5. Nationaler Workshop, Diabetes im Dialog,

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1 5. Nationaler Workshop, Diabetes im Dialog, Diabetesversorgung aus Sicht der BARMER GEK Anforderungen an Versorgungskonzepte sowie Evaluation Benjamin Westerhoff Leiter Versorgungsprogramme BARMER GEK Hauptverwaltung Lichtscheider Str Wuppertal

2 Agenda / Grobgliederung 1. Entwicklung der Diabetesversorgung 2. Ökonomische Herausforderung 3. Anforderungen an Versorgungskonzepte 4. DiabCheck mit windiab Seite 2

3 Eckdaten BARMER GEK Anzahl Versicherte: 8,7 Mio. Anteil am Markt: 12,3% (6,6 19%) Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter: rund Anzahl der Geschäftsstellen: rund 800 Leistungsausgaben: 22,5 Mrd. 75,9 Mio. ärztliche Behandlungsfälle / ca. 156 Mio. Arzt-Patienten-Kontakte * Stand Juli 2012 Seite 3

4 Entwicklung neuer Versorgungsformen in der GKV (SGB V) 1932 Abschluss von Mantelverträgen (Reichsversicherungsordnung) 2. GKV- NOG 2004 Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) GRG GMG 2007 Besondere ambulante ärztliche Versorgung ( 73c) GKV-WSG 1997 Modellvorhaben und Strukturverträge ( 63, 73a) 2002 Disease Management Programme ( 137 g.f) 2000 / 2004 Integrierte Versorgung ( 140a ff.) Seite 4

5 Gewachsene Strukturen i. d. Diabetesversorgung Seit 1993 Einführung von diabetologischen Schwerpunktpraxen Seit 1997 Strukturverträge in der vertragsärztlichen Versorgung über definierte Versorgungsaufträge für den Hausarzt und die diabetologische Schwerpunktpraxis sowie Modellvorhaben Seit 2002 Einführung der Disease Management Programme (DMP) Diabetes mellitus Typ 1 und 2 Anfangs Kritik an Bürokratie ; später elektronische Dokumentation und Impulse für Praxis-QM (z. B. DMP Assistentin ) Hohe Einschreibezahlen: Aktuell rund 4 Mio. Versicherte in den DMP Diabetes I oder II Einheitliche Anforderungen an Qualitätssicherung, Leitlinien etc. weitgehend kollektivvertragliche Umsetzung (KV), kein Vertragswettbewerb Positive strukturelle Entwicklung und zunehmende Flächendeckung des diabetesspezifischen Versorgungsangebotes Seite 5

6 Ausgaben und DB bei typischen Komorbiditäten* Kosten und Zuweisungsdefizite (DB) für Diabetes-Versicherte nach Anzahl typischer Komorbiditäten ( Vers. 2010) Kosten und DB pro Person % aller Diabetes-Patienten 70% LA pro Vers. DB pro Vers. Seite 6

7 Potenziale, Versorgungsdefizite und Maßnahmen Der größte Teil aller Diabetespatienten ist sehr gut oder gut versorgt. Überversorgung ist zu vermeiden. Defizit A Defizit B Defizit C Defizit D Bei einem kleineren Teil könnte die Versorgung verbessert werden: Es gilt Unter- und Fehlversorgung zu korrigieren. Versorgungsdefizite und Risiken sind individuell sehr unterschiedlich. Versorgungsmaßnahme und -defizit müssen zueinander passen. Nicht für alle Versorgungslücken gibt es geeignete Maßnahmen. Handlungsbedarf besteht vorrangig bei großen individuellen Risiken. Herausforderungen: => Risikoprognose => Assessment. Seite 7

8 Anforderungen an Versorgungskonzepte Leitfragen Welches Versorgungsdefizit (Risiko) soll korrigiert werden? Relevanz des Defizits in der Gesamtversorgung? Wie zielgenau können Betroffene erreicht werden? Ist das Konzept geeignet dem Defizit zu begegnen? An welchen Größen wird der Erfolg gemessen? Wie wird der Erfolg gemessen? Wann ist der Erfolg messbar? In welchem Verhältnis stehen Ökonomie und Erfolg? Anforderung Präzise Beschreibung und Eingrenzung der Zielgruppe und des zu ereichenden Ziels. Nachvollziehbare Angaben zur Anzahl Betroffener, zur medizinischen und ökonomischen Bedeutung. Präzise Ausrichtung auf die Zielgruppe, Mitnahmeeffekte sind zu vermeiden. Plausible Begründungen / Nachweise über die Wirksamkeit des Konzeptes KONKRETE medizinische und/oder ökonomische Messgrößen: z.b. Anzahl/Kosten Komplikationen etc.. Differenziertes, konkretes Messkonzept, angemessene Kontrollgruppenbildung, Statistik! Ergebnisse sollen in konkretem Zeitraum nachweisbar sein. Angemessene Kalkulation: Kosten, Einsparungen "pro Erfolg", Anzahl einzubindender Patienten (number needed to treat) Seite 8

9 Anforderungen an Versorgungskonzepte Leitfragen Welches Versorgungsdefizit (Risiko) soll korrigiert werden? Relevanz des Defizits in der Gesamtversorgung? Wie zielgenau können Betroffene erreicht werden? Ist das Konzept geeignet dem Defizit zu begegnen? An welchen Größen wird der Erfolg gemessen? Wie wird der Erfolg gemessen? Wann ist der Erfolg messbar? In welchem Verhältnis stehen Ökonomie und Erfolg? Anforderung Präzise Beschreibung und Eingrenzung der Zielgruppe und des zu ereichenden Ziels. Nachvollziehbare Angaben zur Anzahl Betroffener, zur medizinischen und ökonomischen Bedeutung. Präzise Ausrichtung auf die Zielgruppe, Mitnahmeeffekte sind zu vermeiden. Plausible Begründungen / Nachweise über die Wirksamkeit des Konzeptes KONKRETE medizinische und/oder ökonomische Messgrößen: z.b. Anzahl/Kosten Komplikationen etc.. Differenziertes, konkretes Messkonzept, angemessene Kontrollgruppenbildung, Statistik! Ergebnisse sollen in konkretem Zeitraum nachweisbar sein. Angemessene Kalkulation: Kosten, Einsparungen "pro Erfolg", Anzahl einzubindender Patienten (number needed to treat) Seite 9

10 Einordnung von Versorgungskonzepten Kostenträger stehen untereinander im Wettbewerb - (Damoklesschwert Zusatzbeitrag ) Verantwortung bei der Mitgestaltung der Diabetesversorgung erfordert eine sorgfältige Einordnung von Versorgungskonzepten auch unter ökonomischen Aspekten Versorgungskonzepte müssen sich dem Wettbewerb untereinander stellen. inakzeptabel: Minderung der Versorgungsqualität + ökonomischer Effekt A B C D E F G Versorgungsqualität X + X => sofern die Umsetzung guter Konzepte bei nur einer Krankenkasse erhebliche Wettbewerbsnachteile mit sich bringen, ist eine kassenübergreifende Umsetzung vorzuziehen. Seite 10

11 Standardisierte Diabetesprävalenzen je Bundesland 2012 Prävalenz je Bundesland Sachsen 10,4% Hessen 7,6% Sachsen-Anhalt 10,1% Bayern 7,5% Brandenburg 9,9% Nordrhein- Westfalen 7,4% Thüringen 9,7% Niedersachsen 7,2% Mecklenburg- Vorpommern 9,6% Bremen 7,2% Saarland 8,6% Baden- Württemberg 7,1% Berlin 8,5% Hamburg 6,9% Rheinland-Pfalz 8,1% Schleswig- Holstein 6,8% Seite 11

12 Änderung standardisierte Diabetesprävalenzen je Bundesland 2008 bis 2012 Entwicklung Prävalenz je Bundesland Saarland 1,1% Hessen 0,7% Hamburg 1,0% Bremen 0,7% Brandenburg 0,9% Schleswig- Holstein 0,7% Rheinland-Pfalz 0,9% Sachsen-Anhalt 0,7% Berlin 0,9% Baden- Württemberg 0,6% Sachsen 0,9% Niedersachsen 0,6% Mecklenburg- Vorpommern 0,8% Nordrhein- Westfalen 0,6% Thüringen 0,7% Bayern 0,5% Seite 12

