2010, Finkele Christoph

Transkript

1 1 19. Allander Gerinnungsrunde Stellenwert von Humanalbumin für die Klinik Aktuelle Studienlage Dr. Christoph Finkele CSL Behring, Hattersheim

2 2 Albumin Historie Kriegswichtiges Ziel: Albumin als stabiler Blutplasma-Ersatz E.J. Cohn entwickelt 1940 humanes und bovines Albumin L.S. Ravdin behandelt 7 Schwerstverbrannte im Schock nach Pearl Harbor Industrielle Produktion zuerst durch Armour x 12.5 g Units Seit dem kein Fall einer Virusübertragung Albumin wird seit über 60 Jahren bei critically ill patients eingesetzt

3 3 Albumin Cochrane Review 1998 The Albumin Reviewers, Human albumin administration in critically ill patients. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ, 1998; 317:

4 4 Albumin Cochrane Review 1998 Hypovolämie Favours Albumin Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ, 1998; 317: Favours Control

5 5 Albumin Cochrane Review 1998 Verbrennungspatienten Favours Albumin Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ, 1998; 317: Favours Control

6 6 Albumin Cochrane Review 1998 Hypalbuminämie Favours Albumin Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ, 1998; 317: Favours Control

7 7 Albumin Cochrane Review 1998 Gesamtergebnis Favours Albumin Favours Control Diese Daten deuten darauf, dass ein zusätzlicher Todesfall auf 17 kritisch Kranke, behandelt mit Albumin, auftritt

8 8 Albumin Cochrane Review 1998 Kritikpunkte: Heterogene Patientengruppen Endpunkt der Metaanalyse meist nicht Endpunkt in den Studien Beobachtungszeitraum in den Studien oft nur 5 Tage Höchste Mortalität außerhalb des Beobachtungszeitraumes der Studien Alter, med. Kondition, Schwere der Erkrankung, Albumindosis, erkrankungsspezifische Mortalität wurden ignoriert Heterogene Dosisregime Verschiedene Albuminpräparate (Albumin nicht alle gleich, z. T. inkl. ältere Plasmaproteinlösungen) Konflikt mit klinischer Erfahrung in der Praxis See Comments : JD Frame et al.. BMJ, 1998; 317 (7162):

9 9 Albumin in Volumenersatz - Hypalbuminämie Gemischte Patientenkollektive Metaanalyse Wilkes 2001 Systemic Review Haynes 2003 HTG Metaanalyse HTG Wilkes 2001 Retrospektive Analyse Sedrakyan 2003 IST - Hypalbuminämie Metaanalyse Vincent 2003 Metaanalyse Vincent 2004 RCT Dubois 2006 Studie zur Sicherheit von Albumin SAFE-Studie 2004 Neubewertung durch Cochrane-Metaanalyse: Reversion der Cochrane Ergebnisse von 1998?

10 10 Überprüfung des Mortalitätsrisikos von Albumin gegenüber Kristalloide, kein Albumin, niedriger dosierter Albumingabe Auswertung von 55 Studien mit Patienten Allgemeinchirurgie, Trauma, Verbrennungen, Hypalbuminämie, Aszites, Hoch-Risiko-Neugeborene u. a. kein erhöhtes Mortalitätsrisiko Overall, no effect of albumin on mortality was detected This finding supports the safety of Albumin. M. M. Wilkes et al. Ann Intern Med. 2001;135:

11 11 Auswertung von 79 Studien (4.755 Patienten) zum Benefit der jeweiligen Volumentherapie: Albumin versus Kristalloide, künstl. Kolloide, kein Albumin, niedriger dosiertes Albumin Ca. 75% der Studien zeigen einen Benefit durch Albumin-Gabe (nur 25% zeigen keinen positiven Effekt) In vielen Indikationen Benefit durch Albumingabe: Herzchirurgie Nicht-Herzchirurgie Hypalbuminämie Sepsis Verbrennungspatienten Schädel-Hirnverletzungen G. R. Haynes et al. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (10):

12 Haynes et al. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (10): Systemic Review Haynes et al Benefit von Albumin in der HTG: Lungenödem Drainagevolumen Postop. Blutverlust Keine Induktion von Gerinnungsstörungen

13 13 Sedrakyan A et al, CHEST 2003; 123:

14 14 Sedrakyan 2003 Albumin vs art. Kolloide in CPB Retrospektive Kohortenstudie inkl Patienten mit coronary artery bypass grafts (CABG) Mortalität ist geringer mit Albumin verglichen mit Nicht-Protein-Kolloiden*: * non proteins colloids = HES, Dextran, & Andere 2.47% vs 3.03% (p= 0.02) Die Mortalitätsrate war 25% geringer bei Patienten, die Albumin erhielten (Odds Ratio 0.80, confidence interval ) Albumin-Gabe ist kosteneffektiv The authors concluded: when albumin rather than non-protein colloids was used, approximately 5-6 lives were saved for every 1,000 patients who underwent CABG surgery. 1 Sedrakyan A et al, CHEST 2003; 123:

15 15 Im Fokus: Hypalbuminämie

16 16 Fig. 5: Goldwasser P. et al. Clin Epidemiol 1997; 50: Ursachen einer Hypalbuminämie Fig. 2: J.-P. Vincent et al. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009; 23:

17 17 Metaanalyse von Kohortenstudien und kontrollierten Studien: Ist Albuminmangel (< 34 g / l) ein Risikofaktor für schlechtes Outcome? 90 Studien / Intensiv-Patienten Verbessert die Albumin-Substitution das Outcome? 9 prospektiv kontrollierte Studien / 535 Intensiv-Patienten J-L Vincent et al. Ann Surg 2003; 237:

18 18 Metaanalyse Vincent et al zur Hypalbuminämie Hypalbuminämie als Risikofaktor: Anstieg der Letalität (OR 137% je 10 g / l Abfall) Anstieg der Morbidität (OR 89% je 10 g / l Abfall) Anstieg der Liegedauer (OR 71% je 10 g / l Abfall) Anstieg Betreuungsaufwand (Beatmung, Transfusionen, Rehospitalisierung) Kein Zweifel an der Wertigkeit als Risikofaktor J-L Vincent et al. Ann Surg 2003; 237:

19 19 Metaanalyse Vincent et al zur Hypalbuminämie Nutzen der Korrektur der Hypalbuminämie >30 g/l: Tendenz zu verringerter Morbidität Tendenz zu geringerer Infektionsrate Tendenz zu geringerer Liegedauer auf ITS Tendenz zur Kosteneinsparung (weniger Komplikationen)

20 20 Metaanalyse von 71 Studien mit 3782 hospitalisierten Patienten (Chirurgie, Trauma, Verbrennungen, Hypalbuminämie, Aszites etc) Albumin reduziert signifikant die Morbidität (RR 0.92) J-L Vincent et al. Crit Care Med 2004; 32:

21 21 Vincent et al. Crit Care Med 2004; 32:

22 22 Systemic Review Haynes et al Benefit von Albumin bei Hypalbuminämie: Komplikationen Sepsis Pneumonien Voraussetzung: Albumin Serumspiegel >30 g/l Haynes et al. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (10):

23 M.-J. Dubois et al. Crit Care Med 2006; 34: Prospektive RCT mit 100 Patienten Hypothese: Die Gabe von Albumin zur Korrektur einer Hypalbuminämie (<30g/L) führt zur Verbesserung der Organfunktion bei kritisch Kranken Albumin 300 ml an Tag 1, gefolgt von 200 ml/d solange Serumalbuminspiegel <31 g/dl (Albumingruppe), oder kein Albumin (Kontrollgruppe)

24 24 Pilotstudie von Dubois 2006 zur Hypalbuminämie Albumin verbessert signifikant die Organfunktion führt zu einer besseren Toleranz der enteralen Ernährung führt zu einer geringeren positiven Flüssigkeitsbilanz M.-J. Dubois et al. Crit Care Med 2006; 34:

25 25 Hypalbuminämie - Zusammenfassung [1] Möglicher Nutzen einer Korrektur der Hypalbuminämie Geringere Morbidität Bei ausgeprägter Hypalbuminämie führt die Albumingabe zu einer Verbesserung von Organfunktionen (s. SOFA Score): Verbesserung respiratorischer Funktionen (Pneumonien) Verbesserung des Herz-Kreislaufsystems Verbesserung bei Komponenten des Zentralnervensystems Erhöhte Toleranz für enterale Ernährung [1] J.-P. Vincent et al. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009; 23:

26 26 Akutes Nierenversagen - Risiko durch künstliche Kolloide unterschätzt?

27 27 HES Risiko für akutes Nierenversagen (ANV) Studie LMU München, ITS, retrospektiv Zeitraum n= 44 Patienten mit schwerem ARDS Albumin wird durch HES ersetzt, seit 2002 mit HES 6% 130/0.4 Ergebnis /19 Patienten mit ANV /25 Patienten mit ANV (p<0.01) Patienten mit ANV erhielten höhere HES-Dosierungen als Patienten ohne ANV (p<0.03) Das ANV-Risiko korreliert mit der Gesamtdosis von HES (p<0.01) I. Briegel et al. Anesthesiology 2007; 107: A1514

28 28 Hydroxyethylstarch Increases the Risk for Acute Renal Failure in Patients with Severe ARDS Albumin HES 6% 130/0.4 (ab 2002) Rel. Riskio ARF I. Briegel, M. Rehm et al. Anesthesiology 2007; 107: A1514

29 29 Risiko für akutes Nierenversagen (ANV) von HES 130/0.4 und Gelatine Retrospektive, monozentrische Studie mit ca Patienten Chirurgische ITS, inkl. Sepsis Effekt von Voluven (HES 130/0.4) und Gelatine auf Nierenfunktion (Notwendigkeit von Nierenersatztherapie) Mäßig kumulative Dosen von Voluven und Gelatine korrelieren mit einem höheren Risiko für ANV F. Schabinski et al. Intensive Care Med (2009) 35:

30 Volume Replacement 30 Empfehlung zur Dosisobergrenze nach Van Aken et al Dosislimit ml/kg pro Tag Albumin Hes Albumin Hes Albumin Hes ml/kg* 50 ml/kg* 33 ml/kg* HES MW 6% HES200 6% HES130 6% HES130 Volum 2,5 l 3,8 l 2,5l Quelle Fachinfo Fachinfo Empfehlung nach * 75 kg KG VISEP Aken et al.** Albumin Hes ** H Van Aken et al. Anästh Intensivmed (2009) 50:

31 31 31 Infusionstherapie Konzept nach Van Aken et al.* *Expertenmeinung ohne Outcome-bezogene Daten H van Aken et al. Anästh Intensivmed (2009) 50:

32 32 Empfehlung zu HES von Konrad Reinhart, TSIS 2010 Suggestion to the believers who still think they need to give HES Limit the cumulative dose to below 30ml/kgBW for 6%HES 130/0.4 Do not use any HES in patients at risk for renal failure and pre-existing renal dysfunction Do not use any HES in patients with bleeding or coagulation disorders Konrad Reinhart TSIS München Vortrag am : Artificial Colloids are Safe: Con

33 33 Conducted by search of electronic databases from 1950 to Included only RCT of acute volume resuscitation of critically ill patients comparing HES fluid with an alternative resuscitation fluid R. Zarychanski et al. Open Medicine 2009; 3(4): E

34 34 HES Renal Outcome following HES R. Zarychanski et al. Open Medicine 2009; 3(4): E

35 35 R. Zarychanski et al. Open Medicine 2009; 3(4): E

36 36 A.B. Dart et al. The Cochrane Library 2010 Issue 1, pp Art. No. CD DOI: / CD pub2.

37 37 HES Cochrane Review - Risiko Nierenersatztherapie Non-sepsis Sepsis Favours HES A.B. Dart et al. The Cochrane Library 2010 Issue 1, pp Art. No. CD DOI: / CD pub2. Favours other fluid

38 38 HES Cochrane Review - Risiko Nierenersatztherapie Fortsetzung: Favours HES A.B. Dart et al. The Cochrane Library 2010 Issue 1, pp Art. No. CD DOI: / CD pub2. Favours other fluid

39 39 Non-sepsis Sepsis Total Favours HES Favours other fluid

40 40 HES Cochrane Review - Risiko Nierenversagen Bei Sepsis: Mit HES erhöht sich das Risiko für Entwicklung eines ANV um 55% und um 59% für Dialysebedarf. Keine signifikanten Unterschiede zw. verschiedenen HES Produkten (6% 130/0.4 6% 200/0.5 bzw. 6% 250/ 0.62). A.B. Dart et al. The Cochrane Library 2010 Issue 1, pp Art. No. CD DOI: / CD pub2.

41 41 The SAFE STUDY

42 42 The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Study S. Finfer et al, N Engl J Med 2004; 350:

43 43 Albumin SAFE Studie 2004 Überprüfung der Sicherheit von 4% Albumin versus NaCl Prospektive randomisierte, verblindete Studie Intensivpatienten (Exklusion HTG, LTx, Verbrennungspat.) 16 ITS-Stationen in Australien/Neuseelang Primäres Outcome: 28 Tage Überlebensrate Sekundäres Outcome Überlebenszeit in den ersten 28 Tagen Anteil von Patienten mit 1-5 neuen Organversagen Dauer der künstl. Beatmung Dauer Nierenersatztherapie Dauer ITS- und Khs-Verweilzeit S. Finfer et al, N Engl J Med 2004; 350:

44 S. Finfer et al, N Engl J Med 2004; 350: Albumin SAFE Study 2004 Albumin NaCl

45 45 Albumin SAFE Studie Outcome Albumex (CSL) ist das einzige Kolloid in der Volumentherapie, dessen Sicherheitsprofil mittels einer großen multizentrische, doppelblinden, prospektiven RCT überprüft wurde Finfer S, et al, N Engl J Med 2004

46 2010, 46 Finkele Christoph

47 47 B. Guidet et al. J Crit Care 2007; 22:

48 48 Fazit Albumin zur Volumentherapie und bei Hypalbuminämie Möglicher Benefit von Albumin in der Herzchirurgie: Kein klinischer Störfaktor auf die Gerinnung Senkung des postoperativen Blutverlustes Senkung der Mortalität nach Bypasschirurgie Möglicher Benefit von Albumin bei kritisch Kranken: Reduktion der Morbidität Verbesserung der Organfunktion(en) Benefit bei Verbrennungspatienten, Schwangeren und Kindern Bei Korrektur einer Hypalbuminämie des Serum-Albumin-Spiegels auf > 30 g/l: Reduktion der Morbidität: geringere Infektionsrate, verbesserte Lungenfunktion, bessere Toleranz der enteralen Ernährung Erhöhung der Überlebenschancen bei Patienten mit Sepsis Albumin, eine Alternative zu HES oder Gelatine bei kritisch Kranken