Erhebungsdatum Geburtsjahr Patient Geschlecht weiblich. Erstkontakt zum Rheumatologen unbekannt

Transkript

1 RABBIT - SpA - Modul axspa Ärztlicher Basisbogen Erhebungsdatum Geburtsjahr Patient Geschlecht weiblich Tag / Beginn SpA-typischer Beschwerden/Symptome Welche Charakteristika treffen / trafen auf die Rückenschmerzen des Patienten zu? Morgensteifigkeit im Rücken mind. 30 min langsamer Beginn der Rückenschmerzen Besserung bei Bewegung keine Besserung bei Ruhe nächtliches Aufwachen wegen Rückenschmerzen insbesondere zweite Nachthälfte alternierender Gesäßschmerz keine dieser Charakteristika treffen zu Erstdiagnose unbekannt Erstkontakt zum Rheumatologen unbekannt Welche klinischen Zeichen einer axialen SpA lagen jemals bei dem Patienten vor? Alter bei Erkrankungsbeginn < 45 Jahre Arthritis über mindestens 3 Monaten anhaltender Rückenschmerz Enthesitis entzündlicher Rückenschmerz Daktylitis HLA B27 positiv Uveitis anterior gutes Ansprechen auf NSAR Psoriasis männlich Krankenversicherung GKV positive Familienanamnese Chron. entzündliche Darmerkrankung Aktuell entzündlicher Rückenschmerz vorhanden? ja nein unklar Lokalisation: Gesäß Brustwirbelsäule PKV erhöhtes CRP Nachweis einer Sakroiliitis in der Bildgebung MRT Röntgen Lendenwirbelsäule Halswirbelsäule Welche bildgebenden Verfahren wurden durchgeführt? Bitte die jeweils letzte Untersuchung angeben Röntgen/CT Sakroiliakalgelenke nicht durchgeführt Röntgen/CT Wirbelsäule nicht durchgeführt Grad der Sakroiliitis Syndesmophyten / Ankylose Untersuchung am: ja nein Untersuchung am: MRT Sakroiliakalgelenke nicht durchgeführt MRT Wirbelsäule nicht durchgeführt - aktive Entzündungen - aktive Entzündungen ja nein Untersuchung am: ja nein Untersuchung am: - chronische Veränderungen - chronische Veränderungen ja nein ja nein

2 Ärztlicher Basisbogen Seite 2 Wie aktiv ist die Krankheit aktuell (letzte 7 Tage)? (Globalurteil Arzt) inaktiv hoch aktiv BASDAI ASDAS Labor (letzter Wert der letzten 3 Mon.) CRP Größe Gewicht lumbale Lateralflexion Arthritis mg / l Falls Sie nichts angekreuzt haben: Keines dieser 44 Gelenke ist betroffen. kg Taillenumfang Hüftumfang HLA-B27 positiv negativ nicht durchgeführt M. supraspinatus-ansatz Epicondylus lateralis Epicondylus medialis Trochanter major M. quadriceps-ansatz an Patella Patellarsehnen-Ansatz Achillessehnen-Ansatz Plantarfaszien-Ansatz Schober-Maß Enthesitis Falls Sie nichts angekreuzt haben: Keiner dieser 16 Sehnenansatzpunkte ist betroffen. Liegt aktuell eine Coxitis vor? ja nein unklar Lokalisation:

3 Ärztlicher Basisbogen Seite 3 Gelenkersatz (Hüfte/Knie) Hüfte nein Datum unbekannt Hüfte Datum Impfungen in den letzten 12 Monaten vor mehr als 12 Monaten Impfstatus unbekannt nein Pneumokokken Influenza Knie Knie Extraartikuläre Manifestationen jemals vorhanden ja nein unklar Herpes zoster Wenn ja, aktuell letzte 6 Monate früher Uveitis anterior/iritis Psoriasis Chron. entzündliche Darmerkrankungen Art der CED (falls bekannt) :... Beginn Komorbidität nein ja ja Th ja Th arterielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie koronare Herzerkrankung chronische Virushepatitis (HBV, HCV) Herzinsuffizienz (NYHA-Grad:...) andere chronische Lebererkrankung Kard. Erregungsleitungsstörung (z.b. AV-Block) Ulcus duodeni / ventriculi Aortenklappeninsuffizienz Zöliakie periphere arterielle Verschlusskrankheiten latente (inaktive) Tuberkulose Z.n. Apoplex,TIA Coxarthrose Demyelinisierende ZNS-Erkrankung Gonarthrose Polyneuropathie degenerative Wirbelsäulenerkrankung Diabetes mellitus Typ I Osteoporose Diabetes mellitus Typ II nichttraumatische Fraktur ja nein chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Sjögren Syndrom Lungenfibrose Rheumatoide Arthritis Asthma bronchiale Fibromyalgie maligne Neoplasie Erstdiagnose Migräne Jahr... Lymphom/Leukämie Erstdiagnose Depression Jahr... IgA Nephropathie andere psychische Erkrankung chronische Niereninsuffizienz andere Begleiterkrankungen: GFR (in ml/min) <

4 Ärztlicher Basisbogen Seite 4 Einschlusstherapie und laufende Therapie NSAR derzeit keine derartigetherapie neue Therapie Dosiserhöhung laufende Therapie Tagesdosis Biologikum/Biosimilar derzeit keine derartige Therapie Dosis bisherige Tagesdosis bei Dosiserhöhung Woche... Applikation... alle... csdmard derzeit keine derartige Therapie Dosis... / /... Systemische Glukokortikoide Prednisolon-Äquivalenzdosis aktuell letzte 3 Monate Lokale Injektionen von Glukokortikoiden (innerhalb der letzten 3 Monate) periphere Gelenke Sakroiliakalgelenke Enthesien nein unbekannt mg / d nein unbekannt Woche Sonstige Therapien Beginn Therapie/ Beginn Dosiserhöhung (Tag / ) nein unbekannt aktuell (letzte 7 Tage) früher Krankengymnastik Manuelle Therapie Massage Analgetika (nicht Opioide) Analgetika (Opioide) Gastroprotektion (Protonenpumpenblocker, H2- Blocker, Misoprostol) Beginn (Tag / ) Beginn (Tag / ) mg / d

5 Ärztlicher Basisbogen Seite 5 Beendete Therapien NSAR in den letzten 12 Monaten beendet Letzte Tagesdosis Beginn Ende Abbruchgrund Woche keine derartige Therapie in den letzten 12 Monaten beendet Biologika/Biosimilar in den letzten 12 Monaten beendet Beginn Ende Abbruchgrund keine derartige Therapie in den letzten 12 Monaten beendet csdmard in den letzten 12 Monaten beendet (Letzte Gabe) Beginn Ende Abbruchgrund keine derartige Therapie in den letzten 12 Monaten beendet (Letze Gabe) Vor mehr als 12 Monaten beendete Therapien mit NSAR, Biologika/Biosimilars, csdmards unbekannt keine derartige Therapie vor mehr als 12 Monaten beendet NSAR Biologika / Biosimilar csdmard