Herzinsuffizienz (Zusatzmodul zum DMP KHK)

Transkript

1 Folie 1/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Tagesordnungspunkte 3.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Herzinsuffizienz (Zusatzmodul zum DMP KHK) Ankommen, Begrüßung, TOPs (Folie 1/1) Diskussion des Verordnungsspiegels (Folie 2/1 2/4) Indikatoren (Folie 3/1-3/5) Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie (Folie 4/1-4/5) Fallbeispiel (Folie 5/1) Zusatzmodul zum DMP KHK (Folie 6/1 Folie 6/2) arriba (Folie 7/1) Resümee des heutigen Treffens (Folie 8/1) Blitzlicht, Bewertungsbögen (Folie 9/1)

2 Der Verordnungsspiegel Projektmerkmale aktueller Stand Folie 2/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Merkmale September 2009 Zahl der am QZ-Projekt teilnehmenden Ärzte/Innen Zahl der teilnehmenden Praxen davon Anzahl der Gemeinschaftspraxen 455 Zahl der Qualitätszirkel 262 EUROPEP Zahl der Praxen der Vergleichsgruppe Datenquelle DMP- Routinedaten der AOK Baden- Feedback Württemberg Datengrundlage Verordnungen und Diagnosen aller AOK-Patienten HZV- unabhängig von deren Evaluation Teilnahme am HzV-Vertrag Datenanalyse auf Basis der BSNR Tabelle 1, Seite 4 Achtung: Bei einigen Praxen ist eine geringere Zahl an Arzneimittelpatienten ausgewiesen, da es bei der Umstellung von IMPROVE der KV-Nr. auf die BSNR auf Kassenseite im Quartal 3/2008 zu Problemen hinsichtlich der Zuordnung von Verordnungen zur LANR bzw. BSNR gekommen ist.

3 Der Verordnungsspiegel Folie 2/2, Herzinsuffizienz (HzV BW) Verordnungen und Zahl der Patienten mit Herzerkrankungen (Quartal III/2008) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Datenbasis: Zahl der Praxen mit Patienten mit Herzerkrankungen Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten (AMP) 304 davon Patienten mit Herzerkrankungen 139 deren Anteil an allen AMP 45,6% Gesamtzahl der Verordnungen davon Verordnungen für Herzpatienten 690 deren Anteil an allen Verordnungen 59,8% Gesamte Verordnungskosten ,17 davon Kosten für Patienten mit Herzerkrankungen ,20 deren Anteil an den Gesamtkosten 56,7% Vergleichsgruppe: Beinahe jeder zweite Patient hat eine Herzerkrankung. (Was darunter subsummiert wird, ist Tab. 5 zu entnehmen.) Auf diese Patienten entfallen fast 60% der Verordnungen bzw. der Kosten. Unterscheiden sich diese Zahlen von Ihren? Tabelle 3, Seite 6

4 Der Verordnungsspiegel Folie 2/3, Herzinsuffizienz (HzV BW) Stellenwert der verschiedenen Herzerkrankungen bei Arzneimittelpatienten (Quartal III/2008) Zahl der Patienten mit Herzerkrankungen insgesamt Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Anz. d. Anteil (%) Patienten ,0% davon mit Hypertonie (HMG091) ,9% davon mit KHK (HMG084) 26 18,5% davon mit Herzinsuffizienz (HMG080) 20 14,6% davon mit hypertensiver Herzerkrankung (HMG090) 4 2,8% davon mit Angina pectoris (HMG083) 4 2,7% davon mit instab. Angina pectoris, anderen akuten ischämische Herzerkr. bzw. akutem Myokardinfarkt (HMG081, HMG082) davon mit hypertensiver Herz- und Nierenerkr. od. Enzephalopathie (HMG089) 2 1,8% 0 0,4% Auf Seite 7 des Teil 1 finden Sie, welche ICD-Codes in welche HMG gehören. Wie viele Patienten weisen in Ihrer Praxis die Diagnose Herzinsuffizienz auf? Entspricht dieser Wert Ihren Erwartungen? Tabelle 5, Seite 7

