Medizinischer Fragebogen zu Vorstellung und Aufnahme / Fernaufnahme

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1 Praxis für naturheilkundliche Immunstimulierung Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, Enger-Westerenger Medizinischer Fragebogen zu Vorstellung und Aufnahme / Fernaufnahme A) Zur Person Name: Vorname: Geburtsdatum: Familienstand: Kinder? Zahl, Alter: Beruf / ehemalig:... Ihre Krankenkasse:... B) Anschrift / Wohnort Ort: Straße: Postleitzahl: Nationalität: Tel.: Fax: Beginn d. Erkrankung (Gürtel-, Kopf-, Gesichtsrose): Lokalisation /Genauer Ort des Auftretens am Körper: Ausschlag abgeheilt seit wann: Schmerzen / Neuralgie seit wann: C) Angaben zur Post-Zoster-Neuralgie* * Neuralgie nach Gürtelrose, Kopf- / Gesichtsrose Beschreiben Sie Ihre Schmerzen bzw. Ihre Postzoster-Neuralgie (PZN) möglichst genau: (Fortsetzung nächste Seite) - 2 -

2 (Fortsetzung) Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite Welche Arzneimittel (Schmerzmittel u.a.) nehmen Sie für Ihre Postzoster-Neuralgie / PZN? Welche, wieviel und wie oft? Bekommen / bekamen Sie Morphium bzw. Opiate? Welche? D) Angaben zu bisherigen Therapieversuchen 1.) Maßnahmen des Hausarztes: Verschriebene Medikamente: Von: bis: Erfolg der Behandlung? 2.) Klinikaufenthalt: Name der Klinik: Art der Therapie: Erfolg der Behandlung? Weitere, durch Ihre Gürtel-, Kopf- bzw. Gesichtsrose bzw. PZN bedingte Klinik- Aufenthalte: Behandlungsdauer in Kliniken insgesamt: Gesamtbewertung: Von: bis: - 3 -

3 Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite ) Weitere Therapeuten: Bezeichnung der Therapien: Erfolg der Maßnahmen? Welche Kosten haben Sie bislang privat für die vergebliche Behandlung Ihrer Gürtelrose bzw. Zoster- Neuralgie aufgebracht? Ca:...Euro E) Angaben zu Ihrer gesundheitlichen Verfassung Alter: Geschlecht: Körpergröße: Gewicht: Blutdruck: Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Welche schweren Krankheiten hatten Sie - und wann? -, welche inzwischen als kuriert gelten*? Operationen? Welcher Art und wann? Haben Sie eine Behinderung? Evtl. altersbedingt? Benötigen Sie eine Begleitperson bzw. Hilfe unsererseits? * z.b. Tuberkulose, Krebs, Leukämie u.a

4 Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite F) Angaben zu Ihren aktuellen Erkrankungen An welchen Krankheiten leiden Sie aktuell (neben Ihrer Gürtelrose / Postzoster-Neuralgie)? (Zum Beispiel: Diabetes 180 mg%, Welcher Typ? I oder II? Oder Hypertonie 190/110, Prostatitis, Rheuma, Migräne, Rückenschmerzen, Angstattacken, Schlaflosigkeit usw.) Geben Sie unbedingt Ihre gesamten Leiden an - ausführlich und gewissenhaft mit Namen, Werten und Datum des erstmaligen Auftretens! Vermeiden Sie Nachfragen - diese verzögern Ihre Aufnahme! 1) Angabe der körperlichen Leiden bzw. Krankheiten: a) Nehmen Sie hierzu Medikamente ein? Welche genau, wie oft und wieviel? ) Leiden Sie unter psychischen Erkrankungen? Welche sind das? Sind Sie damit in regelmäßiger Behandlung? a) Welche Medikamente sind hierfür verordnet? Welche nehmen Sie tatsächlich ein?

5 Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite G) Angaben zur gewünschten Behandlung Bevorzugter Beginn am: - Bedenken Sie, daß Dauer und Aufwand der erforderlichen Therapie von Ihrer Neuralgie und Ihrer gesundheitlichen Situation abhängen: Beides ist nach Eingang dieser Unterlagen abschätzbar - planen Sie als Richtwert ca. 2-3 Wochen plus eine evtl. Verlängerung ein! Bevorzugte Abreise am: Gewünschte Intensität der Therapie: (Siehe Merkblatt Gürtelrose - bitte kreuzen Sie unverbindlich an!) A) 3x ( ) oder 5x ( ) IMMUS pro Therapie-Woche vormittags intensiv. B) 5x IMMUS vormittags plus 5x Zusatzbehandlungen nachmittags pro Therapie-Woche entschieden intensiv! ( ) H) Angaben zur Anreise Wie möchten Sie anreisen? Kommen Sie mit Begleitperson? Wer? Wie würden Sie zu den einzelnen Behandlungs- Terminen kommen? - Eigener PKW ( ) - Bahn ( ) - Taxi ( ) - Flugzeug ( ) - Eigener PKW ( ) - Taxi ( ) Bus ( ) (ca. 1200m Fußweg) Was sollten wir noch von Ihnen wissen? Möchten Sie noch etwas erwähnen? I) Ergänzung Ich bitte um Durchsicht und Auswertung meiner Unterlagen und die Entscheidung, ob eine Therapie auch in meinem Falle anwendbar ist. Die Kosten von 80- trage ich gern. ( ) Bitte ankreuzen Ich bitte um einen Vorstellungs- und Besprechungstermin nach tel. Absprache. ( ) Bitte ankreuzen Bei positiver Einschätzung würde ich gerne ein kostenloses unverbindliches Therapieangebot bekommen: Bitte berücksichtigen Sie meinen oben angegebenen Wunschtermin!.... ( ) Bitte ankreuzen Therapiebeginn möglichst bald.... ( ) Bitte ankreuzen Ich bitte um Hilfe per Hausbesuch. Eilt - bitte sprechen Sie mich an! ( ) Bitte ankreuzen Die vorstehenden Angaben habe ich wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen vorgenommen. X X X Ort Datum Unterschrift Im Eilfalle können Sie Ihren unterzeichneten Medizinischen Fragebogen als Vorabinformation per Fax ( ) zusenden. Sodann schicken Sie das Original einfach umgehend per Post nach!