Der Sicherstellungsauftrag für die fachärztliche Versorgung geht auf die Kassen über:

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1 Grundsätze Der eherne Grundsatz der Leistungserbringung wird geändert: Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende und an den Bedürfnissen der Versicherten orientierte Versorgung zu gewährleisten." Der Sicherstellungsauftrag für die fachärztliche Versorgung geht auf die Kassen über: Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkrankenkassen haben (...) sicherzustellen, daß eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung einschließlich der Notdienstes gewährleistet ist". Frist: Zulassung Die Zulassung ist an den Nachweis von Fortbildung geknüpft. Alle fünf Jahre muß der Nachweis geführt werden, daß Pflicht-Fortbildungsveranstaltungen besucht wurden. Inhalt und Umfang dieser Fortbildung werden vom Bundesausschuß Ärzte und Krankenkassen festgelegt, der hierbei die Vorgaben des Qualitäts-Zentrums zu beachten hat (bei Nichteinigung entscheidet BMG). Fortbildungsveranstaltungen dürfen von der Industrie in keiner Weise unterstützt werden. Wird der Fortbildungsnachweis nicht erbracht, ist die Zulassung zu entziehen. Gesundheitszentren werden zulassungsfähig. Für das Zulassungsprocedere gilt das geltende Recht weiter, insbesondere in der Bedarfsplanung. Auch Gesundheitszentren unterliegen diesen Regeln. Um eine Zulassung können sich nur noch bemühen: Hausärzte, Psychotherapeuten, Augenärzte, Frauenärzte und Gesundheitszentren, in denen nur Haus-, Frauen- und Augenärz te arbeiten. Ist die (von den Kassen definierte) bedarfsgerechte ambulante Versorgung gefährdet, können Krankenhäuser zur Erbringung ambulanter Leistungen zugelassen werden. Im Rahmen von Verträgen zur Durchführung der integrierten Versorgung dürfen Krankenkassen eigene Gesundheitszentren gründen. Beschäftigte müssen zugelassene Leistungserbringer sein.

2 Fachärztliche/Psychotherapeutische Versorgung Die fachärztliche und psychotherapeutische Versorgung wird nicht mehr durch die KV sichergestellt. Die Krankenkassen oder ihre Verbände schließen vielmehr direkt mit diesen Leistungserbringern Verträge ab. Bereits jetzt zugelassene Fachärzte oder Psychotherapeuten können wählen, ob sie bei der KV bleiben (die insoweit weiter deren Interessen vertritt) oder direkte Verträge abschließen. Ein Anspruch an Vertragsabschluß besteht nicht. Die Verträge sind öffentlich auszuschreiben. Bei der Regelung der Vergütung darf nicht auf die GOÄ zurückgegriffen werden. Die Fortbildungspflicht gilt auch für Fachärzte und Psychotherapeuten; bei fehlendem Nachweis muß die Kasse den Vertrag kündigen. Ist die (von den Kassen definierte) bedarfsgerechte ambulante Versorgung gefährdet, können Vertrags"-Ärzte und -Psychotherapeuten bis zu sechs Monate verpflichtet werden, zu den alten Konditionen zu arbeiten, selbst wenn diese den Vertrag rechtswirksam gekündigt hatten. In Versorgungsbereichen, in denen Unterversorgung festgestellt wurde (25 % unter Bedarfsplanung) haben Krankenhäuser ein Recht, zur ambulanten Versorgung zugelassen zu werden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren einen Katalog ambulant durchführbarer hochspezialisierter Leistungen. Auf der Basis dieses Kataloges können auf Landesebene Verträge zwischen Kassen und Krankenhäusern abgeschlossen werden. Kassenärztliche Vereinigungen Es gibt keine außerordentlichen Mitglieder mehr. Ordentliche Mitglieder sind nur Hausärzte, Augenärzte und Gynäkologen; bereits zugelassene Fachärzte und Psychotherapeuten haben ein Wahlrecht. Der Vorstand besteht aus drei, maximal fünf Personen, amtiert hauptamtlich für sechs Jahre. Die Wahlen zur VV sind bis zum durchzuführen, die Wahl der Vorstände bis Bezüge des Vorstandes sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. Dies gilt auch für bereits amtierende Vorstände (und auch für die Kassenvorstände). Der Vorstand verwaltet die Körperschaft und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich". Die VV vertritt die Körperschaft gegenüber dem Vorstand". (Der Vorstand erhält dadurch eine etwas merkwürdige Stellung außerhalb der KV)

3 Die VV hat (in Hamburg) 0 Mitglieder; Hausärzte und Psychotherapeuten sind entsprechend ihrem jeweiligen Anteil an den Mitgliedern der KV" vertreten. Die Wahl erfolgt als Verhältniswahl aufgrund von Listen- und Einzelwahlvorschlägen, jeweils getrennt für Hausärzte, Psychotherapeuten und die übrigen Mitglieder der KVen". Angelegenheiten, die ausschließlich die Hausärzte betreffen, werden nur von den hausärztlichen Mitgliedern entschieden; Angelegenheiten, die ausschließlich Psychotherapeuten betreffen, nur von den Psychotherapeuten. (Dies gilt nicht für Fachärzte!) Abrechnung 1 Vergütung Im EBM wird die Honorierung fachärztlicher Leistungen an eine Überweisung durch den Hausarzt (bei Patienten, die an einem Hausarztmodell teilnehmen) und an eine Berichtspflicht geknüpft. Mindestzeiten für die Erbringung von Leistungen werden Bestandteil des EBM, ebenfalls Aspekte der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinischtechnischen Geräte". Fallpauschalen soll es insbesondere im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen" geben. In Hausarztmodellen sind Behandlungspauschalen zu vereinbaren, ggf. zusätzlich Einzelleistungen oder Leistungskomplexe. Dabei sind Morbiditäts-Aspekte einzubeziehen. Alle Beschlüsse der Bewertungsausschusses haben Zeitvorgaben. Einigt der Ausschuß sich nicht, ist das Schiedsamt anzurufen. Gibt es auch dort keine Entscheidung, zieht das BMG die Entscheidung an sich. Für alle Beschlüsse des Bewertungsausschusses gilt die Vorlagepflicht beim BMG, das über ein Beanstandungsrecht verfügt. Der HVM wird mit den Verbänden der Krankenkassen einheitlich und gemeinsam vereinbart". Arztgruppenspezifische Grenzwerte" sind festzulegen. Dem BMG ist jährlich ein Bericht über die Entwicklung der Vergütungs- und Leistungsstruktur vorzulegen. Die Krankenversichertenkarte wird verändert: Die Versicherten-Nummer erhält einen nicht veränderbaren Teil, mit dem sich der Versicherte auch nach Kassenwechsel identifizieren läßt; die Karte ist mit Lichtbild zu versehen. Ab wird sie zur elektronischen Gesundheitskarte". Die elektronische Abrechnung wird Pflicht.

4 Prüfungen Stichprobenprüfungen werden verpflichtend. Die Zufälligkeitsprüfung wird auf 5 Prozent heraufgesetzt. Die Durchführung der Prüfungen ist Voraussetzung für den Vergütungsanspruch. Für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln wird eine Prüfung auf Einhaltung der Richtlinien durchgeführt. Von den Prüfrichtlinien kann abgewichen werden bei der Vereinbarung individueller Richtgrößen (Bayern-Vertrag). Prüf-Richtlinien werden von KBV und den Krankenkassen einheitlich und gemeinsam festgelegt. Für die Aufsichten ist eine jährliche Übersicht über Zahl und Maßnahmen der Prüfungen zu erstellen. Sonderverträge Zur Erfüllung von DMP-Verträgen können Krankenkassen Verträge mit Krankenhäusern über ambulante ärztliche Behandlung abschließen. In Sonderverträgen können besondere Arzneimittelpreise vereinbart werden. KVen dürfen an Verträgen nach 140 a (integrierte Versorgung) nicht mehr teilnehmen; die Rahmenvereinbarung wird gegenstandslos. Im Rahmen der integrierten Versorgung gilt der Grundsatz der Beitragssatz-Stabilität nicht mehr. Im Rahmen der integrierten Versorgung können Leistungserbringer auch außerhalb ihrer Zulassungsgrenzen arbeiten. Gremien Die Bundesregierung setzt einen Beauftragen für die Belange der Patienten" ein. Dieser Beauftragte ist bei allen Beschlußfassungen auf Bundesebene (Bundesausschuß etc.) wenigstens zu hören. Es wird ein Deutsches Zentrum für Qualitätssicherung in der Medizin" (DZQ) als rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts eingerichtet. Es hat folgende Aufgaben:

5 Bereitstellung von Informationen für Versicherte über die Leistungen in der ambulanten und stationären Versorgung" Erstellung evidenzbasierter Leitlinien Gutachten etc. zu Fragen der Qualität der Leistungen Empfehlungen an die Bundesausschüsse Empfehlungen zu Referenzarzneimittel Empfehlungen zur Pflicht-Fortbildung Weiterentwicklung DMP Das Zentrum hat ein Kuratorium mit mindestens 16 Mitgliedern, die Patienten, Behinderte, Verbraucher, Gewerkschaften, Arbeitgeber, Länder, Kommunen etc. vertreten und auch "Ärztinnen und Ärzte". Die paritätische Besetzung mit Frauen und Männern ist zu gewährleisten". Arzneimittel Das DZQ listet neue oder besonders ausgabenintensive zugelassene Arzneimittel in Gruppen ein: Gruppe A (verbesserte Wirkung, neues Wirkprinzip), Gruppe B (verbesserte Wirkung, Wirkprinzip bereits zugelassen), Gruppe C (keine verbesserte Wirkung, neues Wirkprinzip oder nicht). Entsprechend der Einstufung wird ein Festbetrag definiert - bei A und B durch den Bundesausschuß, bei C durch die Krankenkassen. (Die Regelung des Off-lable-Use wird auf das nächstmögliche Gesetzgebungsverfahren" verschoben) Versicherte die an einem Hausarztmodell, einem DMP, einer integrierten Versorgung teilnehmen oder sich in einem Gesundheitszentrum behandeln lassen, werden von der Zuzahlung befreit. Das Mehrbesitzverbot von Apotheken wird deutlich gelockert. Im Rahmen integrierter Verträge oder DMP dürfen auch Krankenhaus-Apotheken im Rahmen der ambulanten Behandlung Medikamente abgeben. Walter Plassmann KV Hamburg Bereichsleiter Versorgungsmanagement und Qualität