Hepatitis B - eine unterschätzte Infektion? C. Berg

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1 Hepatitis B - eine unterschätzte Infektion? C. Berg Med. Univ.-Klinik Tübingen T Abt. I

2 Z. Gastroenterol J. Hepatol Hepatology 2009 Aktualisierung für Frühjahr 2011 erwartet Aktualisierung der Hepatitis B-Leitlinie

3 Kasuistik Patientin 48 J. Hepatitis B seit über 20 Jahren bekannt, keine Symptome immer normale Leberwerte der Arzt sagte zu Ihr: Machen Sie sich keine Sorgen, wir müssen nichts tun, wenn die Leberwerte normal sind

4 Kasuistik Patientin 48 J. Patientin wechselt Ihren Arzt Diagnostik: GPT 45 (norm bis 50 U/l) HBsAg + HBeAg + HBV-DNA-PCR > IE/ml Plasma Sono: V.a. Leberzirrhose

5 Kasuistik Leber- Zirrhose Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

6 HBV Viruslast und HCC-Risiko REVEAL-Studie: Chen CJ et al. JAMA 2006; 295: 65

7 HBV Viruslast und HCC-Risiko Subgruppe: Patienten mit normalen Transaminasen (N=2925) REVEAL-Studie: Chen CJ et al. JAMA 2006; 295: 65

8 Chronische Hepatitis-B Folgeerkrankungen weltweit Leberzirrhose Hepatozelluläres Karzinom 43% 30% 27% 22% 25% 53% Hepatitis B Hepatitis C Andere 1 Millionen Todesfälle / Jahr Quelle: RKI, Epidem. Bull. 05/2009

9 HBV-Impfung: Effekt auf HCC-Inzidenz und Mortalität* % HCC-Inzidenz % HCC-Mortalität 1,0 1,0 pro Kinder (6-14 Jahre) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,70 0,57 0,36 pro Kinder (6-14 Jahre) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,8 0,58 0, *Landesweit durchgeführte Impfung in Taiwan (Start Juli 1984) Chang et al., N Engl J Med 1997; 336:

10 Hepatitis B: Impfstatus in Deutschland % Jahr Vollständig geimpft Impfung begonnen 90 2 Anteil Hepatitis B geimpfter Kinder bei Einschulung, Deutschland, (Stand: April 2009) Robert-Koch-Institut (RKI), Epidemiologisches Bulletin Nr. 20; 18. Mai 2009

11 Hepatitis B - Prävalenz Chronische Hepatitis-B ca Mio. Prävalenz 8 % 2-7 % <2 %

12 Übertragung des Hepatitis-B-Virus Vertikale (perinatale) Transmission Horizontale Transmission 90 % der infizierten Säuglinge erkranken chronisch. Mutter Wirt 6 % der Patienten, die sich nach dem 5. Lebensjahr infizieren, erkranken chronisch. Kind Überwiegend sexuelle Übertragung (ca %) CDC-Datenblatt zur Virushepatitis B. Lee, N Engl J Med 1997; 337: Lavanchy, J Viral Hepat 2004; 11:

13 Chronische Lebererkrankungen in Deutschland Fettlebererkrankung (NAFLD / NASH / ASH) Hepatitis C Hepatitis B Hämochromatose Autoimmune Hepatitis Primär biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Morbus Wilson Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005

14 Chronische Hepatitis B - Symptome n = 5829 Niederau, Kapagiannidis: Med. Klinik 2006;101;

15 Hepatitis B - Risikopopulationen Wer sollte getestet werden? Erhöhte Leberwerte / Chronische Lebererkrankungen / HCC Migranten aus Gebieten mit erhöhter Prävalenz (60-80%) Personen mit erhöhtem Expositionsrisiko Medizinisches Personal, Kontaktpersonen HBV-Infizierter, Patienten in psychiatrischen Einrichtungen, Gefängnisinsassen, Homosexuelle, permissives Sexualverhalten, i.v.-drogen- Konsumenten, Dialysepatienten HIV / HCV Blutspender, Organspender, Empfänger von Organen Vor- / während immunsuppressiver / zytostatischer Therapie Schwangere / Neugeborene von HBsAg oder anti-hbc positiven Müttern

16 Kasuistik Patientin 24 J. aus Kasachstan Anamnese: Gewicht 50 kg, KG 167 cm Sehr gutes Allgemeinbefinden Keine Beschwerden Keine Vorerkrankungen Mutter hatte eine Hepatitis B

17 Kasuistik Patientin 24 J. aus Kasachstan Labor: Alle Werte im Normbereich

18 Kasuistik Patientin 24 J. aus Kasachstan Screening beim Hausarzt Virologie: HBsAg +, HBeAg -, anti-hbc +, anti-hbs -, anti-hbe - anti-hdv -, anti-hcv -, HIV Ag/Ak -, anti-hav IgG + (IgM -) Diagnose: Chronische Hepatitis B

19 Kasuistik Patientin 24 J. aus Kasachstan Hepatitis B: Verlauf der HBV Viruslast HBV-DNA-PCR IE/ ml März Mai Juli November 2009

20 Kasuistik Patientin 24 J. aus Kasachstan Abdomen Sonographie: Unauffällig

21 Kasuistik Patientin 24 J. aus Kasachstan Histologie bei chronischer Hepatitis B Leberhistologie: Unvollständige Leberzirrhose Grading Score 3 von 18 Staging Score 5 von 6 (Knodell-Score) (Ishak-Score) Fazit: Bei entsprechendem Risikoprofil ist eine Testung auf chronische Virushepatitiden auch bei normalen Leberwerten indiziert

22 Phasen der chronischen Hepatitis B Immun-Toleranz Immun-Clearance Phase niedriger Replikation Reaktivierung HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter Variante) < >< > HBV DNA 2 x x IU/mL 200,000-2 x 10 9 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL ALT normal / milde CH moderate / aktive CH Zirrhose normal / milde CH Inaktive Zirrhose moderate / aktive CH Zirrhose nach A. S. F. Lok, MD.

23 Indikation zur Therapie der chbv Cornberg et al. Hep Net Journal 2010

24 Hepatitis B: Therapieentwicklung Nukleosidanaloga Nukleotidanaloga Peginterferon alfa-2a Lamivudine Entecavir Tenofovir Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine Lamivudine (Zeffix 100mg 1x/d) Adefovir (Hepsera 10mg 1x/d) Entecavir (Baraclude 0,5mg 1x/d) Telbivudine (Sebivo 600mg 1x/d) Tenofovir (Viread 300mg 1x/d) Peginterferon alfa-2a (Pegasys 180µg 1x/Woche)

25 Medikamente zur Therapie der chbv Antivirale Potenz LAM LdT ETV ADV TDF IFN Genetische Barriere Nucleosidanaloga Nucleotidanaloga

26 Resistenzentwicklung von Nukleos(t)idanaloga 67% 70% 49% 38% 24% 18% 29% 17% 0% 3% 11% 4% 0,5% 0,2% 1,2% 0% 0% 0% 0% Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs EASL clinical practice guidelines. J Hepatol. 2009;50:

27 Nekroinflammation (Knodell Score) Baseline / Woche 48 / Jahr 3-7 unter Entecavir Nekroinflammation (Knodell Score) Patienten (n) Missing n=57 Liaw et al. AASLD 2008

28 Grad der Fibrose (Ishak Score) Baseline / Woche 48 / Jahr 3-7 unter Entecavir Grad der Fibrose (Ishak Score) 6 Patienten (n) Missing n=57 Liaw et al. AASLD 2008

29 Therapieende wann? Cornberg et al. Hep Net Journal 2010

30 Zusammenfassung daran denken! Screening von Risikopopulationen - auch bei normalen Leberwerten! Hepatitis B-Impfung von Risikopopulationen! Überwachung und Therapie durch entsprechend versierter Fachärzte!

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