Wenn ja, fügen Sie bitte den vollständigen aktuellsten Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen Monat bei.

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5 Fragebogen zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen ab dem 12. Lebensjahr für Name, Vorname, Geburtsdatum des Kindes Erforderlich für jedes Kind, Hinweis: das am 1. Juli bis 17 Jahre alt ist oder ab dem 1. Juli Jahre alt wird Falls das Kind im Juli 2017 oder vorher 12 Jahre alt wird bzw. geworden ist, werden die nachfolgenden Angaben und Nachweise für den Monat benötigt, in dem Unterhaltsvorschuss beantragt wird. Falls das Kind nach Juli Jahre alt wird, werden die nachfolgenden Angaben und Nachweise für den Monat benötigt, in dem das Kind 12 Jahre alt wird. Das Kind hat im maßgeblichen Monat Leistungen vom Jobcenter ( Hartz IV ) erhalten. ja wurde beantragt am Wenn ja, fügen Sie bitte den vollständigen aktuellsten Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen Monat bei. Wenn ja: Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, hat im maßgeblichen Monat Bruttoeinkommen in Höhe von mindestens 600 Euro erzielt (s.nr.1 Erläuterungen). ja Wenn ja, fügen Sie bitte den vollständigen aktuellsten Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen Monat bei. Ich selbst verfüge über folgendes Einkommen: Erwerbseinkommen als Arbeitnehmer(in) i.h.v. brutto monatlich (Bitte Nachweis beifügen!) Erwerbseinkommen als Selbstständige(r) i.h.v. monatlich (Bitte Nachweis beifügen!) Sonstiges Einkommen (bitte Art und Höhe benennen und Nachweise beifügen): Zusätzliche Angaben ab dem 15. Lebensjahr des Kindes Mein Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (s.nr.2 Erläuterungen) noch voraussichtlich bis zum (Bitte Schulbescheinigung beifügen!) leistet ein Freiwilliges Soziales oder Ökologisches Jahr im Sinne des JFDG noch voraussichtlich bis zum (Bitte Nachweis beifügen!) befindet sich in der Ausbildung zum (Bitte Ausbildungsvertrag beifügen!) noch voraussichtlich bis zum befindet sich im Studium zum voraussichtlich bis zum

6 Mein Kind erhält. in der Ausbildung: Ausbildungsvergütung vom Arbeitgeber i.h.v. BaföG i.h.v. Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) i.h.v erzielt Erwerbseinkommen als Arbeitnehmer(in) i.h.v Erwerbseinkommen als Selbstständige(r) i.h.v. Bitte fügen Sie immer die vollständigen Nachweise, Bescheide oder Abrechnungen bei. Mein Kind erzielt Einkünfte aus Vermögen Vermietung und/oder Verpachtung i.h.v. (Miet- und Pachteinnahmen sowie Nebenkosten) Kapitalvermögen, z.b. Zinsen, Dividenden und Gewinnausschüttungen aus der Beteiligung an Kapitalgesellschaften i.h.v. Beteiligungen aus Personengesellschaften, z.b. GbR, Partnerschaftsgesellschaft, OHG oder KG i.h.v. Land- und Forstwirtschaft i.h.v. Gewerbebetrieb i.h.v. sonstiger Art (bitte Art und Höhe): Bitte fügen Sie immer die vollständigen Nachweise und Abrechnungen bei. Falls das Kind Einkünfte bezieht, fügen Sie dem Antrag bitte entsprechende Nachweise bei (z.b. Lohn- und Gehaltsbescheinigungen bei nichtselbständiger Tätigkeit). Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise künftig für alle Monate ein, in denen Unterhaltsvorschuss bezogen wird. Erklärung Ich versichere, dass ich die o.g. Angaben nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, dem (Amts-)Pfleger, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes ausgetauscht werden können., den Ort Erläuterungen Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers 1. Zum Einkommen gehören insbesondere das Erwerbseinkommen und im Regelfall auch Sozialleistungen (außer z.b. Kindergeld, Arbeitslosengeld II, Mindestelterngeld). Für den Fall, dass Sie neben Ihrem Einkommen Arbeitslosengeld II beziehen, ist der Unterhaltsvorschussstelle der Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen Monat vorzulegen. Die Unterhaltsvorschussstelle prüft dann an Hand dieses Bescheids, wie hoch in Ihrem Fall das maßgebliche Einkommen anzusetzen ist. 2. Allgemeinbildende Schulen Zu den allgemeinbildenden Schulen zählen öffentliche und private Grundschulen, Hauptschulen, Realschulen, Gemeinschaftsschulen, Gymnasien und Waldorfschulen. Schülerinnen und Schüler, die aufgrund einer Behinderung oder wegen einer Lern- oder Entwicklungsstörung in allgemeinbildenden Schulen, in Förderschulen und in Schulen für Kranke sonderpädagogisch gefördert werden, sind, soweit es um den Bezug von Unterhaltsvorschuss geht, Schülerinnen und Schülern allgemeinbildender Schulen gleichgestellt. Herausgeber: Landratsamt Ludwigsburg / Unterhaltsvorschusskasse Stand Juli 2017