5 Der Verordnungsspiegel Folie 2/4, Herzinsuffizienz (HzV BW) Komorbidität bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Quartal III/2008) Prozentualer Anteil 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% HYPERTENSIVE HERZERKRANKUNG NIERENERKRANKUNGEN Die ICD-Codes der Gruppen finden Sie auf Seite 9 im Teil 1. ASTHMA, COPD DEPRESSION KHK, ANGINA PECT., HERZINFARKT DIABETES MELLITUS MUSKEL- SKELETTSYSTEM-ERKR. HYPERTONIE Welche chronischen Erkrankungen treten bei Ihren Patienten mit Herzinsuffizienz auf? Leiten Sie daraus in Ihrer Praxis ein besonderes Vorgehen ab (z.b. Depressionsscreening)? Ihre Praxis Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Abb. 3, Seite 9

6 Folie 3/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Indikatoren Patienten mit Herzinsuffizienz ohne ACE-Hemmer oder AT1-Blocker (Quartal III/2008) Indikator Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz ohne ACE-Hemmer oder AT1-Blocker 120,0% 100,0% 100,0% 80,0% 60,0% 60,6% 50,0% 40,0% 40,0% 24,7% 20,0% 0,0% 9,8% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Abb. 7, Seite 15 Für alle Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Herzfunktion bildet die Behandlung mit einem ACE-Hemmer die Basis der mortalitätssenkenden medikamentösen Therapie. Bei Unverträglichkeit bieten sich AT1-Blocker an. Bei welchen Herzinsuffizienz-Patienten verordnen Sie weder einen ACE-Hemmer noch einen AT1-Blocker?

7 Indikatoren Folie 3/2, Herzinsuffizienz (HzV BW) Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit AT1-Blockern behandelt werden (Quartal III/2008) Indikator Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit AT1-Blockern behandelt werden 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 6,7% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe In Abhängigkeit vom Geschlecht des Patienten tritt bei etwa 8-16% der Patienten ein Therapie-assoziierter Husten auf. Bei Frauen kommt es etwa doppelt so häufig zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung wie bei Männern (Thürmann 2005). 20,0% 75,0% 33,3% Wann verordnen Sie einen AT1-Blocker? 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Welchen AT1-Blocker bevorzugen Sie aus welchen Gründen? Abb. 8, Seite 16 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 7

8 Indikatoren Folie 3/3, Herzinsuffizienz (HzV BW) Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Verordnung von Betablockern (Quartal III/2008) Indikator Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Verordnung von Betablockern 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 36,5% 62,5% 100,0% 22,2% 73,3% 51,9% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Abb. 9, Seite 17 Stabile Patienten mit Herzinsuffizienz profitieren zusätzlich von einer Kombination des ACE-Hemmers mit einem Betablocker, sofern keine Kontraindikation besteht. Wann verordnen Sie einen Betablocker? Welchen Wirkstoff bevorzugen Sie? Worauf achten Sie bei der Präparateauswahl und der Dosierung?

9 Folie 3/4, Herzinsuffizienz (HzV BW) Indikatoren Patienten Ihrer Praxis mit Herzinsuffizienz, die weder ACE-Hemmer, AT1-Blocker noch Betablocker erhalten (Quartal III/2008) Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Indikator ACE-Hemmer, ohne AT1-Blocker und ohne Betablocker 120,0% 100,0% 100,0% 80,0% 60,0% 46,2% 40,0% 34,5% 25,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Abb. 10, Seite 18 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 8 Der Anteil der Patienten, die weder ACE-Hemmer, noch AT1-Blocker, noch Betablocker erhalten, ist in der Vergleichsgruppe relativ hoch. Was sind aus Ihrer Sicht die Gründe dafür?

10 Indikatoren Folie 3/5, Herzinsuffizienz (HzV BW) Anteil der Herzinsuffizienzpatienten mit Pharmaka, die vermieden werden sollten (Quartal III/2008) Indikator Anteil der Herzinsuffizienzpatienten mit Pharmaka, die vermieden werden sollten 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 5,8% 35,0% 66,8% 44,4% 25,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Abb. 11, Seite 19 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 9 Zu den Wirkstoffen, die vermieden bzw. nur unter besonders kritischer Indikationsstellung verordnet werden sollen, gehören u.a. : Kalziumkanalblocker (Nifedipin sowie Verapamil- bzw. Diltiazem-Typ), Trizyklika", Klasse I-Antiarrhythmika, Sotalol, Metformin und Glitazone (bei NYHA III -IV), Minoxidil, Mutterkornalkaloide, Phosphodiesterase-hemmer (z.b. Sildenafil), Cilostazol, Carbamazepin, Itroconazol, Corticosteroide, NASR und Alphablocker.

11 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie Folie 4/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Algorithmus Primärdiagnostik bei Herzinsuffizienz (DEGAM 2006) Symptome und klinische Zeichen der Herzinsuffizienz Entspricht Ihre Verfahrensroutine diesem Algorithmus? ja Zeichen für akute Dekompensation? nein ja Erstversorgung und ggf. Überweisung zum Kardiologen oder stationäre Einweisung Wo gibt es Abweichungen? Erstdiagnostik: 12-Kanal-EKG, Basislabor EKG pathologisch? ja Überweisung zum Kardiologen (Echokardiographie) nein Abklärung anderer Ursachen Basis-Labor: Andere Ursachen für Symptome/ Zeichen? nein Weiterhin klinischer Verdacht auf Herzinsuffizienz? ja Überweisung zum Kardiologen (Echokardiographie) nein Abklärung anderer Ursachen nein Nachweis der Herzinsuffizienz? ja Andere Erkrankungsursache für Symptome & klinische Zeichen Systolische/ diastolische Herzinsuffizienz

12 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie Diagnostik Folie 4/2, Herzinsuffizienz (HzV BW) Kerninhalte der Primärdiagnostik sind Anamnese, klinische Untersuchung, Basislabor, 12-Kanal-EKG und letztendlich Objektivierung der Diagnose mittels Echokardiographie. Haben Sie ein standardisiertes Vorgehen bei V.a. Herzinsuffizienz? Wann überweisen Sie zu einem Kardiologen? Welche Laborparameter bestimmen Sie routinemäßig? In den Leitlinien wird die Bestimmung von natriuretischen Peptiden als hausärztliche Routinediagnostik nicht empfohlen. Wie sind Ihre Erfahrungen?

13 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie Folie 4/3, Herzinsuffizienz (HzV BW) Nicht medikamentöse Therapie- und Verhaltensempfehlungen bei Herzinsuffizienz Alle Patienten sollen dazu angehalten werden, ihr Gewicht täglich zu einem festen Zeitpunkt zu messen und zu protokollieren (Gewichtstagebuch) Allen Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium I-III ist ein moderates körperliches Training zu empfehlen Nicht-nachsalzen-Diät mit Verzicht auf stark salzhaltige Speisen und Vorsicht bei Fertigprodukten Limitierung der Flüssigkeitszufuhr bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie (max. 2 Liter/Tag) Begrenzung des Alkoholkonsums, Tabakkarenz Grippeschutzimpfung jährlich, Impfprophylaxe gegen Pneumokokken mit Polysaccharid-Impfstoff Schulung aller Patienten (und Angehörige) über allgemeine Verhaltensweisen und den Umgang mit der Erkrankung

14 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz Folie 4/4, Herzinsuffizienz (HzV BW) Arzneimittel NYHA-Klassen NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE-Hemmer* indiziert indiziert indiziert indiziert Beta-Rezeptorblocker nach Myokardinfarkt bei Hypertonie indiziert** indiziert** Indiziert** Diuretika Schleifendiuretika bei Flüssigkeitsretention indiziert indiziert Thiazide bei Hypertonie bei Flüssigkeitsretention indiziert*** indiziert*** Aldosteronantagonisten nach Myokardinfarkt nach Myokardinfarkt indiziert indiziert Herzglycoside Antikoagulantien Amlodipin und Felodipin bei chronischem, tachyarrhythmischem Vorhofflimmern bei Sinusrhythmus nur Reservemittel mit niedrigem Zielserumspiegel bei Vorhofflimmern oder speziellen Indikationen bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie oder Angina pectoris * bei ACE-Hemmer-Intoleranz können AT1-Rezeptorblocker verordnet werden (nur Losartan, Candesartan, Valdesartan haben die entsprechende Zulassung) ** nur bei stabilen Pat., langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle; Kontraindikation nur bei dekomp. Herzinsuffizienz (siehe S. 9 Teil 2) *** zur Potenzierung der Schleifendiuretika-Wirkung

15 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie Behandlungsalgorithmus Folie 4/5, Herzinsuffizienz (HzV BW) Komorbiditäten und prognostisch relevante Faktoren überprüfen! Nicht kardiovaskulär: - Anämie - Atemwegserkrankungen - Diabetes mellitus - Schilddrüsenerkrankungen - Niereninsuffizienz - Depression Stabile symptomatische Herzinsuffizienz + red. EF Wenn keine Kontraindikationen vorliegen: ACE-Hemmer * + Beta-Blocker + Diuretikum (bei Flüssigkeitsretention) (* bei Intoleranz AT1-Blocker) Kardiovaskulär: -KHK - Hypertonus - Rhythmusstörungen - Klappen-Dysfunktionen ja Persistierende Symptome? Additiv Aldosteronantagonist nein Persistierende Symptome? ja nein QRS >120ms? LVEF < 35%? ja nein ja nein ggf. CRT ggf. Digoxin/ Digitoxin, Amlodipin/Felodipin, LVAD, Transplantation ggf. ICD Keine weitere Therapie notwendig

16 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie Fallbeispiel Folie 5/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Bitte bilden Sie Kleingruppen und bearbeiten das Fallbeispiel... Welche Diagnostik und Therapie würden Sie veranlassen? Bitte diskutieren Sie im Qualitätszirkel Ihre Lösungsvorschläge!

17 Zusatzmodul DMP KHK DMP- Modul Chronische Herzinsuffizienz Folie 6/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Das Modul ist integraler Bestandteil des DMP KHK. Es erfolgt keine eigene Einschreibung, sondern der Arzt kreuzt in der Dokumentation lediglich ein entsprechendes Feld an. Die Rechtsverordnung zur Ergänzung des DMP KHK ist seit dem in Kraft. Zielgruppe sind Patienten mit KHK und chronischer Herzinsuffizienz bei systolischer Dysfunktion (Einschränkung der LVEF auf <40%, durch bildgebendes Verfahren (Echo, Ventrikulografie, Kardio-MRT) nachgewiesen). Die empfohlenen allgemeinen nicht-medikamentösen Maßnahmen und die medikamentöse Therapie entsprechen den Empfehlungen der Leitlinien. Die Evaluation für das Modul Chronische Herzinsuffizienz erfolgt nicht separat, sondern im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms für KHK.

18 Zusatzmodul DMP KHK Qualitätsziele/ Qualitätsindikatoren Folie 6/2, Herzinsuffizienz (HzV BW) Für die Einschätzung der Versorgungsqualität bei chronisch systolischer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit sind 3 Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren durch den G-BA festgelegt worden (Begründung zum DMP-Modul Chronische Herzinsuffizienz ) Qualitätsziel Hoher Anteil von Patienten mit halbjährlicher Kontrolle des Serum-Kreatinins und der Serum- Elektrolyte Hoher Anteil von Patienten, die einen ACE-Hemmer erhalten Hoher Anteil von Patienten, die einen Betablocker erhalten Qualitätsindikator Anteil der Patienten, bei denen zweimal pro Jahr Serum-Kreatinin und Serum-Elektrolyte bestimmt wurden Anteil der Patienten ohne Kontraindikation, die einen ACE-Hemmer erhalten Anteil der Patienten ohne Kontraindikation, die einen Betablocker erhalten Wie viele Patienten haben Sie ins DMP KHK eingeschrieben? Welche Patienten davon gehören zur Zielgruppe des Moduls Chronische Herzinsuffizienz?

19 arriba arriba in Baden-Württemberg Folie 7/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) arriba berechnet das individuelle kardiovaskuläre Risiko eines Patienten und stellt es grafisch dar. In Baden-Württemberg gibt es für Ärzte, die an der HZV teilnehmen, eine speziell entwickelte Version. Diese ermöglicht es, zusätzlich zu den bisherigen Funktionen individualisierte Informationen über die Präventionsangebote der AOK Baden-Württemberg zusammen mit den Ergebnissen der arriba -Beratung auszudrucken. Download unter Nutzen Sie bereits arriba? Wie sind Ihre Erfahrungen?

20 Folie 8/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Demenz (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden?)

21 Folie 9/1, Herzinsuffizienz (HzV BW) Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Demenz statt: (frühest möglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Gute Heimreise!