Fakten Prämien Kosten Begründungen GRUNDSÄTZE: SOLIDARITÄT UND EIGENVERANTWORTUNG

Transkript

1 Fakten Prämien Kosten Begründungen curafutura zeigt die wichtigsten Fakten und Mechanismen zum Thema Krankenversicherungsprämien auf; erklärt, wie die Krankenkassenprämie zustande kommt, welche gesetzlichen Bestimmungen dabei zugrunde liegen und in welcher Relation die Prämien zu den Kosten im Gesundheitswesen stehen. GRUNDSÄTZE: SOLIDARITÄT UND EIGENVERANTWORTUNG Die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) basiert auf dem Grundsatz der Solidarität zwischen gesunden und kranken Versicherten. Es gelten einheitliche Prämien, sogenannte Kopfprämien, die für Frauen und Männer, über die Altersgruppen hinweg, gleich hoch sind (Art. 61 Abs. 1 KVG). Eine Ausnahme bilden die tieferen Prämien für Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Art. 61 Abs. 3 KVG).1 Auch der Grundsatz der Solidarität zwischen «armen» und «reichen» Versicherten ist in der OKP verankert: Haushalte mit niedrigem Einkommen erhalten Subventionen von Bund und Kantonen in Form von individuellen Prämienverbilligungen (Art. 65 KVG), welche mit Steuereinnahmen finanziert werden. Im Unterschied zu den Kopfprämien zahlen Haushalte mit hohem Einkommen in diesen Subventionstopf aufgrund des progressiven Steuersatzes mehr ein, als Haushalte mit tiefem Einkommen. Die an Haushalte mit niedrigem Einkommen entrichteten Prämienverbilligungen haben sich innerhalb eines Jahrzehnts um eine Milliarde Franken bzw. um rund 30 % erhöht, siehe Grafik. Entwicklung der Prämienverbilligungen in der OKP , in Milliarden Franken Quelle: BAG Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2013 (T 4.01) 1 Die Versicherer dürfen auf freiwilliger Basis auch eine tiefere Prämie für junge Erwachsene (bis zum 25. Altersjahr) festlegen. Gutenbergstrasse 14, CH Bern, , info@curafutura.ch, 1

2 Jede versicherte Person kann die Höhe ihrer Krankenkassenprämie beeinflussen, indem sie vermehrt Eigenverantwortung übernimmt. Die Wahl eines Versicherungsmodells mit eingeschränkter Auswahl von Leistungserbringern z.b. Ärztinnen/Ärzte oder Spitäler hat eine Prämienreduktion zur Folge (Art. 62 Abs. 1 KVG). Zudem gilt: Je höher die Kostenbeteiligung des Versicherten (Franchise und Selbstbehalt), umso tiefer ist die Jahresprämie. Versicherungsmodelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer haben seit 2003 stark zugenommen: Während 2003 nur gerade 8,2 % aller Versicherten ein solches Modell wählten, waren es ,6 % (siehe Grafik). Heute sind somit die meisten Versicherten in einem Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl versichert, wobei in erster Linie Hausarzt- und HMO- Modelle gewählt werden. Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer , in Prozent 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Quelle: BAG Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2013 (T 11.07) 2

