Immunprophylaxe,Diagnostik und Therapie bei Hepatitis B und C

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1 Immunprophylaxe,Diagnostik und Therapie bei Hepatitis B und C

2 Serologische Verläufe der Hepatitis-B Infektion

3 Definitionen der B-Hepatitiden Akute Hepatitis B: Erstmals aufgetretene Leberentzündung durch Infektion mit Hepatitis-B-Virus (HBV) Chronische Hepatitis B: Leberentzündung durch Infektion mit HBV (Persistenz von HBsAg) und dem biochemischen Nachweis einer Leberzellschädigung > 6 Monate

4 Interpretation der erhobenen HBsAg Anti-HBc Befunde Anti-HBs Beurteilung negativ negativ negativ Kein Hinweis auf eine Hep. B-Inf. Inkubationszeit (2 6 Monate) 5 10% bleiben HBsAg negativ Diagnostik mit PCR positiv negativ negativ Beginn der klin. Infektion Zeitfenster dieser Konstellation: einige Wochen, danach Bildung von Anti HBc IgM Infektiösität ist anzunehmen (zusätzliche Diagnostik: Anti-HBc-IgM, PCR) positiv positiv negativ Akute, infektiöse Hepatitis-B bei Verlust von HBsAg nach < 6 Monaten und negativer Viruslast nach < 8 Wochen kein Hinweis auf Chronifizierung

5 Interpretation der erhobenen HBsAg Anti-HBc Befunde Anti-HBs Beurteilung positiv positiv negativ Bei Persistenz von HBsAg > 6 Monaten und nachweisbarer Viruslast > 8 Wochen Hinweis auf Chronifizierung, Serokonversion aber nicht auszuschliessen in Abhängigkeit von der Viruslast ist von Infektiösität auszugehen negativ positiv positiv Durchstandene Hepatitis-B Infektion eine Infektiösität ist nicht anzunehmen; Immunität in Abhängigkeit vom Anti-HBs-Titer negativ negativ positiv Z.n. Impfung Selten als isoliertes Anti-HBs nach Infektion Immunität in Abhängigkeit vom Titer

6 Interpretation der erhobenen HBsAg Anti-HBc Befunde Anti-HBs Beurteilung negativ positiv negativ Durchgemachte Hepatitis-B Infektion: Infektiösität unwahrscheinlich, fragliche Immunität Low-level HBsAg-Träger: chron. Verlauf mit HBsAg unterhalb der NW-Grenze; Infektiösität nicht auszuschliessen, Möglichkeit der Hepatitis-D Superinfektion Serokonversion einer frischen Hepatitis-B: Stadium der Serokonversion von HBsAg zu Anti- HBs; Infektiösität wahrscheinlich, Ausheilung anzunehmen

7 Stellenwert der Viruslastbestimmung in der Diagnostik der Hepatitis-B Konsens Die Quantifizierung der HBV-DNA ist bei chronischer Hepatitis nur für die Therapieplanung und die Beurteilung der Infektiösität der Pat. bedeutsam Die Bestimmung der HBV-DNA ist in der Regel für die Diagnose der akuten Hepatitis-B nicht erforderlich, jedoch ratsam bei unklarem oder negativem HBsAg

8 Escape-Mutanten in der Hepatitis-B Diagnostik Bei der Reaktivierung einer Hepatitis-B werden oft Escape-Mutanten selektiert, die im HBsAg-Test verschiedener Hersteller wechselnd reagieren können. Zum Teil werden sie gar nicht detektiert, oder sind nicht inhibierbar, d.h. scheinbar unspezifisch. Der Nachweis der Escape-Mutanten erfolgt mit der PCR und anschliessender DNA- Sequenzierung

9 Therapie bei akuter Hepatitis-B Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate der akuten Hepatitis-B (95 99% der Fälle) besteht bei Erwachsenen keine Indikation für die jetzt verfügbaren antiviralen Medikamente Cave: Patienten mit fulminanter Hepatitis-B (0,1 0,5% der Fälle)

