Der mutmaßliche Wille

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1 1 Der mutmaßliche Wille Patientenverfügung von Menschen mit geistiger Behinderung Juristische Aspekte Nordische Hospiz- und Palliativtage Mai 2012, Oeversee, Akademie Sankelmark

2 2 Dr. Klaus Kossen Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht, Arbeitsrecht und Versicherungsrecht Vorsitzender von Schiedsgericht II Ärztekammer Schleswig-Holstein Wiss. Leiter Arzt und Recht Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung Ärztekammer Schleswig-Holstein Diverse Ehrenämter in Hospiz und Pflege

3 3 Wie ist die juristische Situation bei Patienten, die ihren Willen nicht äußern können? Wer entscheidet? Wonach richtet sich die Entscheidung?

4 4 Problemkreis Ärztliche Entscheidung über Art und Umfang einer medizinischen Behandlung in kritischen Fallkonstellationen bei nicht entscheidungsfähigen Patienten Verpflichtung des Arztes zum Lebensschutz Wahrung der Selbstbestimmung des Patienten

5 5 Selbstbestimmungsrecht des Patienten Patient muss die Möglichkeit haben, eigenverantwortlich über invasive oder therapeutische Maßnahmen zu entscheiden diesen Respekt vor dem Willen des Individuums gebietet sein verfassungsrechtlich garantiertes Selbstbestimmungsrecht

6 6 Haftungsproblematik Warum können Ärzte in Ausübung des Heilberufes überhaupt haften?

7 7 Strafrecht Der ärztliche Heileingriff wird von den Europäischen Rechtsordnungen als tatbestandliche Körperverletzung angesehen (so schon das Reichsgericht im Jahre 1894). K ö r p e r v e r l e t z u n g 223 StGB Wer eine andere Person an der Gesundheit schädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. 229 StGB Wer durch Fahrlässigkeit die Körperverletzung eines anderen verursacht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

8 8 Strafrecht Unterlassen 323 c StGB Unterlassene Hilfeleistung 223, 230 StGB Körperverletzung durch Unterlassen

9 9 Strafrecht: Voraussetzungen der Körperverletzung Objektive Tatbestandserfüllung Rechtswidrigkeit: Keine Rechtfertigung durch Einwilligung des Patienten Einwilligung setzt Aufklärung des Patienten voraus, 1 a BÄO. Kein rechtfertigender Notstand nach 34 StGB Schuldhaftes Handeln: Erkennbarkeit und Erfüllbarkeit der objektiven Sorgfaltspflicht

10 10 Keine Tatbestandserfüllung: informed consent Jede medizinische Behandlung muss auf der Einwilligung des aufgeklärten Patienten beruhen, denn sie gewährleistet die Freiheit des Entschlusses über Eingriffe in die körperliche Integrität.

11 11 Früher: Leitlinien Aktive Sterbehilfe Passive Sterbehilfe Indirekte Sterbehilfe

12 12 Passive Sterbehilfe Definition: Verzicht auf lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen, insbesondere auf die künstliche Wiederherstellung und Aufrechterhaltung vitaler Funktionen durch intensivmedizinische Verfahren, bei progredienten Erkrankungen mit infauster Prognose Nicht mehr existent! Argumentation: Es kommt nicht auf Tun oder Unterlassen an

13 13 Aktive Sterbehilfe Direkte Sterbehilfe Indirekte Sterbehilfe

14 14 1. Direkte Sterbehilfe Tötung eines unheilbaren Kranken aufgrund seines ernstlichen Willens durch eine aktive ärztliche Handlung. Mit dem humanen Heilauftrag des Arztes unvereinbar; Ethisch nicht zu rechtfertigen; Tötung auf Verlangen, nach 216 StGB strafbar bzw. Totschlag, gem. 212 StGB strafbar.

15 15 Strafrecht T o t s c h l a g 212 StGB Wer einen Menschen tötet, ohne Mörder zu sein, wird als Totschläger mit Freiheitsstrafe nicht unter fünf Jahren bestraft. T ö t u n g a u f V e r l a n g e n 216 StGB Ist jemand durch das ausdrückliche und ernstliche Verlangen des Getöteten zur Tötung bestimmt worden, so ist auf Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren zu erkennen.

16 16 2. Indirekte Sterbehilfe Medikamentöse Behandlung eines Schwerstkranken, insbesondere potente Schmerztherapie, unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung als unbeabsichtigte Nebenwirkung. straflos

17 Medizinische Maßnahmen, die dem Patienten keine Chance geben, in ein bewusstes Leben zurückzukehren, machen ihn auf Dauer zum Objekt einer Behandlung, die nur deshalb durchgeführt wird, weil sie technisch möglich ist, und sich niemand legitimiert sieht, sie zu beenden. 17

18 18 Rechtsprechung des Bundesgerichthofs (BGH): Der Arzt darf berücksichtigen, daß es keine Rechtsverpflichtung zur Erhaltung eines erlöschenden Lebens um jeden Preis gibt. Maßnahmen zur Lebensverlängerung sind nicht schon deshalb unerläßlich, weil sie technisch möglich sind. Angesichts des Fortschritts medizinischer Technologie bestimmt nicht die Effizienz der Apparatur, sondern die der Achtung des Lebens und der Menschenwürde ausgerichtete Einzelfallentscheidung die Grenzen ärztlicher Behandlungspflicht. «

19 19 Sterbehilfe unter Berücksichtigung neuer Rechtsprechung Hilfe beim Sterben grundsätzlich straffrei Hilfe zum Sterben Patientenwille?? Ausdrücklicher Wille verbindlich Vorweggenommener Wille Ist Ausdruck + Geltung zu verschaffen Mutmaßlicher Wille? erforschen möglicherweise straffrei

20 20 Patientenverfügung Der Willensfähige verfügt, mit welchen Behandlungsmaßnahmen er einverstanden ist und welche zu unterbleiben haben, falls er in bestimmten Stadien von Erkrankungen und Verletzungen zu einer eigenen Entscheidung nicht mehr im Stande ist.

21 21 Vorsorgevollmacht Ermächtigung des Patienten in einem Zeitpunkt, in dem er noch entscheidungsfähig ist, Angehörige, Freunde oder Persönlichkeiten, denen er besonderes Vertrauen entgegenbringt, ihn im Falle seiner Entscheidungsunfähigkeit bei der Einwilligung in geplanten Behandlungsmaßnahmen oder ihrer Ablehnung zu vertreten.

22 22 Betreuungsverfügung Vorschlag des Patienten für den Fall der gerichtlichen Bestellung eines Betreuers für den Aufgabenkreis Heilbehandlung eines bestimmte Person zu benennen. Wünsche des zu Betreuenden werden vom Gericht regelmäßig berücksichtigt. Eine Sicherheit deren Bestellung gibt es hingegen nicht.

23 23 Bundesjustizministerium Internet: Suchbegriff: Patientenverfügung Resultat: Betreuungsrecht/Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht anklicken Broschüre: Patientenverfügung anklicken

24 24 Bayerische Staatsregierung Internet: Mittleres Feld: Broschüren anklicken Suchbegriff eingeben: Vorsorge Resultat: Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter anklicken

25 25 Zivilrecht 1896 ff BGB Betreuungsverfahren

26 Absatz 1 BGB (Voraussetzung der Betreuung) Kann ein Volljähriger aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen, so bestellt das Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag oder von Amts wegen für ihn einen Betreuer.

27 27 Betreuung nur für Aufgabenkreise, in denen Betreuung erforderlich. Betreuung nicht erforderlich, soweit Angelegenheiten des Volljährigen durch einen Bevollmächtigten...oder durch andere Hilfen, bei denen kein gesetzlicher Vertreter bestellt wird, ebenso gut wie durch einen Betreuer besorgt werden können.

28 Absatz 1 BGB (Bestellung einer natürlichen Person) Das Gericht bestellt zum Betreuer - eine natürliche Person, - die geeignet ist, - in dem gerichtlich bestimmten Aufgabenkreis - die Angelegenheiten des Betreuten rechtlich zu besorgen und - ihn in dem hierfür erforderlichen Umfang persönlich zu betreuen

29 29 4. Vorschlag des zu Betreuenden zur Person des Betreuers soll Gericht folgen. 5. Ohne Vorschlag hat Gericht Auswahlermessen. - Verwandtschaft - Sonstige persönliche Bindungen, - insbesondere Bindungen zu Familie - Gefahr von Interessenkonflikten

30 Absatz 1 BGB (Pflichten des Betreuers) Betreuung umfasst alle Tätigkeiten, die erforderlich sind, um die Angelegenheiten des Betreuten rechtlich zu besorgen. Betreuer hat die Angelegenheiten des Betreuten so zu besorgen, wie es dessen Wohl entspricht. Zum Wohl des Betreuten gehört auch die Möglichkeit, im Rahmen seiner Fähigkeiten sein Leben nach seinen eigenen Wünschen und Vorstellungen zu gestalten.

31 31 3. Betreuer hat Wünschen des Betreuten zu entsprechen, soweit dies dessen Wohl nicht zuwider läuft und dem Betreuer zuzumuten ist. Dies gilt auch für Wünsche, die der Betreute vor der Bestellung des Betreuers geäußert hat, es sei denn, daß er an diesen Wünschen erkennbar nicht festhalten will. Ehe der Betreuer wichtige Angelegenheiten erledigt, bespricht er sie mit dem Betreuten, sofern dies dessen Wohl nicht zuwider läuft.

32 4. Der Betreuer hat dazu beizutragen, daß Möglichkeiten genutzt werden, die Krankheit oder Behinderung des Betreuten zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. 32

33 33 Pflichten und Aufgaben des Betreuers Sorge für das Vermögen Sorge für die Gesundheit Aufenthaltsbestimmung Überwachung des Bevollmächtigten Entscheidung über den Fernmeldeverkehr und Entgegennahme und Öffnen der Post alle Angelegenheiten (Totalbetreuung)

34 34 Stellung des Betreuers / Bevollmächtigten Der Betreuer oder Bevollmächtigte tritt an die Stelle des Patienten in den Grenzen des Umfangs der Bevollmächtigung ist Adressat aller Erklärungen, die dem Patienten gegenüber abzugeben sind, z. B. rechtfertigende Aufklärung gibt Erklärungen mit unmittelbarer Wirkung gegen den Patienten ab, z. B. Einwilligung in Behandlung oder Nichtbehandlung

35 a Absatz 1 BGB (Patientenverfügung) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden.

36 36 Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt, oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen oder sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.

37 37 3. Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten. 4. Niemand kann zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden. Die Errichtung oder Vorlage einer Patientenverfügung darf nicht zur Bedingung eines Vertragsschlusses gemacht werden. 5. Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend.

38 b BGB (Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens) 1. Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach 1901a zu treffende Entscheidung. 2. Bei der Feststellung des Patientenwillens nach 1901a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach 1901a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist. 3. Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend.

39 Absatz 1 BGB (Ärztliche Maßnahmen) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, daß der Betreute aufgrund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.

40 2. Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. 40

41 41 3. Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht. 4. Eine Genehmigung nach den Abs. 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach 1901 a BGB festgestellten Willen des Betreuten entspricht.

42 42 Gesetzlicher Rahmen 1901a I BGB: Einer einschlägigen Patientenverfügung hat der Bevollmächtigte/Betreuer Geltung zu verschaffen. 1901a II BGB: Ist die Patientenverfügung unklar oder nicht einschlägig, muss der Bevollmächtigte/Betreuer entscheiden, ob er einer Maßnahme zustimmt oder nicht IV BGB: Genehmigung des Betreuungsgerichts zum Behandlungsabbruch ist nicht erforderlich, wenn zwischen Arzt und Bevollmächtigtem/Betreuer Einigkeit besteht.

43 43 Verantwortlichkeit des Arztes Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztlichen Maßnahmen im Hinblick auf den Gesamtzustand des Patienten konkret indiziert sind, 1901 b BGB. Arzt und Betreuer/Bevollmächtigter erörtern diese Maßnahmen unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach 1901 a BGB zu treffende Entscheidung. Einwilligung, Nichteinwilligung oder Widerruf der Einwilligung müssen schriftlich vorliegen und die Maßnahmen ausdrücklich umfassen, 1904 Abs. 5 BGB.

44 44 Pflichten von Betreuer / Bevollmächtigtem Wenn Patientenverfügung vorliegt, prüft der Betreuer/Bevollmächtigter, ob deren Festlegung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen, 1901 a Abs. 1 BGB. Ist dies der Fall, hat der Betreuer/Bevollmächtigter dem Willen des Betreuten/Vollmachtgeber Ausdruck und Geltung zu verschaffen.

45 45 Pflichten von Betreuer / Bevollmächtigtem Der Betreuer/Bevollmächtigter prüft, ob das vorliegende Schriftstück eine verbindliche Patientenverfügung darstellt oder ob es sich lediglich um Behandlungswünsche oder allgemeine Richtlinien handelt. Konkrete Festlegung bezüglich bestimmter Untersuchungen, Heilbehandlungen, ärztliche Eingriffe Patientenverfügung gem a BGB

46 46 Pflichten von Betreuer / Bevollmächtigtem Keine konkretisierte Festlegung Willensbekundung, die allenfalls bei der Erforschung des mutmaßlichen Willens hilfreich sein kann, 1901 b BGB.

47 47 Pflichten von Betreuer / Bevollmächtigtem Der Betreuer/Bevollmächtigter prüft weiter, ob es sich bei dem Schriftstück um eine im Voraus erklärte Einwilligung handelt und diese auf die aktuelle Behandlungssituation zutrifft und diese nicht widerrufen wurde. Ein Widerruf kann auch durch schlüssiges Verhalten geäußert werden, kein Formenzwang! Nahe Angehörige und Vertrauenspersonen des Patienten sind anzuhören.

48 48 Pflichten des Arztes 1. Feststellung der ärztlichen Indikation 2. Erörterung mit dem Bevollmächtigten bzw. Betreuer, ob indizierte Maßnahme durchgeführt wird unter Berücksichtigung des (mutmaßlichen) Willens des Betroffenen

49 49 Risiken des Arztes Bei Nichtbeachtung der vorliegenden rechtsverbindlichen Patientenverfügung: Der Betreuer/Bevollmächtigte ruft das Betreuungsgericht (Vormundschaftsgericht) an. Das Betreuungsgericht bestimmt einen Verfahrenspfleger und beauftragt ärztliche Gutachter. Strafrechtliches Ermittlungsverfahren gegen den Arzt wegen des Verdachts der Körperverletzung.

50 50 Risiken des Arztes Geltendmachung von Schadensersatz-, insb. Schmerzensgeldansprüchen des Patienten oder seiner Erben gegenüber dem Arzt aus Deliktshaftung / unerlaubter Handlung.

51 51 Risiken des Arztes Geltendmachung von Schadensersatz-, insb. Schmerzensgeldansprüchen des Patienten oder seiner Erben gegenüber dem Arzt. Rückforderung ärztlichen Honorars durch GKV und PKV wegen nicht abrechenbarer aufgedrängter Behandlungsmaßnahmen.

52 52 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Viel Freude und Erfolg in Ihrem erfüllenden Beruf.