Psychologische Aspekte der Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern mit dem Fokus auf den Kindern. Karl Heinz Brisch

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1 Psychologische Aspekte der Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern mit dem Fokus auf den Kindern Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

2 Übersicht Häufigkeit Bindungsentwicklung Vernachlässigung - Traumatische Erfahrungen Folgen von Trauma Therapie Prävention Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

3 Vernachlässigung, Missbrauch, im Jahr 2012 in Deutschland Gewalterfahrungen Verfahren zur Einschätzung der Gefährdung des Kindeswohls (16 %): akute Kindeswohlgefährdung (20%): latente Kindeswohlgefährdung 25 % unter 3 Jahren 66 % Anzeichen für Vernachlässigung Inobhutnahme von Kindern Kinder 25 %: psychische Misshandlung 24 % körperliche Misshandlung 5 % sexuelle Gewalt Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Quelle: statistisches Bundesamt

4 Vernachlässigung, Missbrauch, im Jahr 2013 in Deutschland Gewalterfahrungen Verfahren zur Einschätzung der Gefährdung des Kindeswohls (15 %): akute Kindeswohlgefährdung (18,5%): latente Kindeswohlgefährdung (33 %): keine Kindeswohlgefährdung, aber Hilfebedarf (34 %): keine Kindeswohlgefährdung und kein weiterer Hilfebedarf Einschätzungen (25 %) bei Kindern zwischen 0-3 Jahren Bei Fällen akuter oder latenter Kindeswohlgefährdung (Mehrfachnennungen möglich): 65 % Anzeichen für 26 %: psychische Misshandlung 23 % körperliche Misshandlung Vernachlässigung - Jungen und Mädchen etwa gleich häufig betroffen. 5 % sexuelle Gewalt Im Vergleich zum Vorjahr mehr Überprüfungen, aber gleichbleibende Zahl von Fällen akuter oder latenter Gefährdung Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Quelle: statistisches Bundesamt

5 Missbrauchs- und Gewaltdelikte Auszug aus der polizeilichen Kriminalstatistik Fälle von sexuellen Missbrauchs von Kindern Fälle von sexuellen Missbrauch von Jugendlichen Fälle von Misshandlung von Kindern Dunkelziffer weit höher! Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Quelle: polizeiliche Kriminalstatistik, 2012

6 Überlebenswichtige Bedürfnisse 1. Physiologische Bedürfnisse Bindung Exploration 6. Sensorischsexuelle Stimulation Beziehung 5. Selbstwirksamkeit 4. Vermeidung von negativen Reizen Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

7 Bindung zum Überleben Bindung ist für das Leben so grundlegend wie Luft zum Atmen und Ernährung Die emotionale Bindung sichert das Überleben und die Entwicklung des Säuglings Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

8 Bindungstheorie John Bowlby Ein Säugling entwickelt im Laufe des ersten Lebensjahres eine spezifische emotionale Bindung an eine Hauptbindungsperson Die emotionale Bindung sichert das Überleben des Säuglings Die Bindungsperson ist der sichere emotionale Hafen für den Säugling Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

9 Bindungstheorie I Durch Angst und Trennung wird das Bindungsbedürfnis aktiviert Durch körperliche Nähe zur Bindungsperson wird das Bindungsbedürfnis wieder beruhigt Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

10 Bindungstheorie II Die primäre Bindungsperson muss nicht die leibliche Mutter/Vater sein Emotionale Bindung des Kindes an die Bindungsperson entsteht NICHT durch genetische Verwandtschaft In der wiss. fundierten Bindungstheorie gibt es keine Bindung durch "Blutsbande" Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

11 Hierarchie der Bindungspersonen (Bindungspyramide) Hauptbindungsperson wird bei größtem Stress aufgesucht Kann am besten beruhigen Nachgeordnete Bindungspersonen Können bei kleinerem Stress trösten Werden als Ersatz für Hauptbindungsperson akzeptiert, wenn diese nicht verfügbar ist Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

12 Bindungstheorie II Das Bindungsbedürfnis steht im Wechsel mit dem Erkundungsbedürfnis Wenn das Bindungsbedürfnis beruhigt ist, kann der Säugling die Umwelt erkunden Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

13 Bindungs - Explorations -Wippe Bindung Erkundung Erkundung aktiviert Bindung de-aktiviert Bindung aktiviert Erkundung de-aktiviert Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2009