10 Therapie bei chronischer Hepatitis-B Therapie in Abhängigkeit vom labordiagnostischen und klinischen Befund In aller Regel behandlungsbedürftige Patienten: HBeAg(+), HBV-DNA+ > 10 6 Kopien/ml HBeAg(-), HBV-DNA(+) Kopien/ml

11 Therapie bei chronischer Hepatitis-B Besonders behandlungsbedürftige Patienten: Patienten mit deutlicher oder fortschreitender Fibrose Patienten mit Zirrhose Patienten mit dekompensierter Zirrhose In der Regel nicht behandlungsbedürftig: HBsAg-Träger; HBeAg(-) und HBV-DNA < 10 5 Kopien/ml, normale oder minimal erhöhte GPT, minimale histologische Veränderungen

12 Therapie bei chronischer Hepatitis-B Standardtherapie Interferon-α kann erfolgreich zur primären Behandlung einer chron. Hepatitis-B bei HBeAg+ Pat. mit kompensierter Lebererkrankung eingesetzt werden. Therapiedauer: 1/ Woche für 4 6 Monate

13 Therapie bei chronischer Hepatitis-B Lamivudin Lamivudin (100 mg/die p.o.) kann erfolgreich zur primären Behandlung einer chron. Hepatitis-B bei HBeAg+ Patienten eingesetzt werden. Probleme können Lamivudin-resistente Mutanten machen, dann Umstellung auf

14 Therapie bei chronischer Hepatitis-B Adefovir 10 mg p.o./die zur primären Behandlung einer chron. Hepatitis-B bei HBeAg+ Pat. Therapiedauer: 6 Monate nach erfolgter HBeAg-Serokonversion Andere Nukleosidanaloga: Famciclovir; Tenofovir (Einsatz bei HIV- HBV-koinfizierten Pat.)

15 Immunprophylaxe bei Hepatitis-B Entsprechend den Vorgaben der Ständigen Impfkommission (STIKO) sollen alle Säuglinge ab dem 2. Lj. geimpft werden; alle noch nicht geimpften Jugendlichen bis zum 17. Lj, sowie Personen mit erhöhten Hepatitis-B Risiko

16 Immunprophylaxe bei Hepatitis-B Personen mit erhöhtem Hepatitis-B-Risiko: HB-gefährdetes Personal, Studenten im Gesundheitsdienst einschl. Reinigungspersonal; Mitarbeiter in der Psychiatrie, Polizisten; Sozialarbeiter, Gefängnispersonal mit Kontakt zu Drogenabhängigen Dialysepatienten, Hämophiliepatienten; Pat. vor ausgedehnten Operationen mit Einsatz von Herz- Lungenmaschinen Personen mit chron. Lebererkrankungen, sowie HIV-positive Pat. ohne HBV-Marker Familienanghörige HBsAg+ Familienmitglieder, Sexualpartner von HBsAg+ Trägern Risikopgruppen wie homosexuelle Männer, Prostituierte, Drogenabhängige Durch Kontakt mit HBsAg-Trägern in einer Gemeinschaft gefährdete Personen (Kindergärten, Schulklassen usw.) Reisende in Länder mit hoher HBsAg Prävalenz

17 Immunprophylaxe bei Nadelstichverletzung Für erfolgreich geimpfte Personen (Anti-HBs-AK > 100 IU/l) und letzte Impfung/ Boosterung < 10 Jahre sind KEINE speziellen Massnahmen erforderlich Falls die erfolgreiche Impfung > 10 Jahre zrückliegt sind ebenfalls keine speziellen Massnahmen erforderlich, wenn: ein aktueller Anti-HBs-AK-Titer von > 100 IU/l vorliegt, oder bei der letzten betriebsärztlichen Untersuchung (die nicht länger als 3 Jahre zurückliegt) wurde ein ausreichender Hepatitis-B Impfschutz festgestellt

18 Immunprophylaxe bei Nadelstichverletzung Treffen die Aussagen nicht zu, ist ein differenziertes Vorgehen erforderlich 1. Festellung, ob tatsächlich mit einer HBV-Übertragung zu rechnen ist. Bei folgenden Konstellationen muss mit einer Übertragung gerechnet werden: HBsAg im Spendermaterial positiv Untersuchung des Spenders nicht möglich (Nadel aus Abfall), oder Zeitpunkt der Untersuchung > 48h 2. Falls nicht mit der Übertragung zu rechnen ist sind keine speziellen Massnahmen nötig

19 Immunprophylaxe bei Nadelstichverletzung Muss mit einer Übertragung gerechnet werden gilt: Bisher nicht Geimpfte: Sofortige Simultanimpfung mit Aktiv- Impfstoff und HB-Immunglobulin Non-Responder: Sofortige Simultanimpfung mit Aktiv- Impfstoff und HB-Immunglobulin Erfolgreich Geimpfte (kein aktueller Anti-HBs-Titer und Impfung > 10 Jahre): Testung des Anti-HBs-Titers innerhalb von 48h Procedere nächste Folie Low-Responder (Anti-HBs nach Grundimmunisierung < 100 IU/l): Procedere nächste Folie

20 Immunprophylaxe bei Nadelstichverletzung Erforderlich ist die Gabe von Anti-HBs-Titer Aktiv-HB-Impfstoff HB-Immunglobulin > 100 IU/l Nein Nein IU/l Ja Nein (STIKO ja) < 10 IU/l Keine Untersuchung innerhalb 48h Ja Ja Bei Low-Respondern: ja bei erfolgreich Geimpften: nein (STIKO ja) Bei Low-Respondern: ja bei erfolgreich Geimpften: nein (STIKO ja)

21 Immunprophylaxe bei Nadelstichverletzung Liegt das Ereignis (Nadelstichverletzung) länger als 48 h zurück, empfiehlt die Konsensuskommission die Gabe von Immunglobulin nach Rücksprache mit einem hepatologischem Zentrum Postexpositionelle Kontrolluntersuchungen: nach 12 Wochen: GOT, GPT und Anti-HBc nach 26 Wochen: GOT, GPT und Anti-HBc

22 Definitionen der C-Hepatitiden Akute Hepatitis C: Akute nekroinflammatorische Leberentzündung, hervorgerufen durch das Hepatitis-C-Virus mit entsprechender Symptomatik, veränderten biochemischen Werten und Nachweis von Virus-RNA Chronische Hepatitis C: wie oben, nur Virusnachweis > 6 Monate

23 Diagnostik der Hepatitis-C Zur Diagnostik der Hepatitis-C reicht im Regelfall die Bestimmung von GPT, γ-gt und HCV-Antikörpern aus Die Transaminasen reflektieren nicht den aktuellen Stand der Leberzellschädigung Bei V.a. fortgeschrittene Lebererkrankung sollten weitere Tests (Albumin, CHE, Quick) angeschlossen werden Diagnosesicherung und Verlaufsbeurteilung durch Leberbiopsie

24 Verlauf der Hepatitis-C Die akute, unbehandelte, Hepatitis-C geht bei etwa 50 80% der Pat. in eine chronische Hepatitis-C über, von denen wiederum 1/3 eine Leberzirrhose entwickeln Liegt eine Leberzirrhose vor, so kann bei etwa 2 5% der Patienten/Jahr mit dem Auftreten eines hepatocellulären Karzinoms gerechnet werden

25 Prognoseparameter der chron. Hepatitis-C Infektion Virusparameter scheinen keinen relevanten Einfluss auf den natürlichen Verlauf der Infektion zu haben Von Seiten des Wirts wirken sich folgende Einflüsse ungünstig auf den Verlauf aus: - höheres Alter bei Infektion - männliches Geschlecht - Alkoholkonsum - