitteilung zu begleichen, soweit dieser nicht mit der Prämie verrechnet werden kann. Vorzeitige Beendigung der Teilnahme Kündigung Die BKK behält sich für den Fall gesetzlicher Änderung, einer Weisung zur Einstellung des BKK-Tarifs Selbstbehalt durch die Aufsichtsbehörde der BKK die vorzeitige Beendigung des Tarifs vor. In diesen Fällen steht der BKK ein Kündigungsrecht mit Wirkung zum Ende des Kalenderjahres zu, in dem das die Kündigung auslösende Ereignis entstanden ist. Die Kündigung wird gegenüber dem Mitglied schriftlich erklärt. Die Abrechnung des Selbstbehalts erfolgt in diesem Fall ebenfalls spätestens bis zum 31. Juli des folgenden Kalenderjahres. Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

7 Änderung der Teilnahmebedingungen Die BKK kann die Teilnahmebedingungen jederzeit einseitig ändern oder ergänzen. Änderungen oder Ergänzungen der in den Teilnahmebedingungen niedergelegten Bestimmungen und der Zeitpunkt des Wirksamwerdens werden dem Mitglied schriftlich mitgeteilt. Für den Fall der einseitigen Änderung oder Ergänzung der Teilnahmebedingungen durch die BKK steht dem Mitglied das Recht zur Kündigung der Teilnahme zu. Für die Kündigung gilt eine Frist von einem Monat nachdem das Mitglied schriftlich über die beabsichtigten Änderungen oder Ergänzungen der Teilnahmebedingungen durch die BKK in Kenntnis gesetzt wurde. Die Kündigung bedarf zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Im Fall der Kündigung endet die Teilnahme am BKK-Tarif Selbstbehalt mit Ablauf des Tages vor dem Wirksamwerden der geänderten oder ergänzten Teilnahmebedingungen. Hat die Teilnahme im laufenden Kalenderjahr unterjährig begonnen, wird das Mitglied rückwirkend zum Beginn der Teilnahme so gestellt, als hätte es seine Teilnahme nicht erklärt. Erläuterungen zum Datenschutz Zur Durchführung des BKK-Tarifs Selbstbehalt ist die BKK auf die Nutzung und Speicherung personenbezogener Daten angewiesen. Für die Abrechnung des Selbstbehaltes werden die für den Bindungszeitraum maßgebenden Abrechnungsdaten des Mitglieds und der teilnehmenden volljährigen Familienversicherten versichertenbezogen zusammengeführt und gespeichert. Es handelt sich dabei um Daten, die alle in Anspruch genommenen und auf den Selbstbehalt anzurechnenden Leistungen dokumentieren, u. a. die ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, stationäre Behandlung, Arznei-, Verband-, Heilund Hilfsmittel. Diese Daten werden von der BKK versichertenbezogen bis zum Ablauf des auf die Beendigung der Teilnahme folgenden Kalenderjahres gespeichert und danach gelöscht, es sei denn, im Einzelfall ist eine Speicherung der Daten über diesen Zeitraum hinaus erforderlich. Die im Bindungszeitraum in Anspruch genommenen zu berücksichtigenden Leistungen sowie die für die Abrechnung des Selbstbehaltes zugrunde zu legenden Kosten werden in Summe aufgeschlüsselt nach Leistungsarten -ohne Nennung von Diagnosen oder solchen Angaben, die Rückschlüsse auf Diagnosen zulassen- zusammen mit den Daten des Mitglieds auf einer Abrechnung ausgedruckt und dem Mitglied zur Kenntnis gegeben. Dies gilt auch für die für volljährige Familienversicherte gespeicherten Abrechnungsdaten. Die Einwilligung zur Nutzung und Speicherung der Daten erteilt das Mitglied mit der Erklärung über die Teilnahme am BKK-Tarif. Die Einwilligung zur Nutzung und Speicherung seiner Daten erteilt der volljährige Familienversicherte mit der Erklärung vom familienversicherten Angehörigen. Wird die Einwilligung durch das Mitglied und/oder durch seine volljährigen Familienversicherten nicht erteilt, kann das Mitglied am BKK-Tarif Selbstbehalt nicht teilnehmen. Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8

8 Telefax: Bahnstr Wiesbaden Name des Versicherten Versicherungsnummer Teilnahmeerklärung für den Wahltarif Selbstbehalt Ich erkenne die vorstehenden Bedingungen des BKK Wahltarifs Selbstbehalt an und erkläre meine Teilnahme an diesem Tarif für mich und für meine familienversicherten Angehörigen. Ich wähle folgenden Selbstbehalt: Selbstbehalt 120,- Euro - Prämie: bis zu 100,- Euro Selbstbehalt 300,- Euro - Prämie: bis zu 240,- Euro Selbstbehalt 580,- Euro Prämie: bis zu 400,- Euro Selbstbehalt 960,- Euro Prämie bis zu 600,- Euro ab dem frühestmöglichen Zeitpunkt ab Meine Telefonnummer für evtl. Rückfragen (tagsüber): / Meine Adresse: Datum Unterschrift des Mitgliedes Teilnahmeerklärung der mitversicherten Angehörigen, welche das 18.Lebensjahr vollendet haben Mit ihrer Unterschrift unter diese Erklärung willigen die volljährigen Familienversicherten in die Nutzung und Speicherung ihrer Daten ein und verpflichten sich, der vollständige Angaben über die Häufigkeit, den Zweck und den Zeitpunkt der Zahnarztkontakte und stationärer Krankenhausbehandlung im Ausland (die als Sachleistung nach Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte -EHIC- oder einer entsprechenden Anspruchsbescheinigung erbracht wurde) zu machen: Datum Unterschriften der volljährigen Angehörigen Produktblatt Nr. 102 Stand: von 8