MUSTER. KRAUT-Studie (vom Patienten auszufüllen) KRAUT_PAT1
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- Albert Hoch
- vor 6 Jahren
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1 KRAUT_PAT1 Markieren Sie so: Korrektur: Bitte verwenden Sie einen Kugelschreiber oder nicht zu starken Filzstift. Dieser Fragebogen wird maschinell erfasst. Bitte beachten Sie im Interesse einer optimalen Datenerfassung die links gegebenen Hinweise beim Ausfüllen. 1. Zentrums-Nummer und Pat.ID 1.1 Zentrumsnummer: 1.2 Patienten-ID: 2. Fragen zur Studie 2.1 Nehmen Sie das erste Mal an dieser Fragebogenstudie teil? Ja, erstmalige Teilnahme Nein, habe bereits seitdem aber nicht besser über den Zusammenhang Nein, habe bereits seitdem etwas besser über den Zusammenhang Nein, habe bereits seitdem wesentlich besser über den Zusammenhang 2.2 Sind Sie Raucher? (mehrere Antworten a. Ich bin Nichtraucher (weder Zigaretten noch Tabak in anderer Form) b. Ich bin Zigaretten-Raucher c. Ich bin Ex- Zigarettenraucher d. Ich bin Gelegenheitsraucher (< 19 Zigaretten pro Monat) e. Ich bin gelegentlicher (nicht täglicher) Zigarren- u./o. Pfeifenraucher f. Ich bin starker (täglicher) Zigarren- u./o. Pfeifenraucher Folgende zwei Punkte nur ausfüllen, wenn Sie Zigarettenraucher sind: (sonst weiter mit Frage 2.5) 2.3 Ich bin Zigaretten-Raucher und rauche jetzt seit insgesamt xx Jahren (bei Unterbrechung werden diese Jahre einfach abgezogen): Jahre F566U0P1PL0V , Seite 1/5
2 2.4 mit im Durchschnitt xxx Zigaretten pro Tag: Zigaretten Die folgenden drei Punkte nur ausfüllen, wenn Sie Ex-Zigarettenraucher sind: (sonst weiter mit der Frage 2.8) 2.5 Ich bin Ex-Zigarettenraucher, rauchte aber insgesamt xx Jahre: Jahre 2.6 mit im Durchschnitt xxx Zigaretten pro Tag Zigaretten 2.7 seit xx Jahren bin ich jedoch Nichtraucher: Jahren 2.8 Haben Sie aufgrund Ihrer den Nikotinverbrauch verändert? a. Ich bin Nichtraucher b. Ich habe aufgrund der mit dem Rauchen c. Ich habe aufgrund der das Rauchen reduziert d. Ich beabsichtige, aufgrund der mit dem Rauchen aufzuhören g. Ich rauche (auch wechselnd viel) unabhängig von meiner e. Ich habe meine Rauchgewohnheiten verändert, was aber nichts mit der aktuellen, sondern mit anderen Krankheiten zu tun hat f. Ich habe meine Rauchgewohnheiten verändert, was aber nichts mit der aktuellen und auch nichts mit anderen Krankheiten zu tun hat 2.9 Hatten Sie bereits ein Informationsgespräch, dass die Entstehung Ihrer ggf. etwas mit dem Rauchen zu tun haben könnte? (mehrere Antworten möglich, Antworten auch bei Nichtrauchern a. Nein b. Ja, mit dem Hausarzt oder Internisten d. Ja, mit einem Urologen in e. Ja, mit bei b-d nicht der Klinik aufgeführten Ärzten c. Ja, mit meinem niedergelassenen Urologen f. Ja, mit anderem medizinischen Personal (z.b. Krankenschwestern) F566U0P2PL0V , Seite 2/5
3 2.10 Hatten Sie bereits ein Informationsgespräch darüber, dass der Verlauf (die Prognose) Ihrer ggf. etwas mit dem Rauchen zu tun haben könnte? (mehrere Antworten a. Nein b. Ja, mit dem Hausarzt oder Internisten (Antwort auch bei Nichtraucher c. Ja, mit meinem niedergelassenen Urologen (Anwort auch bei Nichtraucher d. Ja, mit einem Urologen in der Klinik (Anwort auch bei Nichtraucher e. Ja, mit bei b-d nicht aufgeführten Ärzten (Anwort auch bei Nichtraucher f. Ja, mit anderem medizinischen Personal (z.b. Krankenschwestern) (Anwort auch bei Nichtraucher 2.11 Sind Sie in Gesprächen mit Ihren Ärzten bislang direkt aufgefordert worden, aufgrund der aktuellen mit dem Rauchen aufzuhören, das Rauchen einzuschränken bzw. im Falle eines Nichtrauchers gar nicht erst mit dem Rauchen anzufangen? Nein Ja 2.12 Welche der folgenden Aussagen ist für Sie richtig / trifft für Sie zu? (zwei Antworten erforderlich: eine bei a-c UND die andere bei d-e): a. Die Entstehung meiner aktuellen hat nichts mit dem Rauchen zu tun, da ich niemals rauchte b. Die Entstehung meiner aktuellen hat nichts mit dem Rauchen zu tun, obwohl ich Raucher bin bzw. vormals rauchte c. Ich bin Raucher bzw. Ex- Raucher und glaube, dass Rauchen einen Einfluss auf die Entstehung meiner ausübte d. Der weitere Verlauf meiner aktuellen (Prognose) wird nicht davon beeinflusst, ob ich mit dem Rauchen fortfahre bzw. mit dem Rauchen beginne e. Der weitere Verlauf meiner aktuellen (Prognose) wird davon beeinflusst, ob ich mit dem Rauchen fortfahre bzw. mit dem Rauchen beginne 2.13 Hätten Sie von dem Zusammenhang Ihrer mit dem Rauchen vor Ausbruch des Tumors gewusst, hätten Sie dann mit dem Rauchen? a. Bin Nichtraucher und die Verhinderung von Tumoren ist einer der Gründe dafür b. Bin Nichtraucher, jedoch hat das nichts mit der Angst vor einer möglichen Tumorentstehung zu tun c. Bin Raucher und hätte dann vor der Tumordiagnose damit d. Bin Raucher und hätte dann nicht mit dem Rauchen e. Bin Ex-Raucher und habe deswegen mit dem Rauchen f. Bin Ex-Raucher, habe jedoch nicht deswegen mit dem Rauchen F566U0P3PL0V , Seite 3/5
4 Denken Sie, dass der Zusammenhang zwischen dem Rauchen und nachfolgenden Aussagen richtig ist? Es folgen drei Thesen zur Entstehung und drei Thesen zum Verlauf der, jeweils eine pro Tumorart ist richtig. Also bitte nur ein Kreuz pro Tumorart und Entstehung bzw. pro Tumorart und Verlauf. Hodenkrebs Peniskrebs Prostatakrebs Nierenkrebs Harnblasenkrebs Lungenkrebs 2.14 Rauchen ist eine der Hauptursachen für die Entstehung der Ein Zusammenhang zwischen dem Rauchen und der Entstehung der wird diskutiert, ist aber nicht bewiesen Es gibt keinen Zusammenhang zwischen dem Rauchen und der Entstehung der Es gibt einen Zusammenhang zwischen dem Rauchen und dem Verlauf der (heilbar oder nicht heilbar, Geschwindigkeit des Voranschreitens) Ein Zusammenhang zwischen dem Rauchen und dem Verlauf der wird diskutiert, ist aber nicht bewiesen Es gibt keinen Zusammenhang zwischen dem Rauchen und dem Verlauf der Fühlten Sie sich insgesamt über den potentiellen Zusammenhang Ihrer mit dem Rauchen gut aufgeklärt? (Frage kann auch von den Nichtrauchern beantwortet werden) (mehrere Antworten a. Die Aufklärung ist aufgrund des nicht existierenden Zusammenhangs nicht notwendig d. Nein, die Aufklärung ist durch meine behandelnden Ärzte zu gering b. Ja, die Aufklärung war sowohl durch Medien, öffentliche Informationsarbeit und meine behandelnden Ärzte gut c. Nein, die Aufklärung ist durch die Medien und durch öffentliche Informationsarbeit zu gering F566U0P4PL0V , Seite 4/5
5 2.21 Wurden Ihnen von den behandelden Ärzten Hilfsmittel zur Unterbrechung des Rauchens angeboten? (mehrere Antworten a. Bin Nichtraucher b. Bin Raucher und mir wurde keines der unten aufgeführten Dinge (c-f) angeboten c. Ja, Informationsbroschüren vom Hausarzt / Internisten d. Ja, Informationsbroschüren vom Urologen e. Ja, Möglichkeiten zum Nikotinersatz oder zur Therapie meines Rauchverhaltens durch den Hausarzt / Internisten f. Ja, Möglichkeiten zum Nikotinersatz oder zur Therapie meines Rauchverhaltens durch den Urologen 2.22 Wie viel Zeit wurde bislang insgesamt von den Sie behandelnden Ärzten aufgewandt, um Sie über den möglichen Zusammenhang des Rauchens und urologischen en aufzuklären? a. Ich wurde noch nie über diesen Zusammenhang aufgeklärt b. Die gesamte Zeit umfasste zusammen bisher weniger als 5 c. Die gesamte Zeit umfasste zusammen bisher von 5 bis maximal 10 d. Die gesamte Zeit umfasste zusammen mehr als Falls Sie über den möglichen Zusammenhang von den behandelnden Ärzten mehr als 10 aufgeklärt wurden (Antwort 2.22 d.), wie viele waren es? Wir bedanken uns bei Ihnen für Ihre Teilnahme! F566U0P5PL0V , Seite 5/5
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