7 Landratsamt Ludwigsburg Kreisjugendamt Unterhaltsvorschusskasse Hindenburgstraße Ludwigsburg Bitte lesen Sie das Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz und die Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrags sorgfältig durch! Füllen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockschrift aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen können Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschusskasse helfen. Eingangsvermerk Ergänzende Angaben zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) für (Zuname, Vorname, Geburtsdatum des Kindes) (Zuname, Vorname, Geburtsdatum des Kindes) (Zuname, Vorname, Geburtsdatum des Kindes) Abschnitt 1 Fragen zu Ihren Lebensumständen als alleinerziehender Elternteil Seit wann wohnen Sie in im Kreis LB? Wo haben Sie zuvor gelebt? Wovon leben Sie? (Art und Höhe Ihres Einkommens) Lebt in Ihrem Haushalt eine weitere volljährige Person? ja, und zwar Ist der andere Elternteil bereits aus Ihrer gemeinsamen Wohnung abgemeldet? Wenn Sie mit dem anderen Elternteil verheiratet sind: Wenn Sie nicht mit dem anderen Elternteil verheiratet sind: ja (Falls, bitte umgehend den Auszug beim Bürgeramt melden und schriftliche Bestätigung hier vorlegen!) Scheidung ist beabsichtigt Trennung seit und die Trennung erfolgte auf Dauer nur vorübergehend, weil Heirat mit dem anderen Elternteil ist geplant am Heirat mit einer anderen Person ist geplant am Zusammenwohnen mit dem anderen Elternteil ist geplant ab Wie oft und in welcher Form besteht Kontakt zwischen Ihnen und dem anderen Elternteil? Die Paarbeziehung mit dem anderen Elternteil ist beendet seit und die Trennung erfolgte auf Dauer nur vorübergehend, weil Wie oft und in welcher Form besteht Kontakt zwischen Ihrem Kind / Ihren Kindern und dem anderen Elternteil? Nur wenn Sie und/oder Ihr(e) Kind(er) EU-Bürger sind: Nur wenn Ihr(e) Kind(er) nicht aus der EU kommen: Wurde Ihnen und/oder Ihrem/en Kind(ern) von der Ausländerbehörde das Recht auf Einreise und Aufenthalt entzogen? ja (Falls ja, bitte Nachweis(e) beifügen!) Hat jemand für Ihr(e) Kind(er) eine Verpflichtungserklärung übernommen?

8 ja (Falls ja, bitte Nachweis beifügen!) Abschnitt 2 Fragen über den anderen Elternteil (vom alleinerziehenden Elternteil zu beantworten!) Hat der andere Elternteil einen Schulabschluss? ja, Art Hat der andere Elternteil eine Berufsausbildung gemacht? Ausbildung abgeschlossen? ja, Art ja, am Im Ausbildungsberuf gearbeitet? Aktuelle bzw. letztetätigkeit des anderen Elternteils? Aktueller bzw. letzter Arbeitgeber des anderen Elternteils? ja, Zeitraum: Aktuelles bzw. letztes Einkommen? Dauer der aktuellen/ letzten Tätigkeit? netto ca. Euro Zeitraum: Ist der andere Elternteil arbeitslos? Wohnt der andere Elternteil allein? ja ja, seit, zusammen mit Wohnsituation des anderen Elternteils? in Eigentumswohnung / eigenem Haus Hat der andere Elternteil weitere Kinder (mit anderem/r Partner/in)? zur Miete mietfrei bei ja, Anzahl und Alter der Kinder: Zahlt der andere Elternteil Unterhalt für diese Kinder? Besitzt der andere Elternteil ein Fahrzeug? Hat der andere Elternteil Vermögen (z.b. Lebensversicherung, Sparbuch, Immobilien)? ja, Höhe: ja, Fabrikat, Alter, Kennzeichen, Finanzierung: ja, und zwar Hat der andere Elternteil ein Bankkonto? Wenn der andere Elternteil im Ausland lebt: War er/sie jemals in Deutschland? Warum lebt er/sie nicht in Deutschland? Kann er/sie Schriftstücke auf Deutsch lesen und verstehen? ja, Bankverbindung: ja, Zeitraum: ja, andere Sprache: (Ort, Datum, Unterschrift des alleinerziehenden Elternteils)

9 Erklärung Ich bestätige, dass ich das Merkblatt zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) erhalten habe. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen, unverzüglich der Unterhaltsvorschusskasse mitzuteilen. Nach der Antragstellung müssen sofort alle Änderungen anzeigt werden, die für die Gewährung von Bedeutung sind, insbesondere, wenn das Kind oder der alleinerziehende Elternteil umzieht der alleinerziehende Elternteil heiratet / eine eingetragene Lebenspartnerschaft eingeht oder mit dem anderen Elternteil zusammenzieht das Kind nicht mehr im Haushalt des betreuenden Elternteils lebt, das Kind von einem Elternteil zum anderen Elternteil zieht, sich der Betreuungsumfang des Kindes durch die Elternteile verändert die Vaterschaft zu dem Kind festgestellt wurde, für das Kind ein Unterhaltstitel geschaffen wurde, ein weiteres gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, der andere Elternteil Unterhaltszahlungen leistet oder leisten will, der bisher unbekannte Aufenthalt des anderen Elternteils bekannt wird, der andere Elternteil bzw. Stiefelternteil verstorben ist, das Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht und eigenes Einkommen und Einkünfte aus Vermögen erzielt. Ich wurde weiter darauf hingewiesen, dass ich die Unterhaltsvorschusskasse unverzüglich informieren muss, wenn sich an meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen später Änderungen ergeben, die für die Gewährung der Unterhaltsvorschussleistungen ausschlaggebend sein können. Sollte sich zu einem bereits jetzt bekannten oder absehbaren Zeitpunkt eine solche Änderung ergeben, werde ich diese ebenfalls sofort mitteilen. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten mit einem Ordnungswidrigkeitsverfahren geahndet werden kann. Die Ordnungswidrigkeit kann gemäß 10 Abs. 2 UVG mit einer Geldbuße geahndet werden. Des Weiteren ist mir bekannt, dass ich mit einer Anzeige gemäß 263 Strafgesetzbuch (StGB) wegen Betrugs rechnen muss, wenn ich nicht richtige, nicht vollständige Angaben mache oder eine Änderung in meinen Verhältnissen nicht rechtzeitig mitteile. Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Pfleger oder Vormund, sowie dem Jobcenter ausgetauscht werden. (Datum und Unterschrift) Herausgeber: Landratsamt Ludwigburg / Unterhaltsvorschusskasse Stand Juli 2017