3 PRÄMIE Versicherungsschutz Die Krankenkassenprämie ist das Entgelt für den Versicherungsschutz. Sie deckt die finanziellen Risiken des Versicherers ab im Falle der Krankenversicherung also die Behandlungskosten welche bei einer Erkrankung des Versicherten entstehen. Das gesamte Kollektiv eines Versicherers zahlt Prämien in einen Topf, damit im Einzelfall eine erkrankte Person versichert ist und die Behandlungskosten nicht vollumfänglich selber tragen muss. Prämienberechnung Die Höhe der Krankenversicherungsprämie basiert auf einer Prognose der zu erwartenden Leistungen. Gemeint sind damit die zu erwartenden Gesamtausgaben eines Krankenversicherers für medizinische Leistungen in der OKP im kommenden Jahr. Die Kostenbeteiligungen (Franchisen und Selbstbehalte) der versicherten Personen sind nicht darin enthalten. Prämienfestlegung und Prämiengenehmigung Die Krankenversicherer müssen die Prämien für die OKP jährlich neu festlegen; jeweils im Juli eines Jahres für das folgende Kalenderjahr. Als Basis dienen Prognosen über die zu erwartenden Behandlungskosten. Die Krankenversicherer können dabei die Höhe der Prämien nach ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen (Art. 61 Abs. 2 KVG). Sämtliche Prämien müssen durch den Bundesrat genehmigt werden (Art. 61 Abs. 5 KVG). Damit soll sichergestellt werden, dass die vorgeschlagenen Prämien tatsächlich kostendeckend sind und die finanzielle Sicherheit der Versicherer gewährleistet ist. Zudem wird bei der Prämiengenehmigung geprüft, dass alle rechtlichen Bestimmungen eingehalten werden. Prämienverwendung Das Gesetz schreibt den Krankenversicherern vor, dass die Prämien der OKP zweckgebunden verwendet werden müssen (Art. 13 Abs. 2 Bst. a KVG: «Die Versicherer müssen insbesondere die soziale Krankenversicherung nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; sie dürfen die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken verwenden»). Im Klartext heisst dies: Den Krankenversicherern ist es verboten, mit den Prämieneinnahmen aus der OKP einen Gewinn auszuschütten. Jeder Prämienfranken aus der OKP muss per Gesetz dazu eingesetzt werden, das System der Grundversicherung zu finanzieren. Allfällige Prämienüberschüsse eines bestimmten Jahres werden folglich zweckgebunden zur Deckung zukünftiger Behandlungskosten verwendet. 3

4 KOSTEN Die gesamten Gesundheitsausgaben in der Schweiz haben sich zwischen 2003 und 2012 von 49,3 auf 68,0 Milliarden Franken erhöht. Das entspricht einer Zunahme von 38,0 % bzw. einer jahresdurchschnittlichen Zunahme von 3,6 %. Die Kostenentwicklungen der Teilbereiche OKP und Nicht- OKP zeigen ein ähnliches Bild, wobei der OKP- Bereich mit durchschnittlich 4,5 % pro Jahr stärker gewachsen ist als der Nicht- OKP- Bereich (3,1 %). Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: OKP (inkl. Kostenbeteiligungen) und Nicht- OKP , in Milliarden Franken OKP (+4,5% pro Jahr) Nicht- OKP (+3,1% pro Jahr) Quelle: BFS Finanzierung des Gesundheitswesens nach Finanzierungsregimes Zwei Fünftel der Gesundheitsausgaben entfallen auf den OKP- und drei Fünftel auf den Nicht- OKP- Bereich. Der Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt beträgt in der Schweiz im Jahr 2012 rund 11 Prozent. Unter den OECD- Ländern erreichen die USA mit über 16 Prozent einen Spitzenwert. Der Anteil der Leistungen an den Prämien beträgt durchschnittlich 95 %. Sie bestimmen hauptsächlich die Höhe der Prämie. Die restlichen 5 % der Kosten entfallen auf den Verwaltungsaufwand der Krankenversicherer (Löhne, Räumlichkeiten, EDV- Einrichtungen etc.). 4

5 Aus OKP- Kosten werden Prämien Krankenkassenprämien sind ein Abbild der erwarteten Gesundheitskosten im OKP- Bereich. Grundsätzlich gilt: Mehr medizinische Leistungen = höhere Kosten = höhere Prämien. Die Ausgaben für medizinische Leistungen der Versicherer sogenannte Nettoleistungen sowie die Prämien pro versicherte Person haben sich zwischen 1996 und 2013 verdoppelt: Die Nettoleistungen von 1491 auf 2987 und die Prämien von 1539 auf 3105 Franken (siehe folgende Grafik). Das entspricht einem jahresdurchschnittlichen Wachstum von 4,2 %. Die folgende Grafik zeigt ebenfalls den bereits erwähnten kleinen Anteil des Verwaltungsaufwands an den OKP- Kosten der Versicherer. Im Vergleich zu den Nettoleistungen und den Prämien ist der Verwaltungsaufwand der Versicherer zwischen 1996 und 2013 von 133 auf 157 Franken pro versicherte Person nur moderat angestiegen. Der Anteil des Verwaltungsaufwands an den OKP- Kosten hat sich dementsprechend von 8,2 % im Jahr 1996 auf 5,0 % im Jahr 2013 reduziert. Prämien und Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung , Franken pro versicherte Person 3'500 3'000 2'500 2'000 1'500 1' Nepoleistungen (ohne Kostenbeteiligungen) Verwaltungsaufwand Prämien Quelle: BAG Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2006 und 2013 (T 1.01) 5

6 Kostenverteilung auf die medizinischen Leistungsbereiche Die stationären Spitalbehandlungen machen mit rund einem Viertel der gesamten OKP- Kosten den grössten Teil aus, gefolgt von den Behandlungen in Arztpraxen und den Ausgaben für Medikamente. An vierter Stelle befinden sich die ambulanten Spitalbehandlungen. Rund ein Sechstel der OKP- Kosten werden für medizinische Leistungen in Pflegeheimen und übrige Leistungsbereiche (Labor, Physiotherapie etc.) verwendet. Die Gesamtkosten in der OKP sind zwischen 2003 und 2013 von 17,9 auf 27,9 Milliarden Franken gestiegen, wie die folgende Grafik zeigt. Dies entspricht einer Erhöhung innerhalb eines Jahrzehnts von 55,8 %. Auffällig ist dabei die starke Zunahme bei den ambulanten Spitalbehandlungen, die sich während dieser Periode von 2,1 auf 4,8 Milliarden Franken mehr als verdoppelt haben. Unterdurchschnittliche Wachstumsraten sind hingegen in den Leistungsbereichen «Medikamente» und «Pflegeheime» zu verzeichnen. Diese Leistungsbereiche weisen mit 27,2 % und 24,4 % im Vergleich zu den anderen Bereichen ein tiefes Wachstum aus. Entwicklung OKP- Leistungsarten , in Milliarden Franken % Total Leistungsarten +65.8% +49.6% +27.2% % +24.4% +54.7% Spital staronär Arztpraxen Medikamente (ohne Spital ambulant) Spital ambulant (inkl. Medikamente) Pflegeheime Übrige Leistungen Quelle: BAG Statistik der obligatorischen Krankenversicherung (T 2.16) 6

7 GRÜNDE DER KOSTENENTWICKLUNG UND DER KOSTENUNTERSCHIEDE ZWISCHEN DEN KANTONEN Verschiedene Studien kommen zum Schluss, dass unter anderem die demografische Entwicklung (Veränderung der Altersstruktur) sowie der medizinische Fortschritt und die damit verbundene höhere Anspruchshaltung in der Bevölkerung wesentliche Kostentreiber sind. Auch die Bevölkerungsdichte, das Angebot an medizinischer Versorgung (beispielsweise die Ärztedichte) sowie institutionelle Faktoren spielen eine Rolle. Diese Faktoren erklären teilweise auch die Kostenunterschiede zwischen den Kantonen. So sind zum Beispiel in urbanen Regionen mit hoher Bevölkerungsdichte und dementsprechend grösserem medizinischen Leistungsangebot in der Regel auch die Gesundheitskosten höher. Die Preise bzw. Tarife pro medizinische Leistung spielen hingegen bei der Kostenentwicklung eine untergeordnete Rolle. Diese sind in der Vergangenheit im OKP- Bereich nicht stärker als der Landesindex für Konsumentenpreise (LIK) gestiegen. Der LIK hat sich zwischen 2003 und 2013 um 5,8 % erhöht, während die Gesamtkosten in der OKP im selben Zeitraum um 55,8 % zugenommen haben. Die Kostenentwicklung ist somit praktisch ausschliesslich auf die Mengenentwicklung bei den medizinischen Leistungen zurückzuführen, welche aufgrund der oben erwähnten Faktoren kontinuierlich zunimmt. Bern, Juli