Anmeldung für Erwachsene: Übergangsleistung

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1 Aneldung für Erachsene: Übergangsleistung 1. Personalien 1.1 Persönliche Angaben Nae auch Nae als ledige Person Vornaen alle Vornaen, den Rufnaen bitte in Grossbuchstaben eiblich ännlich Geburtsdatu Versichertennuer AHV 13-stellig, beginnend it Gesetzlicher Wohnsitz it genauer Adresse Postleitzahl, Ort Strasse, Hausnuer Telefonnuer Aktueller Aufenthaltsort (falls abeichend vo gesetzlichen Wohnsitz, z. B. Spital- oder Heiaufenthalt) Nae der Institution Postleitzahl, Ort Strasse, Hausnuer 1.3 Beistandschaft und Vorsorgeauftrag Besteht eine Beistandschaft? ja nein Besteht ein Vorsorgeauftrag nach ZGB 360ff? ja nein Wenn ja, Nae und Adresse des Beistandes/Vertreters Wenn ja, legen Sie dieser Aneldung eine Kopie der Ernennungsurkunde zur Beistandschaft oder des Vorsorgeauftrages bei. Sitz der zuständigen Schutzbehörde Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 1 / 7

2 1.4 Aktuelle Situation Zivilstand seit Tag/Monat/Jahr Personalien der Ehepartnerin/des Ehepartners bz. der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners Nae Vornaen auch Nae als ledige Person Geburtsdatu alle Vornaen, den Rufnaen bitte in Grossbuchstaben Versichertennuer Tag/Monat/Jahr AHV 13-stellig, beginnend it Allfällige frühere Ehe(n) oder eingetragene Partnerschaft(en) Datu der Heirat/Eintragung Zivilstand seit Tag/Monat/Jahr Personalien der früheren Partnerin/des früheren Partners Nae Alle Vornaen Auch Nae als ledige Person Geburtsdatu Rufnae in Grossbuchstaben Versichertennuer AHV 13-stellig, beginnend it Kinder Bitte geben Sie uns alle Ihre Kinder an, auch enn diese bereits volljährig sind. Nae Vornae Geburtsdatu Geschlecht Allf. Todesdatu Status Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 2 / 7

3 3. Allgeeine Angaben 3.1 Ererbstätigkeit Art der Beschäftigung Pensu in % Nae und Adresse des Arbeitgebenden 3.2 Leistungen infolge Arbeitsunfähigkeit Haben Sie seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit Leistungen von einer der folgenden Stellen erhalten? einer Krankentaggeldversicherung? Nae und Adresse der Versicherung inkl. Referenznuer der SUVA oder einer anderen Versicherung i Rahen der obligatorischen Unfallversicherung? Nae und Adresse der Versicherung inkl. Unfall- und/oder Referenznuer der Militärversicherung? Nae und Adresse der Versicherung inkl. Unfallnuer der beruflichen Vorsorge? Nae und Adresse der Vorsorgeeinrichtung der Sozialhilfe? Nae und Adresse der Sozialhilfestelle der Arbeitslosenversicherung oder der regionalen Arbeitsverittlung (RAV)? Nae und Adresse der Arbeitslosenkasse (enn Arbeitslosenentschädigung bezahlt urde) oder des RAV Ihre Arbeitgeber? 4. Zahlungsverbindung Bankkonto Postkonto lautend auf Nae/Vornae IBAN CH Nae und Adresse der Bank Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 3 / 7

