Fragebogen zur Anmeldung für den Einzug

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1 Personalien Fragebogen zur Anmeldung für den Einzug Geburtsname: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Familienstand: Ausweisnummer Personalausweis: Konfession: Geburtsort: Anschrift Postleitzahl, Ort: Telefonnummer Derzeitiger Aufenthalt? Waren bzw. sind Sie in einer stationären Einrichtung der Altenhilfe? Ja Nein Wenn ja, in welcher? Krankenhaus Pflegeheim Altenheim Betreutes Wohnen Grund des Aufenthalts in der anderen Einrichtung: Grund der Verlegung aus der anderen Einrichtung: 1 Seite

2 Liegt Ihnen schon die Bescheinigung über die so genannte Heimnotwendigkeit vor? Ja Nein ist beantragt am: Angehörige Postleitzahl, Ort: Wie verwandt? Wie verwandt? Wie verwandt? Haben Sie einer Person Ihres Vertrauens eine Vollmacht erteilt? Wenn ja, wem? Ja Nein Sollten Sie die obige Frage mit Ja beantwortet haben, bitten wir Sie uns eine Kopie dieser Vollmacht beizufügen. 2 Seite

3 Gesetzliche Betreuer Zuständiges Amtsgericht: Aktenzeichen: Sorgekreise Vermögen Gesundheit Post / Brief Behörden Mobil Aufenthalt Fixierung Sonstige Sollten Sie als gesetzlicher Betreuer handeln, bitten wir Sie uns eine Kopie des Bestellungsbeschlusses und des Ausweises beizufügen Krankenkasse Name der Krankenkasse : Versichertennummer Wurde Ihnen eine Befreiung über die Zuzahlungen erteilt? Ja Nein ist beantragt am: Bitte fügen Sie eine Kopie der Versichertenkarte und ggf. der Zuzahlungsbefreiung bei. 3 Seite

4 Pflegekasse Name der Pflegekasse : Versichertennummer Pflegestufe Die Einstufung in die Pflegeversicherung wurde am beantragt. Beihilfe Nur für Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst Name der Beihilfestelle: Aktenzeichen Sollten Sie aufgrund eines Versorgungsgesetzes beihilfeberechtigt sein, bitten wir uns den Bescheid der zuständigen Beihilfestelle beizufügen. Kostenträger Wie werden die monatlichen Heimkosten aufgebracht? Die Heimkosten werden durch mich als Selbstzahler aufgebracht, durch Einkommen Zuzahlung aus Barvermögen Die Heimkosten werden durch Zuzahlung von: aufgebracht. Die Heimkosten werden durch Zahlung des zuständigen Sozialamts aufgebracht ( siehe Kostenträger ) 4 Seite

5 Leistungsträger Nur für Hilfebedürftige im Sinne des SGB XII (Sozialhilfe) Name des zuständigen Leistungsträgers: Aktenzeichen Die Kostenverpflichtungserklärung: liegt bei ist beantragt muss noch beantragt werden Die Übernahme der Heimkosten durch Leistungsträger ist leider in der Regel mit einem hohen bürokratischen Aufwand verbunden. Wir helfen Ihnen gerne! Rechnungsstellung Wem sollen die monatlichen Rechnungen über den Aufenthalt bzw. den Einkommenseinsatz nach SGB XII zugeschickt werden? Postleitzahl, Ort: Hausarzt Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Der oben genannte Hausarzt wird meine ärztliche Betreuung und Behandlung in der Einrichtung übernehmen. Der oben genannte Hausarzt wird meine ärztliche Betreuung und Behandlung in der Einrichtung nicht übernehmen. 5 Seite

6 Einzug Wann möchten Sie gerne einziehen? Wunscheinzugsdatum: Alternatives Einzugsdatum Wohnform Welche Art von Wohn- und Pflegeplatz wünschen Sie sich? Einzelzimmer Doppelzimmer Ich bestätige hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben im Fragebogen zur Anmeldung für den Einzug und melde mich verbindlich an. Ferner bin ich damit einverstanden, dass die Daten aus diesem Fragebogen elektronisch gespeichert und verarbeitet werden.... Ort, Datum Unterschrift 6 Seite