13 Kooperative Behandlung durch Hausarzt und Diabetologe bei Diabetikern mit hohem Morbiditätsrisiko* Alle Hochrisiko -Patienten Hochrisiko -Patienten mit vorab bestehender DMP-Teilnahme 35,4% 46,2% 43,0% 61,3% 3,3% 10,8% Diabetologe & Hausarzt nur Diabetologe nur Hausarzt * Versicherte mit hoher Hospitalisierungswahrscheinlichkeit wegen typischer/häufiger Komplikationen bei Diabetikern Seite 13

14 Schnittstelle : Wurden die KH-Patienten in einer DSP vor- oder nachbehandelt? Anzahl KH-Fälle Durchschnittliche KH-Kosten - ohne Vorbehandlung ohne Vorbehandlung mit Vorbehandlung mit Vorbehandlung ohne Nachbehandlung mit Nachbehandlung ohne Nachbehandlung mit Nachbehandlung Anzahl KH-Fälle Durchscnittliche KH-Fallkosten Seite 14

15 Hier setzt der DiabCheck an Kooperation windiab BARMER GEK Ermittlung spezifischer Risikopatienten (hohe Wahrscheinlichkeit von Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Unterversorgung ) durch Predictive Modelling Angebot einer umfassenden Diagnostik und Therapieplanung in einer kooperierenden diabetologischen Schwerpunktpraxis an den Versicherten Einbindung des Hausarztes in die Überweisung sowie Nachbehandlung Seite 15

16 Nutzen der Schwerpunktpraxis für den Patienten Koordinierung und Zusammenstellung aller Vorbefunde Umfassende Anamnese: makroangiopathisch, mikroangiopathisch, neurologisch, nephrologisch, ophthalmologisch, Hypoglykämie etc. und Pharmakotherapie Untersuchung und Befunderhebung: Vollständige körperliche Untersuchung inkl. des neurologischen Status, Gefäßstatus, Knöchel-Arm- Index mit Doppler: Mediasklerose, Stoffwechselparameter, ggf. Auslesen des Messgerätes und Abgleich mit dem Tagebuch, Abklärung einer Depressionslage Leitliniengerechte Behandlung inkl. ggf. erforderlicher Facharztkoordination Information: Zusammenstellung der Untersuchungsergebnisse in patientengerechter Form und Mitgabe eines Medikamentenplanes sowie Erstellung eines strukturierten Arztbriefes für den behandelnden Hausarzt mit genauer Diagnoseübermittlung Seite 16

17 Nutzen für den Hausarzt Der HA erhält detaillierte Informationen über seine Patienten durch den Diabetologen (strukturierter Arztbrief) Patienten, die ggf. seit längerem nicht in der hausärztlichen Praxis vorstellig geworden sind, erhalten einen Impuls, dort medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen Patienten, die ggf. trotz Überweisung zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis bislang nicht dort hingegangen sind, erhalten auch seitens der BARMER GEK ein entsprechendes Angebot Einfache und unbürokratische Abwicklung Der Aufwand wird gesondert vergütet Seite 17

18 Fazit und Ausblick Mit den Diabetesverträgen und den DMP sind die wesentlichen Grundlagen einer hochwertigen, patientenorientierten und flächendeckenden Diabetesversorgung gelegt Besonderer Handlungsbedarf nicht nur aus ökonomischer Sicht: der Prävalenzzunahme entgegenwirken (multiple) Komplikationen vermeiden => Sekundär- und Tertiärprävention => Optimierung der Versorgung Patientenorientierung und aktivierung stehen insbesondere bei chronischen Erkrankungen im Fokus Identifizierung von Hochrisiko -Patienten und gezieltes Versorgungsmanagement sind Vorraussetzungen für effiziente Selektivverträge Messkonzepte stellen vor allem eine methodische Herausforderung dar, der es sich jedoch zu stellen gilt Seite 18

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit