Polymyalgiforme Beschwerden. Dr. med. Ivo Büchler

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1 Polymyalgiforme Beschwerden Dr. med. Ivo Büchler

2 Patientin 70 j. A: früher intermittierend Schulterschmerzen rechts, später links seit langem Knieschmerzen links 01/13 Schmerzschub Nacken, bd. Schultern, v.a. nachts und morgens Blutsenkung 33 mm/h, CRP 7 mg/l (<5) (Blutsenkung seit Jahren erhöht bis 46) kleiner Kniegelenkserguss links, wenig schmerzhaft Th: Spiricort 20 mg für 10 Tage Schmerzen verschwinden nach und nach und treten nach dem Absetzen nicht mehr auf

3 Konsultation bei mir 4 Wochen nach Absetzen der Steroide Olfen 50 mg abends wie vor 01/13 Schulter rechts schmerzfrei Schulter links tagsüber schmerzhaft (wie früher) Befunde: rupturierte lange Bicepssehne rechts Vd.a. SSP-Ruptur bds. Fingerarthrosen kleiner Erguss Knie links, indolent Blutsenkung 38 mm/h Diagnose?

4 Frühere Anamnese seit 2006 erhöhte Blutsenkung um 35mm/h Fingerarthrosen, Gonarthrose neg. Rheumafaktoren, CCP-AK Calcium-Pyrophosphat-Arthritis

5 Differentialdiagnose Polymyalgia rheumatica Rheumatoide Arthritis vom Alterstyp (late onset rheumatoid arthritis) Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporalis Kristallarthropathien CPPD, Hydroxyapatit, (Gicht) Neoplasien Infektionen/parainfektiöse Symptome Borreliose, Endokarditis, virale Myalgien/Arthralgien Andere entzündlich rheumatische Krankheiten Psoriasis-Arthritis, Kollagenosen, Vasculitiden Nicht entzündliche Krankheiten spondylogen/myofaszial Fibromyalgie/somatoforme Störungen Rotatorenmanschettenläsionen/Omarthrose

6 Late onset rheumatoid arthritis (LORA) Beginnt nicht selten mit stammnahen Gelenkschmerzen Bei PMR bis 25% periphere Arthritiden/Tendovaginitiden (CTS!) Beide sprechen gut auf Steroide an RF und CCP-AK bei LORA gelegentlich negativ Bei PMR nie Erosionen

7 Neoplasien und paraneoplastisches Syndrom Multiples Myelom Lymphome, Leukämien Nierenzell-Carcinom Bronchus-Carcinom Prostata-Carcinom Cave: Fieber Nachtschweiss (vor Steroidbeginn) Gewichtsabnahme junge Patienten schlechtes Ansprechen auf mg Prednisolon

8 Patient 54 j. Handwerker, Sportler A: Seit Jahren Schulterschmerzen links MRI 05/11 Bursitis subacromialis, RM-Degenerationen 10/11 deutlich mehr Schmerzen beide Schultern Gesäss, Hinter- und Vorderseite beider Oberschenkel nachts und morgens, bei längerem Sitzen Labor: normal, Blutsenkung 2, CRP neg. Th: Physiotherapie ohne Effekt Steroidinfiltrationen Schultern mit Besserung für wenige Wochen Reha-Klinik Anfang 2012 für 3 Wochen ohne Besserung nur Steroidinfiltration in rechte Schulter half kurz vor Austritt

9 03/12 subacromiale Infiltration mit vorübergehend deutlicher Besserung 04/12 bei mir: gleiche Klagen CVS, LVS, Impingement Schultern nach Sitzen Anlaufprobleme wegen Hüft- und Oberschenkelschmerzen Blutsenkung normal Diagnose? Vd.a. Polymyalgia rheumatica ohne Senkungserhöhung

10 Verlauf: Spiricort 30 mg für 5 Tage Tel. nach 2 Wochen: unter Spiricort sofort schmerzfrei nach Absetzen innert 2 Tagen wieder gleiche Schmerzen wie vor Beginn Spiricort 20 mg 1-0-0: wieder schmerzfrei Spiricort ausgeschlichen bis Anfang 02/13 nach 1 Monat wieder Schmerzen Nacken, Schulter links, Gesäss, bes. nachts und morgens