14 Feinfühligkeit Die Pflegeperson mit der größten Feinfühligkeit in der Interaktion wird die Hauptbindungsperson für den Säugling große Feinfühligkeit fördert eine sichere Bindungsentwicklung Die Bindungsperson muss nicht die leibliche Mutter sein Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

15 Feinfühligkeit Die Pflegperson muss die Signale des Säuglings wahrnehmen prompt reagieren richtig interpretieren angemessen reagieren Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

16 Sprachliche Interaktion Förderung einer sicheren Bindung durch die Verbalisierung der inneren Welt der affektiven Zustände der Handlungszusammenhänge des Säuglings Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

17 Rhythmus der Interaktion in Handlung und Sprache Förderung einer sicheren Bindung durch reziproker Wechsel in der Mutter-Säuglings- Interaktion und Kommunikation Korrektur von Missverständnissen unsichere Bindung über-synchrone Interaktion und Kommunikation absolut asynchrone Interaktion Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

18 Blickkontakt Blickkontakt mit gelungener Affektabstimmung (Intersubjektivität) zwischen Säugling und Pflegeperson fördert die sichere Bindungsentwicklung Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

19 Berührung Feinfühlige Berührung und Körperkontakt zwischen Pflegeperson und Säugling fördert die sichere Bindungsentwicklung Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

20 Stress-Toleranz-Fenster und Affekte Übererregung Sympathikus Dissoziation EINFRIEREN Panik Todesangst + Aktiviertes Bindungsbedürfnis - Übererregung Parasympathikus Dissoziation ERSCHLAFFUNG Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Modifiziert nach Lutz Ulrich Besser Copyright Besser 2008

21 Bindungsqualitäten Schutzfaktor Bindung Sichere Bindung (ca %) Risikofaktor Bindung Unsichere Bindungen Vermeidend (ca %) Ambivalent (ca. 5-10%) Beginnende Psychopathologie der Bindung Desorganisiert (ca. 5-10%) Manifeste frühe Psychopathologie der Bindung Bindungsstörung (ca. 3-5%) Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

22 Bindungsqualitäten Sichere Bindung des Säuglings ca. 55%-65% der Kinder Trennungsprotest Weinen, Rufen, aktive Suche nach der Bindungsperson, Wunsch nach Körperkontakt Beruhigung durch Körperkontakt mit der Bindungsperson nach deren Rückkehr Fortsetzung der Erkundung nach kurzer Beruhigungszeit Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

23 Ursachen für sichere Bindung hohe Feinfühligkeit der Pflegeperson verlässliche Qualität der Feinfühligkeit Annahme von Bindungssignalen Zuverlässige Beantwortung von Bindungssignalen Emotionale Verfügbarkeit Pflegepersonen haben häufig selbst sichere Bindungen mit eigenen Eltern (Großeltern) Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

24 Bindungsqualitäten unsicher-vermeidende Bindung ca. 20%-25% kaum oder kein Protest bei der Trennung etwas eingeschränktes Spiel während der Trennung kein Wunsch nach Körperkontakt bei Rückkehr der Bindungsperson aktive Abwendung von der Bindungsperson bei deren Rückkehr Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

25 Ursachen für unsicher-vermeidende Bindung Geringe Feinfühligkeit Zurückweisung von Bindungssignalen Emotional nur teilweise verfügbar Pflegepersonen haben häufig selbst unsicher-vermeidende Bindungen mit eigenen Eltern (Großeltern) Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

26 Bindung und psychische Entwicklung Sichere Bindung bei psychischen Belastungen SCHUTZ Un-sichere Bindung RISIKO für die Entwicklung von psychischen Auffälligkeiten bei Belastungen aber KEINE Psychopathologie!!!! Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

27 Folgen der Bindungsentwicklung (1) Sichere Bindung Schutzfaktor bei Belastungen Mehr Bewältigungsmöglichkeiten Sich Hilfe holen Mehr gemeinschaftliches Verhalten Empathie für emotionale Situation von anderen Menschen Mehr Beziehungen Mehr Kreativität Mehr Flexibilität und Ausdauer Mehr Gedächtnisleistungen und Lernen Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

28 Ursachen der desorganisierten Bindung Ungelöstes Trauma der Eltern Auffälligkeiten der Pflegeperson in der Interaktion mit dem Kind Angstmachendes Verhalten Ängstliches Verhalten Hilfloses Verhalten In einzelnen Episoden Wiederholung des Traumas mit eigenem Kind (Gewalt) Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

29 Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung I Widersprüchliches, nicht voraussagbares und rasch wechselndes Verhalten zwischen Nähesuche, Vermeidung, Ignorieren der Bindungsperson Stereotype motorische Verhaltensweisen "Unterwasser-Bewegungen" (verlangsamte Motorik) Wiederholt für einig bis viele Sekunden wie im Halbschlaf oder Tagtraum ( Trance, dissoziativer Zustand) Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

30 Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung II Motorisches Einfrieren (Freezing) Nicht vorhersagbare Affektausbrüche Plötzliche Liebesbekundung und Körperkontakt Massive Wutanfälle Selbstverletzung Aggression gegen sich, andere Personen oder Gegenstände Akute Körpersymptome, Schmerzen Copyright K.H. Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

31 Ursachen von Bindungsstörungen Multiple unverarbeitete Traumatisierungen von Kindern durch Bindungspersonen Massive Vernachlässigung Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Häufig wechselnde Bezugssysteme Multiple Verluste Miterlebte Gewalt in allen Formen (Augenzeuge) Verletzung von Bindungspersonen durch Gewalt Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

32 Pathologische Bindung des Kindes an einen Täter Bedrohung durch Täter Angst und Panik Abhängigkeit Kein Kampf und keine Flucht möglich Extreme Suche nach Bindungsperson Einzige verfügbare Bindungsperson ist Täter Täter wird zur angstbesetzten pathologischen Bindungsperson" Verspricht "Sicherheit" für Unterwerfung Besondere Schwierigkeit, wenn Täter Pflegeperson ist Erstarrung und Dissoziation von Gefühlen Unterwerfung Kooperation und "Liebe" Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

33 Förderung der Bindungsstörung durch die Eltern II Drohung mit Entzug der elterlichen Liebe Drohung mit Entzug der elterlichen Nähe Drohung mit elterlichem Suizid Tabuisierung und Verschweigen von traumatischer Erfahrung Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

34 Folgen von Bindungsstörungen I Keine Entwicklung von emotionaler Sicherheit und Vertrauen mangelnde Beziehungsfähigkeit Hochgradige Verhaltensstörung in bindungsrelevanten Situationen Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

35 Folgen von Bindungsstörungen IV Angst und Panikstörung Depression Somatoforme Störungen Desorganisation Derealisation Depersonalisation Dissoziation Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

36 Warum Deprivationssymptome? Frühe emotionale und soziale Mangelversorgung ist ein großer Stress für die Gehirnentwicklung (sequentielle Traumatisierung) Stress durch "Bindungs-Mangel" Großer Stress hemmt neuronale Wachstumshormone Stresshormon Cortisol zerstört Nervenzellen Studien Frühdeprivation Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

37 Symptome bei Deprivation Entwicklungsverzögerung in allen Bereichen Kleinwuchs Kleiner Kopfumfang Stereotypien und Selbststimulation Autismus ähnliche Symptome Bindungsstörungen Fremd- und Selbstaggressivität Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

38 Adoptionsstudien Rumänische Waisenkinder 1 Schwerste Formen der frühen Deprivation Hospitalismus Intelligenzminderung (IQ = 40-70) Wachstumsretardierung Copyright Karl Heinz Brisch LMU München Alle Rechte vorbehalten.

39 Adoptionsstudien Rumänische Waisenkinder 2 Verlaufsuntersuchungen bis 10. Lebensjahr Normalisierung der Intelligenz (IQ 100), falls Adoption vor dem 18. Lebensmonat!!! Normalisierung der körperlichen Entwicklung Bindungsstörungen Autistische Verhaltensweisen Störungen der Aufmerksamkeit Hyperkinetische Störungen Copyright Karl Heinz Brisch LMU München Alle Rechte vorbehalten.

40 Adoptionsstudien Rumänische Waisenkinder 3 Fazit Trotz bester Milieubedingungen bleiben kognitive und emotionale Schwierigkeiten, wenn Adoption nach dem 18. Lebensmonat erfolgte Plastizität des Gehirns ist nach dem 18. Lebensmonat nicht mehr so schnell durch neue Interaktions- und Milieuerfahrungen veränderbar Copyright Karl Heinz Brisch LMU München Alle Rechte vorbehalten.

41 Bindungsstörungen ohne Bindung Promiskuität Übererregung Hemmung Aggression Unfall-Risiko Rollenwechsel Sucht Psychosomatik Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

42 Diagnostische Klassifikation von Bindungsstörungen ICD 10 (vgl. auch DSM III / IV) F 94.1 reaktive Bindungsstörung mit Hemmung des Bindungsverhaltens F 94.2 Enthemmung des Bindungsverhaltens Ursache: ausgeprägte Vernachlässigung und ständig wechselnde Betreuungssysteme Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

43 Voraussetzungen für Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern Äußere und innere Sicherheit für Pflegepersonen Pädagogische-therapeutische Ausbildung Selbsterfahrung, Selbsterfahrung, Selbsterfahrung Anstellungsvertrag Ausreichend Gehalt Sichere Räume Wenige Kinder Team Supervision für Team und Einzelfall Ressourcen, Ressourcen, Ressourcen Gesellschaftliche Anerkennung Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

44 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern Keine abgegrenzten Phasen Keine lineare Entwicklung Bindungsaufbau wie "Achterbahn-Erfahrung" Verzögerung Beschleunigung Absturz ins Wasser Looping Vor- und Zurück Nicht-Aussteigen-können Angst, Panik,Todesangst Verlust der Beziehung zur Realität Psychosomatische Symptome Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

45 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern I Alle Muster der Bindungsstörung in bindungsrelevantem Kontext Besondere Probleme für Pflege Pseudo-Normalität Grenzverletzungen Aggressivität Dissozialität Sexualisierung Körperliche Symptome - Somatisierung Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

46 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern II Kinder zeigen etwas von ihrer inneren Not Angst Alpträume Intrusionen Flashbacks Psychosomatische Beschwerden Essstörungen Schmerzen Dissoziative Symptome Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

47 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern IIII Kinder bringen ihre Not vorsichtig in die Beziehung zur Pflegeperson Weinen Körperkontakt Trost Angst vor Verlassenwerden Trennungsschmerz Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

48 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern IV Kinder verbalisieren akute Not Narrative des akuten Erlebens Kinder verbalisieren vergangene Not Narrative Fragmente von erlebten Traumata Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

49 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern V Wiedererleben von wachgerufenen, alten Affekten und emotionalem Schmerz in der schützenden haltenden Pflegebeziehung Neuerfahrung des sicheren emotionalen Hafens mit Pflegeperson bei Angst und Schmerz Entwicklung von Bindungssicherheit Vertrauen, Schutz, Beruhigung, Suche nach Nähe Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

50 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern VI Exploration der Welt Neue Beziehungen innerhalb und außerhalb der Pflegebeziehungen Empathische Situationen mit anderen Trennungen werden möglich ohne traumatische Situationen Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

51 Zusammenfassung Behandlung von frühen Störungen sollte möglichst früh beginnen Intensiv-Psychotherapie Bindungsfähigkeit Affekt- und Impulskontrolle Stressregulation Soziale Integration Bio-psycho-soziale gesunde Entwicklung Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

52 Prävention von Bindungsstörungen Förderung der elterlichen Feinfühligkeit Schulung über Bedeutung der sicheren Bindung Verhinderung von unvorbereiteten Trennungen Vermeidung von Traumatisierung Behandlung nach Traumaerfahrung Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

53 SAFE SICHERE AUSBILDUNG FÜR ELTERN Ein Präventionsprogramm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Ludwig-Maximilians-Universität München

54 Ziele der primären Prävention Förderung der psychischen Gesundheit von Eltern und Kindern Entwicklung von sicherem Bindungsverhalten Sensibilisierung der Eltern für die emotionalen Bedürfnisse ihrer Kinder Einübung von feinfühligem Interaktionsverhalten Verarbeitung von elterlichen Traumatisierungen Durchbrechung von Teufelskreisen Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

55 Zielgruppen Werdende Väter und Mütter Erstgebärende Mehrgebärende Paare und Alleinerziehende Motivation für emotionale Entwicklung ihres Kindes Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

56 SAFE - Mentor- Multiplikatoren Weiterbildung in SAFE für Hebammen Schwangerschaftsberaterinnen Krankenschwestern Geburtshelfer Kinderärzte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Psychologen u. a. Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

57 SAFE-Spezial Fremdbetreuung SICHERE AUSBILDUNG FÜR ErzieherInnen und ELTERN Ein Programm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind in Fremdbetreuung Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

58 Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

59 Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

60 B.A.S.E. Babywatching Baby-Beobachtung im Kindergarten und in der Schule Vorbeugung von aggressiven und ängstlichen Verhaltensstörungen Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

61 Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

62 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

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