Q U A L I TÄT S B E R I C H T Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Q U A L I TÄT S B E R I C H T Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Abteilung für Allgemeinpsychiatrie Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 1:3 Uhr erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 1 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik/Psychotherapie] B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie] Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 2 von 4

3 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 3 von 4

4 Einleitung Abbildung: DIAKO Nordfriesland - Standort Breklum NEU: Die Fachkliniken Nordfriesland heißen jetzt DIAKO Nordfriesland wird zu Vernetzt behandeln - Therapieerfolg sichern Die DIAKO Nordfriesland ggmbh ist eine konfessionelle Einrichtung für die Behandlung und Betreuung von Menschen mit Krankheiten, Störungen und Beeinträchtigungen aus den Bereichen der Allgemeinpsychiatrie Abhängigkeitserkrankungen Psychosomatik und Psychotherapie Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 4 von 4

5 Seit dem Jahr 21 restrukturieren wir unsere Angebote und haben unsere stationären klinischen Angebote an einem Standort in Breklum zusammengeführt. Bei langer Tradition und einem reichen Schatz an Erfahrungen schauen wir stets nach vorn und verstehen uns als eine moderne Einrichtung, in welcher Computersucht, Borderline-Störungen und Burnout ebenso fachkundig behandelt werden wie Depressionen und Schizophrenie. Unser Angebot umfasst: Eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (stationäre, teilstationäre und ambulante Therapie) Eine Fachklinik für Rehabilitation (stationäre und ambulante Rehabilitation und Adaption) Maßnahmen zur Nachsorge und Wiedereingliederung wie bspw. - Betreutes Wohnen (vollstationär, teilstationär und ambulant) - Arbeitsprojekte, Tagesstätten und Beschäftigungsmöglichkeiten - Beratung, Prävention und Information Unsere Partner sind niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser der Umgebung, Beratungsstellen, soziale und kirchliche Einrichtungen, Nachsorgeeinrichtungen, der öffentliche Gesundheitsdienst, die betriebliche Sozial- und Gesundheitsberatung sowie Vereine und Verbände. Unsere innere Vernetzung erlaubt umfassende und individuell abgestimmte Angebote. Unsere Gesellschafter sind die Evangelisch-Lutherische Diakonissenanstalt zu Flensburg, der Verein Fachkrankenhaus Nordfriesland e.v., das Zentrum für Mission und Ökumene, der Evangelisch- Lutherische Kirchenkreis Nordfriesland und der Verein Brücke e.v.. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Heike Walter Qualitätsmanagement Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. med. Christoph Mai Geschäftsführer und Chefarzt Link zur Homepage des Krankenhauses: Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 5 von 4

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Angaben zum Krankenhaus: IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Gammeltoft Breklum Internet: Postanschrift: Gammeltoft Breklum Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Christoph Mai Geschäftsführer und 4671 / / 48 christoph.mai Chefarzt Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Marlies Krause Pflegedienstleitung 4671 / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 4671 / Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 6 von 4

7 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ingo Tüchsen Geschäftsführer 4671 / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 4671 / Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 1 Hausanschrift: Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (stat. Angebote) Gammeltoft Breklum Internet: Postanschrift: Gammeltoft Breklum Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Christoph Mai Chefarzt 4671 / 48-3 Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 4671 / Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Marlies Krause Pflegedienst / / 48 marlies.krause leitung Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 7 von 4

8 Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ingo Tüchsen Geschäftsführer 4671 / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 4671 / A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP2 MP3 MP4 MP6 MP8 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik extern MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP2 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Abteilung für Allgemeinpsychiatrie MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 8 von 4

9 MP23 MP24 MP25 MP27 MP32 MP33 MP34 MP35 MP39 MP4 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Musiktherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie durch Pflegepersonal oder Arzt MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Deeskalationstrainer, Prodema/ Fachpflege, Psychoedukation MP48 MP51 MP52 MP56 MP59 MP63 MP64 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle teilweise NM5 Mutter-Kind-Zimmer Abteilung für Psychosomatik NM1 NM11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer auf der Station NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen, EUR pro Stunde, EUR pro Tag NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad extern NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 9 von 4

10 NM5 Kinderbetreuung Tagesmutter (Abteilung für Psychosomatik) NM6 NM66 NM67 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum - nach Absprache A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF5 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen BF6 BF8 BF9 BF1 BF11 BF17 BF2 BF21 BF22 BF23 BF24 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Schwerlastbett, Bett Überlänge BF25 Dolmetscherdienst extern BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Englisch, Dänisch Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 1 von 4

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL4 FL9 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Doktorandenbetreuung Kommentar / Erläuterung: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: - A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 13 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1967 Teilstationäre Fallzahl: 95 Ambulante Fallzahl: 5258 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 7,3 Personal mit direktem 7,3 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,3 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 11 von 4

12 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,3 Personal mit direktem 2,3 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,3 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: - A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 42,5 Personal mit direktem 42,5 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 42,5 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 12 von 4

13 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,5 Personal mit direktem 1,5 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,5 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 7,7 Personal mit direktem 7,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,7 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,3 Personal mit direktem 2,3 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,3 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 13 von 4

14 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,8 Personal mit direktem,8 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,8 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 2,1 Personal mit direktem 2,1 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,1 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,7 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 2,3 Personal mit direktem 2,3 Personal ohne direktem Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 14 von 4

15 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,3 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2,6 Personal mit direktem 2,6 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,6 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 3,7 Personal mit direktem 3,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,7 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles thera- Anzahl Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Stationäre peutisches Personal: (Vollkräfte): Beschäftigungs- Beschäftigungs- Versorgung: Versorgung: verhältnis: verhältnis: SP4 Diätassistent und Diätassistentin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin,6,6,6,4,4,4 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 15 von 4

16 SP2 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,5 1,5 1,5 1,6 1,6 1,6 1, 1, 1, 1, 1, 1, A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Michael Pagels QM-Beauftragter info.nf@diako.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Geschäftsführung, Bereichs-/Fachleitungen bei Bedarf A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Christoph Mai Chefarzt Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 16 von 4

17 A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Krankenhausleitung wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 RM3 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen QM-Handbuch RM4 Klinisches Notfallmanagement RM6 Sturzprophylaxe RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen RM9 RM1 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Andere: Teamkonferenzen, Bereichsleitungskonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Existiert ein Gremium, das die Tagungsfrequenz: Umgesetzte einrichtungsinternes gemeldeten Ereignisse Veränderungsmaßnahmen Fehlermeldesystem? regelmäßig bewertet? bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf - Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 IF2 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 17 von 4

18 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 3 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Christoph Mai Chefarzt A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 18 von 4

19 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 19 von 4

20 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. HM5 HM9 Hygienebezogene Maßnahme: Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Patientenbefragungen: Ja Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 2 von 4

21 Einweiserbefragungen: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: (Vorwahl, Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Heike Walter Qualitätsmanagement Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: (Vorwahl, Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): William Martens Beschwerdestelle Nordfriesland für psychisch Kranke A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Nein (EEG) Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 21 von 4

22 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] Fachabteilungsschlüssel: 29 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Gammeltoft 8-15, Breklum Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Christoph Mai Chefarzt 4671 / / B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] Nr. VP1 VP2 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar / Erläuterung Qualifizierter Entzug, Überleitung in Rehabilitation im Hause Umfangreiches Therapiemodul Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 22 von 4

23 VP3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Differenzialtherapeutische Behandlungsarme nach Krankheitsbild VP4 VP5 VP6 VP7 VP9 VP1 VP12 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Spezifisches Angebot im Traumazentrum Nord Spezialisierte Therapie-Module für variante Essstörungen Integratives Therapiekonzept auch für komplexe Komorbiditäten Bei Volljährigen VP15 Psychiatrische Tagesklinik 3 Tageskliniken (Breklum, Husum, Niebüll) B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1678 Teilstationäre Fallzahl: 95 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F1 523 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F2 112 Schizophrenie F19 79 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F12 75 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F43 5 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F13 41 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 23 von 4

24 F15 38 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F25 35 Schizoaffektive Störungen F31 35 Bipolare affektive Störung F41 33 Andere Angststörungen F6 28 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F14 25 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F22 21 Anhaltende wahnhafte Störungen F23 21 Akute vorübergehende psychotische Störungen F3 12 Nicht näher bezeichnete Demenz F6 12 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F5 8 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F61 8 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F1 6 Vaskuläre Demenz F7 5 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F4 4 Phobische Störungen F63 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle G3 4 Alzheimer-Krankheit Z3 4 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen F3 < 4 Manische Episode F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45 < 4 Somatoforme Störungen F48 < 4 Andere neurotische Störungen F55 < 4 Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen F68 < 4 Andere Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 < 4 Leichte Intelligenzminderung F71 < 4 Mittelgradige Intelligenzminderung F72 < 4 Schwere Intelligenzminderung F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen F92 < 4 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen R44 < 4 Sonstige Symptome, die die Sinneswahrnehmungen und das Wahrnehmungsvermögen betreffen Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 24 von 4

