Was ist ein altes Pferd? Ältestes Pferd? Warum reden wir über PPID? Cushing & Co. Internistische Erkrankungen beim älteren Pferd.

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1 Was ist ein altes Pferd? Alter in Jahren Cushing & Co. Internistische Erkrankungen beim älteren Pferd Dr. Bianca Schwarz, DipECEIM European Specialist in Equine Internal Medicine Physiologisches Alter Wie gut geht es Pferd noch verglichen mit jungem Artgenossen? Alter verglichen mit anderen Pferden Warmblut vs. Quarter Horse vs. Isländer Funktionelles Alter Berücksichtigt die Nutzung des Pferdes Ältestes Pferd? Warum reden wir über PPID? Umfrage 1994 Teddy 52-jähriges Shetland Pony Ältestes Pferd der Welt Guinness Buch Old Billy 62-jähriges English Draft Horse Mein ältester Patient L.B. 42-jähriges Pony PPID ist eine Hauptursache von Hufrehe Wenn PPID nicht erkannt und therapiert wird, führt dies meist zu Krankheit und verminderter Lebensqualität zu hohen Kosten zum frühen Verlust des Pferdes Kenntnis der Erkrankung führt zu früherer Diagnose und Therapie

2 Was ist PPID? Wie entsteht PPID? Pituitary Pars intermedia Dysfunktion Fehlfunktion der Hirnanhangdrüse Hyperplasie/Adenom der Hirnanhangdrüse Þ vermehrte Bildung von Hormonen Þ progressive, degenerative Erkrankung Degeneration dopaminerger Neuronen im Hypothalamus Fehlen inhibitorischer Kontrolle auf Hypophyse Hyperplasie, dann Neoplasie der Pars intermedia der Hypophyse Exzessive und autonome Sekretion von POMCs: ACTH, MSH, CLIP, β-endorphin, etc. Wen betrifft PPID? Wen betrifft PPID? Ältere Pferde Ca % aller Pferde > 20 Jahren betroffen Ca. 20% aller Pferd > 15 Jahre betroffen Auch jüngere Pferde? Prascend Diagnostikleitfaden

3 Wen betrifft PPID? Zusammenhang PPID/IR Keine Rasse- oder Geschlechtsprädisposition Pferde und Ponys mit Equinem metabolischen Syndrom (EMS) und Insulinresistenz erkranken anscheinend früher Nicht alle Pferde mit PPID haben IR Studie mit großer Anzahl an PPID Patienten PPID-Definition Klinische Symptome ACTH > 29 pg/ml (Nov-Juli) ACTH > 47 pg/ml (Aug-Okt) Mehr Ponys? Unterschiede zwischen Pferden und Ponys mit PPID Ponys sind jünger Ponys haben höheres Insulin Ponys haben höhere Triglyceride Klinische Symptome Klinische Symptome Hypertrichose (Hirsutismus) Probleme mit Fellwechsel Lokale Hypertrichose Helleres Fell

4 Klinische Symptome Klinische Symptome Hyperhydrosis (vermehrtes Schwitzen) Hufrehe Klinische Symptome Hufrehe und ihre Folgen, z.b. Hufabszeße Klinische Symptome Lethargie

5 Klinische Symptome Klinische Symptome Gewichtsverlust/Muskelatrophie Abmagerung/Lordose/Pendelabdomen Fettumverteilung, Speckhals, Fettpolster vor Euter, Fetteinlagerung im Schlauch, supraorbitale Fettpölster Insulinresistenz Klinische Symptome PPID assoziierte Probleme Hyperphagie (gesteigerter Appetit) Leistungsschwäche Fruchtbarkeitsstörungen/Laktation Polyurie/Polydipsie Hautinfektionen

6 PPID assoziierte Probleme PPID assoziierte Probleme Wiederkehrende Infektionen (Immunsuppression) Parasiten Sinusitis Zahnerkrankungen PPID assoziierte Probleme Laborveränderungen bei PPID Wundheilungsstörungen (Problemkeime) Neurologische Symptome Blindheit Anämie Neutrophilie Lymphopenie Hyperglycämie Hyperinsulinämie Hyperlipidämie Leberenzymerhöhung ABER: Þ viele der Veränderungen aufgrund von Sekundärproblemen oder IR Þ Lymphopenie als Anzeichen der Alterung des Immunsystems ( Immunoseneszenz )

7 PPID Diagnostik: ACTH Durham et al ACTH Konzentration im Plasma Keine Korrelation des ACTH- und Cortisol-Spiegels ACTH zwischen August und Oktober immer höher sowohl bei PPID als auch gesunden Pferden FRÜHER: Testen im Herbst erhöht die Anzahl der falsch positiven Pferde JETZT: Im Herbst testen hat Vorteil, dass Unterschiede zwischen PPID und gesunden Pferden größer sind Verwendung saisonaler Referenzbereiche > 29 pg/ml (Nov-Juli) > 47 pg/ml (August-Okt) Durham et al Durham et al. 2017

8 Durham et al ACTH-Bestimmung Päanalytik wichtig! EDTA Blut innerhalb von 3 h abzentrifugiert (bis dahin gekühlt) In unbeschichtetes Röhrchen Plasma gekühlt Eintreffen im Labor am nächsten Tag (ACTH vermindert sich um 10-20% pro Tag beim Raumtemperatur) Am häufigsten verwendeter Test Sensitivität 84% = % PPID Fälle die auch positive Test haben Hohe Spezifität mit 97% = % normale Pferde welche negative Test haben 90% der Pferde werden korrekt getestet Test bei Pferden > 15 Jahren? Test bei jungen Pferden? Macht Sinn als Prophylaxe Grundsätzlich beim älteren Pferd an PPID denken Nachteil: wir suchen nach Erkrankung, auf die es noch keine Hinweise gibt Im Anfangsstadium noch keine klaren klinischen Symptome bzw. oft nur milde Symptome Neuere Studienergebnisse konnten zeigen, dass nur die histologisch weit fortgeschrittenen Fälle klinische Symptome zeigen Falsch positive werden steigen Milde positive Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren Anzeichen früher PPID-Erkrankung Verzögerter regionaler Fellwechsel Verlust an Muskelmasse Regionale Adipositas Hufrehe Leistungsintoleranz Degeneration des Fesselträgers (?) Tendinitis oberflächliche Beugesehne (?) Lahmheit beim Sportpferd assoziiert mit positivem TRH- Stimulationstest (?)

9 In unklaren Fällen? TRH-Stimulationstest Wiederholte ACTH-Bestimmung ABER: nur bei < 5% ist die Variation des ACTH so, dass sie in einer anderen Beurteilung mündet ACTH-Bestimmung zum Zeitpunkt 0 = Basalwert Injektion von 1 g TRH iv (für 500 kg Pferd) Präanalytik wie bei ACTH-Bestimmung ACTH-Bestimmung ½ Jahr später TRH Stimulationstest (Dexamethason-Suppressionstest) ACTH-Bestimmung nach 10 min Von Dezember bis Juli: cut off bei 100 pg/ml ACTH Vorteile Sehr guter Test! Sensitiver und spezifischer als Dexamethason-Suppressionstest (Domperidon-Provokationstest) TRH-Stimulationstest Durham et al ACTH-Bestimmung nach 30 min Von Dezember bis Juli: cut off bei 35 pg/ml ACTH Weniger sensitiv und spezifisch im Vergleich zu Auswertung des Tests nach 10 min Vorsicht: TRH für Pferd keine Zulassung Derzeit kein Referenzbereich im Herbst! ABER: viele Studien => in der nächsten Zeit noch Änderungen zu erwarten, bzw. auch saisonale Referenzbereiche (z.b. Adams et al.)

10 Dexamethason-Suppressionstest Weitere Laboruntersuchungen? Früher lange Goldstandard Durchführung und Bewertung 1. Blutprobe um 17 h + Injektion von 40 ug/kg Dexamethason i.m. 2. Blutprobe um die Mittagszeit (nach ca. 20 h) Gesunde Pferde supprimieren auf Kortisolwerte <10 ug/ml. Nachteile Wenger sensitiv als TRH-Stimulationstest In Herbstmonaten supprimieren gesunde Pferde schlechter 2 Besuche notwendig Cortison und Hufrehe? Vorteile Dexamethason zugelassenes Medikament Glucose Insulin Kombinierter Glucose-Insulin-Test Oraler Glucosetest Therapie: Pergolid Therapie: Pergolid Dopamin Agonist Ursprünglich Therapie von Morbus Parkinson Bindet am Dopaminrezeptoren der Pars intermedia Vermindert POMC Produktion 1,7-6 µg/kg per os SID (2 µg/kg) Sicherheitsstudien bis 10 µg/kg Eventuell Dosissteigerung nötig Langsame Dosissteigerung verhindert Nebenwirkungen Einmal tägliche Gabe morgens Lebenslange Therapie Schweiz 79% der Besitzer (38 Fälle) war mit Therapieerfolg zufrieden Behandlungsdauer 13,8 (1-38 Monate) USA 76% erfolgreich therapiert (113 Fälle) Mindestens 1 klinisches Symptom besser ACTH normal oder < 50% oder DST normal Behandlungsdauer 180 Tage

11 Therapie: Pergolid Therapie: Pergolid UK USA 54% sprechen gut auf Therapie an (ACTH < 35 pg/ml) 31% zeigen Reduktion der ACTH Konzentration um > 50% (jedoch nicht < 35 pg/ml) 15% keine Reduktion des ACTH Spiegels um > 50% Bei 11/39 Dosissteigerung nötig 50% der PPID-Pferde leben noch 4,6 Jahre nach Diagnosestellung 85% der nicht-überlebenden Pferden wurden euthanasiert, davon 73% aufgrund von PPID-assoziierten Erkrankungen UK: Vergleich ACTH Messung vor und nach Beginn der Therapie (0,5-1 mg Pergolid SID, 4-12 Wochen) ACTH sinkt in 91,8% der Fälle 37% sind im Referenzbereich Bei 38% ist ACTH um > 50% gesunken Bei 25% ist ACTH um < 50% gesunken => 75% sprechen initial gut auf Therapie an nach > 6 Monaten Therapie sind es weniger 31% sind im Referenzbereich Bei 27% ist ACTH um > 50% gesunken Bei 42% ist ACTH um < 50% gesunken => Gründe u.u. Fortschreiten der Erkrankung? Nebenwirkungen von Pergolid Praktisches Vorgehen Anorexie/verminderter Appetit 33% (40/120) Transient Meist innerhalb der ersten 5 Monate Durchfall/weicher Kot 10% (12/120) Lethargie 10% (12/122) Verhaltensänderungen 5% (6/122) Aggression, gesteigerte Erregbarkeit, Nervosität Ermittlung der niedrigsten effektiven Dosis Initialdosis 1 ug/kg/tag (entspricht 0,5 mg für 500 kg Pferd) Klinische Verbesserung innerhalb der ersten 4 Wochen Nach 4 Wochen die erste ACTH Kontrolle 63% sprechen innerhalb der ersten Woche auf Pergolid an 80% nach 2 Wochen und 91% nach 4 Wochen Nur 1/33 (3%) sprachen nicht innerhalb der ersten 4 Wochen an Regelmäßige ACTH Kontrollen Verschiedene Empfehlungen: von monatlich bis zweimal jährlich

12 Praktisches Vorgehen Praktisches Vorgehen Die meisten Pferde (500 kg) benötigen 1 mg Pergolid/Tag (zwischen 0,75 und 1,5 mg pro Tag). Maximale Dosis = 10 ug/kg (oder Budget des Besitzers) Falls keine Besserung: Steigerung der Dosis bis 4 ug/kg Späteres Ansprechen noch möglich Falls keine Besserung bei maximaler Dosis: Bei der Dosis, die sich Besitzer leisten kann bleiben, da manche Pferde doch vielleicht noch ansprechen. Zusätzliche Cyproheptadin: 0,25 mg/kg BID per os Nebenwirkungen Dosisreduktion für 3-5 Tage Dann wieder langsam steigern Vorsicht bei Verwendung von Dopaminantagonisten z.b. Phenothiazine, Domperidon, Metoclopramid Gleichzeitige Verabreichung vermindert Wirkung von Pergolid. Dosissteigerung im Herbst? Andere Medikamente? Dopamin-Agonist Bromocriptin hat niedrige Bioverfügbarkeit Bei bekannter Hufrehe Verschlechterung Insulinresistenz Hyperinsulinämie Serotonin-Antagonist Cyproheptadin Auf Cyproheptadin alleine haben nur ca. 1/3 der Fälle angesprochen. Zusätzlich bei hohen Dosen Pergolid (synergistischer Effekt?) Trilostan Inhibitor der 3-β-Hydroxysteroiddehydrogenase Blockiert adrenale Steroidproduktion Nur sehr wenige Pferden haben tatsächlich eine vermehrte endogene Cortisolproduktion Hat keinen Effekt auf exzessive POMC Produktion

13 Phytotherapie Vitex agnus castus (Mönchspfeffer) Diterpenoide, welche Dopamin-Rezeptoren stimulieren sollen Studie aus USA: Mönchspfefferpräparat bei PPID unwirksam Studie aus Deutschland: Präparat, welches unter anderem Mönchspfeffer enthält (Corticosal) führt zu einer Verbesserung der klinischen Symptome von PPID vet.de Kann ich einen Patienten mit PPID mit Cortison behandelt? Früher dachte man PPID = Hyperadrenokortizismus Inzwischen weiß man: ABER: Cortisonspiegel ist nicht erhöht Adrenale Hyperplasie nur bei wenigen Pferden Erhöhtes Risiko für Hufrehe bei PPID/IR Deshalb Pferd mit PPID, welches mit Cortison behandelt wird wahrscheinlich größeres Risiko als Pferd, welches keine PPID hat Lösung? Individuelles Risiko abwägen Besitzereinverständnis nach Risikoaufklärung (Unterschrift) Management Management Allgemeine Gesundheitsvorsorge Impfungen Entwurmen Regelmäßige Gewichtskontrolle Bewegungsprogramm angepasst Haltung angepasst Trockene Einstreu Kontrolle des Haarkleides und der Haut Evtl. Scheren des Haarkleides Hufpflege, Hufkorrektur Hufrehebeschlag

14 Management Management Regelmäßige Zahnkontrolle und -behandlung Angepasste Fütterung Abhängig davon ob dick oder dünn Abhängig von IR oder nicht Optimal: Rationsberechnung Mehr über PPID? Beijing 21 st to 23 rd April

15 Fragen?