11 Polymyalgia rheumatica ohne Senkungserhöhung je nach Studien 6-20% der Fälle Definition Senkungserhöhung unklar, meist > 30 mm/h CRP negativ in 10% der Fälle mit BSR >30 bei Rückfällen unter Steroidtherapie 48% normale BSR 56% normales CRP (gleiche Pat. mit no. BSR und no. CRP) Ann Rheum Dis 1989;48:

12 Symptombeginn bei Polymyalgia rheumatica teils schleichend, teils akut Schulterschmerzen manchmal zuerst einseitig selten zuerst Schmerzen Beckengürtel/Oberschenkel/Poplitea manchmal starke Druckdolenzen der Muskeln manchmal keine Druckdolenzen Blutsenkung manchmal erst nach einigen Wochen erhöht typisch: Morgensteifigkeit mind. 45 min. Elevation der Arme morgens mühsam

13 Polymyalgia rheumatica Arteriitis temporalis 40-60% der Patienten mit Arteriitis temporalis haben polymyalgische Beschwerden meist schon zu Beginn Bis 25% Uebergang Polymyalgia rheumatica in Arteriitis temporalis im Verlauf Cave: - neu aufgetretene Kopfschmerzen - Kiefer-Claudicatio - Sehstörungen (Amaurose, Doppelbilder)

14 Bildgebung bei Polymyalgia rheumatica Sonografie, MRI: Synovialitis stammnaher Gelenke Entzündung periartikulärer Strukturen Bursa subacromialis/subdeltoidea (60-100%) Tenosynovitis lange Bicepssehne Bursitis trochanterica Bursitis zwischen den Dornfortsätzen cervical v.a. C 5-7 lumbal v.a. L 3-5

15 Bursitis subacromialis Schweiz Med Forum 2013;13(7):137 Bursitis interspinalis cervical Ann Rheum Dis 2008;67:759

16 Abklärungen bei Polymyalgia rheumatica am wichtigsten Anamnese Status inkl. Strömungsgeräusche Arterien Labor: BSR, ev. CRP Blutbild Alk. Phosphatase, Calcium, Transaminasen Eiweiss-Elektrophorese/Immun-Elektrophorese Thorax-Röntgenbild ev. Sonografie Abdomen weitere Abklärungen bei atypischen Symptomen ungenügendem Ansprechen auf Steroide

17 Therapie Polymyalgia rheumatica Corticosteroide Beginn: mg Prednisolon Dosen >30mg oft unspezifische Effekte mit Beschwerdelinderung allgemein bei akutem Beginn eher 30 mg bei schleichendem Beginn mg bei Beginn mit mg Dauer bis zur Beschwerdefreiheit manchmal mehrere Tage bis Wochen

18 Verlauf: kein vorgegebenes Reduktionsschema in Studie für EULAR-Klassifikationskriterien 15 mg 2 Wochen 12,5 mg 2 Wochen 10 mg 6 Wochen 10/7,5 mg alternierend 4 Wochen 7,5 mg 10 Wochen dann nach Klinik allgemein ab 10 mg langsamer reduzieren z.b. in 1,25 mg-schritten mit Spiricort 1 mg-schritten mit Prednison Absetzen meist innert 1-3 Jahren möglich

19 Rückfälle unter Therapie: oft ohne Blutsenkungserhöhung, Klinik massgebend! bei EULAR-Studie: vollständige Besserung 71% nach 4 Wochen (unter 12,5 mg Prednison) kein Rückfall innert 26 Wochen bei 78% (Prednison-Dosis nach 26 Wo. 5mg) möglichst keine Steroidpausen machen! Rückfälle nach Absetzen der Steroide: meist innert 1 Jahr, beschrieben bis nach 10 Jahren Nicht vergessen: Osteoporose-Prophylaxe

20 Steroidsparende Medikamente Methotrexat: wenige Studien mit kleinen Fallzahlen mehrheitlich etwas schnellere Reduktion der Steroide und weniger Rückfälle einsetzen bei - hohem Steroidbedarf - Diabetes mellitus - Osteoporose Azathioprin: keine Hinweise auf steroidsparenden Effekt

21 Leflunomid: nur 1 Fallserie mit 14 Patienten möglicherweise erfolgversprechend Biologika: TNF-Hemmer: kleine Studien kontroverse Resultate Tocilizumab: erfolgversprechend, v.a. bei Riesenzell-Arteriitis Studien noch nicht abgeschlossen

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!