4 5. Erächtigung zur Erteilung von Auskünften Mit der Geltendachung des Leistungsanspruchs und der Unterzeichnung dieses Forulars erächtigt die versicherte Person oder ihr/e Vertreter/in die in der Aneldung erähnten Personen und Stellen, den Organen der Invalidenversicherung alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die für die Abklärung von Leistungs- und Regressansprüchen erforderlich sind. Diese Personen und Stellen sind zur Auskunft verpflichtet. Die in diese Forular nicht naentlich erähnten Arbeitgeber, Leistungserbringer nach den Artikeln des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), Versicherungen und Atsstellen sind erächtigt, den Organen der Invalidenversicherung auf Anfrage alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die für die Abklärung von Leistungs- und Regressansprüchen erforderlich sind. Mit der Unterzeichnung dieses Forulars erächtigt die versicherte Person oder ihre Vertreterin/ihr Vertreter auch Anälte/Anältinnen für den Rückgriff auf Dritte Auskunft zu geben. Diese Erächtigung berechtigt die IV-Stelle, die für die Eingliederung infrage koenden Stellen (behandelnde Ärzte, Arbeitgebende, Institutionen) zu inforieren. 6. Unterschrift/Beilagen Der/die Unterzeichnete bestätigt, dass sätliche Angaben in diese Forular und den dazugehörenden Beilagen ahrheitsgetreu und vollständig sind. Datu Unterschrift des/der Versicherten oder des Vertreters/der Vertreterin Adresse des Vertreters/der Vertreterin, sofern der/die Versicherte nicht unterschreiben kann Beerkungen Der Aneldung sind beizulegen: Vollständig ausgefülltes Attest Ihres behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin geäss Punkt 7 Kopie eines aktuellen Personalauseises (z. B. Failienbüchlein) Für ausländische Staatsangehörige: Kopie des Ausländerauseises Kopie der Ausbildungsbestätigung, falls Sie Kinder in Ausbildung zischen de 18. und 25. Altersjahr haben Gegebenenfalls sind beizulegen: Ausbildungsbescheinigungen und Belege von Lehrbetrieben, Hochschulen und Arbeitgebenden, Kopie des Scheidungsoder Trennungsurteils, inkl. Rechtskraftbescheinigung oder der gerichtlich genehigten Scheidungs- oder Trennungskonvention bz. analoger Dokuente bei eingetragenen Partnerschaften, Kopien der Geburtsscheine der Kinder, Lebensbescheinigung, Todesschein, Ernennungsurkunde zur Beistandschaft, Vorsorgeauftrag Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 4 / 7

5 7. Ärztliches Attest Bitte von Ihre behandelnden Arzt/ Ihrer behandelnden Ärztin ausfüllen lassen 7.1 Angaben zu Gesundheitszustand (Art, Einfluss auf Arbeitsfähigkeit) 7.2 Angaben zur Arbeitsunfähigkeit Hat die versicherte Person seit der Rentenherabsetzungs- bz. Rentenaufhebungsverfügung eine Tätigkeit ausgeübt? ja Wie hoch ist die Arbeitsunfähigkeit bis heute für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, bezogen auf ein 100% Pensu? nein Wie hoch ist die Arbeitsunfähigkeit bis heute für Tätigkeiten, die in der Rentenherabsetzungs- bz. Rentenaufhebungsverfügung als zuutbar erachtet urden, bezogen auf ein 100% Pensu? AUF in % von bis 7.3 Prognose Ab ann kann die versicherte Person die Tätigkeit nach Ziff. 7.2 ieder ausüben (Prognose)? Braucht es besondere Bedingungen? 7.4 Ressourcen Welche Ressourcen/andere Fähigkeiten hat die versicherte Person, falls sie die Tätigkeit geäss Ziff. 7.2 nicht ehr ausüben kann? 7.5 Ergänzende Bererkungen Für das Beilegen der Kopien von aktuellen und zeckdienlichen Berichten (z. B. von Spitälern oder Spezialärzten) danken ir Ihnen bereits i Voraus. Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 5 / 7

6 7.6 Unfall oder Schadenereignis Ist die gesundheitliche Beeinträchtigung ganz oder teileise zurückzuführen auf: einen Unfall (z. B. Strassenverkehr, Ausübung beruflicher oder sportlicher Aktivität, Gealtdelikt, us.) ein anderes Schadenereignis (z. B. ögliche ärztliche Sorgfaltspflichtverletzung, Infekt in eine Spital, Schädigung durch Tiere, durch Produkte, Suizidversuch, us.) Ergänzende Beerkungen zu Ereignis 7.7 Unterschrift Vornae, Nae, Datu und Unterschrift des Arztes/der Ärztin Genaue Adresse (Praxis/Abteilung) Zur Verrechnung dieses Fragebogen ist die TarMed Postion (Verlaufsbericht IV) zu verenden. Die dafür benötigte Konsultation und Untersuchung können Sie uns zusätzlich nach Tarif in Rechnung stellen. Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 6 / 7

7 8. Einreichungsstelle Die Aneldung ist der IV-Stelle des Wohnsitzkantons zuzustellen. Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/15 7 / 7