25 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Indizierter komplexer Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 25 von 4

26 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Angebotene Leistungen AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) AM7 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 26 von 4

27 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 5,7 294,4 Personal mit direktem 5,7 294,4 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 5,7 294,4 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,7 987,1 Personal mit direktem 1,7 987,1 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,7 987,1 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 27 von 4

28 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF2 ZF45 Akupunktur Suchtmedizinische Grundversorgung B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 36,3 46,2 Personal mit direktem 36,3 46,2 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 36,3 46,2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,5 1118,7 Personal mit direktem 1,5 1118,7 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 28 von 4

29 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,5 1118,7 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,7 252,3 Personal mit direktem 6,7 252,3 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,7 252,3 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,6 129,5 Personal mit direktem 1,6 129,5 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,6 129,5 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 29 von 4

30 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,8 2237,3 Personal mit direktem,8 2237,3 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,8 2237,3 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 2,1 799,1 Personal mit direktem 2,1 799,1 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,1 799,1 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,7 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ1 PQ5 PQ1 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Bachelor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 3 von 4

31 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 ZP11 ZP12 ZP16 ZP17 ZP18 ZP19 Entlassungsmanagement Notaufnahme Praxisanleitung Wundmanagement Case Management Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie] Fachabteilungsschlüssel: 31 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Gammeltoft 8-15, Breklum Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Christoph Mai Chefarzt 4671 / / B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 31 von 4

32 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie] Nr. VP1 VP2 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychosomatik/Psychotherapie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar / Erläuterung Bei psychosomatischer Hauptdiagnose Umfangreiches Therapiemanual VP3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Differentialtherapeutische Behandlungsarme nach Krankheitsbild VP4 VP5 VP6 VP9 VP13 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Psychosomatische Komplexbehandlung Spezifisches Angebot im Traumazentrum Nord Spezialisierte Therapie-Module für variante Essstörungen Integratives Therapiekonzept auch für komplexe Komorbiditäten Bei Volljährigen VP15 Psychiatrische Tagesklinik 3 Tageskliniken (Breklum, Husum, Niebüll) VX VP Diagnostik und Therapie von umweltassoziierten Erkrankungen bei psychosomatischer Hauptdiagnose Behandlung von Eltern in Begleitung eines Kindes "Mutter-Kind-Behandlung" B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik/Psychotherapie] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 289 Teilstationäre Fallzahl: Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 32 von 4

33 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Rezidivierende depressive Störung F32 38 Depressive Episode F43 26 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F5 8 Essstörungen F6 7 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F25 6 Schizoaffektive Störungen F31 4 Bipolare affektive Störung F4 4 Phobische Störungen F41 4 Andere Angststörungen F2 < 4 Schizophrenie F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45 < 4 Somatoforme Störungen F91 < 4 Störungen des Sozialverhaltens B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen < 4 Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 33 von 4

34 9-664 < 4 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten < 4 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen mit durch Spezialtherapeuten und/oder pädagogisch-pflegerische Fachpersonen erbrachten Therapieeinheiten < 4 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke < 4 Behandlung von Kindern und Jugendlichen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Angebotene Leistungen AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 34 von 4

35 AM7 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 1,6 18,6 Personal mit direktem 1,6 18,6 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 35 von 4

36 Stationäre Versorgung: 1,6 18,6 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte:,6 481,7 Personal mit direktem,6 481,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,6 481,7 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,3 46,2 Personal mit direktem 6,3 46,2 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 36 von 4

37 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,3 46,2 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1, 289, Personal mit direktem 1, 289, Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1, 289, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,7 444,6 Personal mit direktem,7 444,6 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,7 444,6 Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 37 von 4

38 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,7 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ5 PQ1 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP17 Praxisanleitung Case Management B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik - Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 38 von 4

39 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und - psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 11 Personen 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 7 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 7 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Qualitätsbericht 215 DIAKO Nordfriesland ggmbh stationäre Angebote - Seite 39 von 4

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