Formen der Ambulantisierung und ihre Finanzierung ??? Stephan Dzulko. Stand Folie: 1

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1 Formen der Ambulantisierung und ihre Finanzierung??? Stand Stephan Dzulko Folie: 1

2 Ambulantisierung??!!?? Ein Wort viele Bedeutungen: Selbständigere und biographiebezogene, weitestgehend nicht institutionalisierte Versorgung, die den Schwerpunkt auf Wohnen und nicht auf Versorgung legt, mit möglichst großer Annäherung an eine Bezugsversorgung Errichtung von Ambulanten Wohnformen zur Vermeidung oder Verzögerungen von Heimunterbringungen Ambulante (Ambulantisierte) Heime Folie: 2

3 45 f PNG (Pflege-Neuausrichtungsgesetz 2013) Weiterentwicklung neuer Wohnformen Die stationäre Pflege ist stark trägerorientiert und in erster Linie auf die pflegerische Versorgung ausgerichtet. Die pauschale Befürchtung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen, dass eine stationäre Unterbringung eine zu starke Unterordnung in institutionalisierte Strukturen erzwingt und ein selbstbestimmtes Leben nicht ermöglicht, führt oft zu einer Ablehnung von stationären Unterbringungsformen. Folie: 3

4 45 f PNG Begründung In ihrer veränderten Lebenslage wünschen viele Menschen, die pflegebedürftig geworden sind, oft lediglich Hilfestellungen, um im Bereich der stationären Pflege einen durch Selbständigkeit geprägten Lebens- und Wohnstil soweit wie möglich behalten zu können. Folie: 4

5 45 f PNG Begründung Für die erforderlichen Hilfestellungen im Alltag wünschen sie eine mehr auf das individuelle Wohnen bezogene Unterbringung mit Wahlmöglichkeiten der Hilfe- und Pflegebausteine, die sie in ihrer speziellen Situation für erforderlich halten. Folie: 5

6 45 f PNG Begründung Dies kann durch Wohngemeinschaften, wie sie in den 38a und 45e vorgesehen sind, sichergestellt werden. Gebraucht werden daneben aber auch Angebote, die darüber hinausgehen, ohne das Ausmaß einer Vollversorgung im Pflegeheim zu erreichen. In diesem Segment sollen die Träger ihre hohe Professionalität und Qualität bereitstellen und zwar in dem Umfang, in dem Bewohner dies benötigen und wünschen. Folie: 6

7 45 f PNG Begründung Insofern bedarf es ambulantisierter Betreuungsformen, die bewohnerorientiert vor hochprofessionellem, institutionengestütztem Hintergrund modulhaft individuelle Versorgung anbieten, die bedarfsweise in Anspruch genommen werden kann. Folie: 7

8 45 f PNG Begründung Die Träger von stationären Einrichtungen sollen ermutigt werden, Konzepte in diesem Sinne zu entwickeln und umzusetzen. Hier liegen Chancen, die stationäre Pflege zu ergänzen, ohne deren Existenz zu gefährden. Aber auch andere geeignete Träger, die bisher nicht im stationären Bereich engagiert waren, sowie die Wissenschaft sollen motiviert werden, überzeugende Konzepte zu entwickeln. Folie: 8

9 ambulante oder ambulantisierte Wohnformen im Alter und bei Behinderung Privatwohnung Betreutes Wohnen Daheim Betreutes Wohnen für Jung und Alt Dezentrales Betreutes Wohnen Betreutes Wohnen (klassisch) Wohngemeinschaft, Wohngruppe Intensiv-Betreutes-Wohnen (IBW) Ambulantes (ambulantisiertes) Heim

10 Intensiv-Betreutes-Wohnen (IBW) oder: Betreutes Wohnen für Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf (BW-MPU)

11 Ambulantisierte Wohnform vollständig ambulante Abrechnung i.d.r. Regelungen des Betreuten Wohnens Eigenes Appartement oder (kleine) Wohnung Schwerpunkt liegt auf Wohnen und Leben ( nicht auf Pflege), aber... Für Klientel mit höherem Hilfebedarf Viele Angebote der zusätzlichen Tagesstrukturierung und Betreuung Ggf. Einbeziehung einer Tagespflege Folie: 11

12 Ggf. überwiegend / ständig (Fach-)Personal anwesend aber Eigenverantwortung für den Einkauf notwendiger Leistungen bleibt beim Mieter Vollständige pflegerische Infrastruktur vorhanden Eventuell notwendige Pflege erfolgt im Appartement Umzug in eine klassisch stationäre Einrichtung meist nicht erforderlich Also... quasi Ambulantes Heim Folie: 12

13 Beispiel 1 Folie: 13

14 Aber!!!???!!! Mieter behält alle Rechte und Pflichten für sein eigenes Leben Pflege, Betreuung und Hauswirtschaft wird vom Mieter selbst gesteuert (oder Betreuer) und wenn möglich Mieternah (dezentral) Mieter soll ausdrücklich auch das Gefühl haben, dass er souverän ist und Herr (Frau) über seinen Tagesablauf bleibt und Herr (Frau) des Geschehens ist Pflege und Betreuungspersonal ist Gast ( und auf einmal ist klopfen oder Folie: 14

15 Hier liegt ein erster großer Unterschied zum klassischen Heim: Mieter ist selbständig und soll sich auch so fühlen Wohnen und Leben steht im Vordergrund nicht die pflegerische Versorgung Die Tagesstruktur und Beschäftigung wird nicht künstlich geschaffen sondern durch die Notwendigkeiten des normalen Lebens vorgegeben Betreuung ist nicht Beschäftigung sondern Freizeit nach der Pflicht Folie: 15

16 Wohngemeinschaften für Menschen mit pflegerischem Unterstützungs- und Betreuungsbedarf Folie: 16

17 Wohngemeinschaften Ambulantisierte Wohnform vollständig ambulante Abrechnung Schwerpunkt liegt auf dem gemeinsamen Wohnen / Leben (nicht auf Pflege), aber... Gewohnte Tagesstruktur inkl. Hauswirtschaft Intensiv begleitete individuelle Tagesstruktur durch Präsenzkräfte Ggf. rund-um-die-uhr Personal anwesend Pflegerische Infrastruktur über Pflegedienst Folie: 17

18 Wohngemeinschaften Mieter / Angehörige steuern das gemeinsame Wohnen so weit wie möglich selbst Uhrzeiten etc.), z.b. moderiert durch eine Person (ggf. des Pflegedienstes) Gemeinsamkeit und individuelle Rückzugsmöglichkeit aber im Vordergrund steht die Gemeinsamkeit (ist somit nicht für jeden geeignet) Gemeinsame Verantwortung für das geschehen (nicht vorrangig fremdverantwortet) Folie: 18

19 Wohngemeinschaften Eigenverantwortung bleibt auch bei dementiell erkrankten Menschen so weit wie möglich für alle Belange des täglichen Lebens erhalten Hauswirtschaft bewohnernah (begleitetes gemeinsames Kochen, Wäscheversorgung, Hausreinigung soweit möglich gemeinsam mit Präsenzkraft) Sehr geeignet für dementiell erkrankte Menschen Folie: 19

20 Vom Pflegeheim zum Mietshaus mit Appartements und Wohngemeinschaften (am / ) Folie: 20

21 Derzeitiger Trend: Pflege- und Betreuungszentren mit verschiedenen Versorgungszweigen (z.b. Stationär, Teilstationär, ambulantisierte Wohnformen, Ambulant) Innerhalb der Versorgungszweige differenzierte, individuell gestaltete Versorgungsangebote oder Eigenständige kleine quartiersnahe Angebote (zwischen 6 und 40 Mieter) Folie: 21

22 Warum ambulantisieren??? Bewohnernähere und mehr aufs Wohnen bezogene Versorgungs- / Begleitmöglichkeit Individuellere flexiblere Leistungsgestaltung Deutlich höhere Leistungen der Kassen als stationär Dadurch deutlich höhere Personalschlüssel möglich Trotz pflegerischer Infrastruktur größtmögliche Selbständigkeit und Eigenverantwortung Folie: 22

23 Warum ambulantisieren??? Kleinere wohnortnahe Einrichtungen möglich (z.b. Wohngemeinschaften oder kleinere Wohnanlagen) Gute Einbindung in Gesamtkonzepte möglich Folie: 23

24 Ambulante Wohnformen sind gut mit anderen Wohn- und Betreuungseinrichtungen kombinierbar: z.b. - Wohnen mit jungen Familien - Kindergarten / KiTa aber dies gilt in besonderem Maße für Einrichtungen für dementiell erkrankte Menschen. Bei geistig rüstigen Menschen gibt es häufiger Akzeptanzprobleme mit der Kombination Folie: 24

25 Muss eine ambulantisierte Wohnform teurer sein als eine klassisch stationäre Einrichtung? Folie: 25

26 Meist ja aber nicht unbedingt für den Mieter Folie: 26

27 Leistungsrechtliche Übersicht stationär: 1. Pauschale der Pflegekasse 2. Leistungen des 87b (zusätzliche Betreuung) 3. Fertig! Folie: 27

28 Leistungsrechtliche Übersicht: 1. Grundpflege / Hauswirtschaft / Betreuung 2. Behandlungspflege 3. Tagespflege / Nachtpflege 4. Leistungen des 45b SGB XI (für allgemeine Betreuung, Hauswirtschaft, Tages-/Nachtpflege, Kurzzeitpflege, niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote) Folie: 28

29 Leistungsrechtliche Übersicht: 5. Verhinderungspflege 6. Kurzzeitpflege 7. Pflegehilfsmittel (SGB XI) 8. Wohngruppenzuschlag Folie: 29

30 Kosten (Eigenanteil zu Kassenleistung): Teilstat. SGB V SGB XI Stat. SGB XI Amb. Stationär: Rest Pflege Ambulant: Betreu -ung / Pflege U + V Haushalt Investkosten Miete + NK Folie: 30

31 Leistungsrechtliche Übersicht: Bitte beachten: Im Folgenden werden die leistungsrechtlichen Ansprüche der Versicherten aufgezeigt! Dies ist nicht automatisch identisch mit den abrechenbaren Summen!!!! Denn... erst die Arbeit, dann das Geld!!!! (oder: leistungsbezogene Abrechnung ) Folie: 31

32 Leistung PS 0 Stationär Ambulant ohne EA Ambulant mit EA Sachleistung 231,00 Zusätzliche Betreuung Ca. 130,00 104,00 / 208,00 Tages-/Nachtpflege 231,00 Zusätzliche Betreuung TP Pflegehilfsmittel 87b SGB XI Verhinderungspflege Ca. 134,00 Wohngruppenzuschlag 205,00 Kurzzeitpflege Ca.134,00 Behandlungspflege SGB V SGB V Summen Ca. 130, , ,00 Folie: 32

33 Leistung PS I Stationär Ambulant ohne EA Ambulant mit EA Sachleistung 1.064,00 468,00 689,00 Zusätzliche Betreuung Ca. 130,00 104,00 104,00 / 208,00 Tages-/Nachtpflege ,00 689,00 Zusätzliche Betreuung TP b 87b Pflegehilfsmittel --- SGB XI SGB XI Verhinderungspflege --- Ca. 134,00 Ca. 134,00 Wohngruppenzuschlag ,00 205,00 Kurzzeitpflege --- Ca. 134,00 Ca.134,00 Behandlungspflege --- SGB V SGB V Summen 1.194, , , ,00 Folie: 33

34 Leistung PS II Stationär Ambulant ohne EA Ambulant mit EA Sachleistung 1.330, , ,00 Zusätzliche Betreuung Ca. 130,00 104,00 104,00 / 208,00 Tages-/Nachtpflege , ,00 Zusätzliche Betreuung TP b 87b Pflegehilfsmittel --- SGB XI SGB XI Verhinderungspflege --- Ca. 134,00 Ca. 134,00 Wohngruppenzuschlag ,00 205,00 Kurzzeitpflege --- Ca. 134,00 Ca.134,00 Behandlungspflege --- SGB V SGB V Summen 1.460, , , ,00 Folie: 34

35 Leistung PS III Stationär Ambulant ohne EA Ambulant mit EA Sachleistung 1.612, , ,00 Zusätzliche Betreuung Ca. 130,00 104,00 104,00 / 208,00 Tages-/Nachtpflege , ,00 Zusätzliche Betreuung TP b 87b Pflegehilfsmittel --- SGB XI SGB XI Verhinderungspflege --- Ca. 134,00 Ca. 134,00 Wohngruppenzuschlag ,00 205,00 Kurzzeitpflege --- Ca. 134,00 Ca.134,00 Behandlungspflege --- SGB V SGB V Summen 1.742, , , ,00 Folie: 35

36 Aufbau des ambulantisierten Wohnens : Wohnen (Miete) Allgemeine Betreuung Hauswirtschaft Pflege Weitergehende Betreuung Tages-/Nachtpflege = Pflichtleistung = Wahlleistung

37 Aufbau des ambulantisierten Wohnens : Wohnen (Miete) Allgemeine Betreuung & Verwaltung Hauswirtschaft Pflege Weitergehende Betreuung Tages-/Nachtpflege = Selbstzahler = ggf. Kostenträger

38 Verträge: Mietvertrag ( & NK) (evtl. allgemeiner Betreuungsvertrag Notruf, Beratung etc. gekoppelt an Mietvertrag) Pflegevertrag (nicht gekoppelt) Betreuungs- und Dienstleistungsvertrag (nicht gekoppelt) - Hoch & Sachleistung kappen oder - Niedrig & Sachleistung spitz Ggf. Mieterbeschluss zu Haushaltsgeld (nicht gekoppelt) Ggf. Gemeinschaftliche Beauftragung der Person nach 38a SGB XI Folie: 38

39 z.b. Chancen / Vorteile: Höhere zur Verfügung stehende Beträge durch die Leistungsträger Dadurch geringere Zuzahlungen der Mieter oder Höheres Personalbudget bei gleicher Zuzahlung der Mieter wie im Heim Folie: 39

40 Chancen / Vorteile: z.b. Große Konzeptfreiheit und Möglichkeit der unmittelbaren Einflussnahme durch die Bewohner Üblicherweise ist eine Einbindung von Angehörigen in die Versorgung/Betreuung leichter möglich (Kosten zu finanzieren über 82b SGB XI und Nutzung des 39 SGB XI) Hohe Akzeptanz bei Bewohnern/Angehörigen durch höhere Pflege- und Betreuungsdichte und größere Selbständigkeit Folie: 40

41 z.b. Risiken / Nachteile: Geringerer Auslastungsgrad (keine Vergütung für Pflege und Betreuung bei Abwesenheit) Hoher Verwaltungsaufwand durch ambulante Abrechnung Krankenkassen sperren und blockieren manchmal Ggf. ambulant üblicher Kampf um Behandlungspflege Folie: 41

42 Überlegungen zum Konzept: Bei ambulantisierten Wohnformen ist es schwierig standardisierte Konzepte zu erstellen Konzepte müssen einrichtungsindividuell erarbeitet werden, abhängig u.a. von den vorhandenen oder geplanten Räumlichkeiten, vom erwarteten Klientel, Vom Pflege-/Betreuungskonzept (z.b. Einbindung von Angehörigen?) Folie: 42

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Stephan Dzulko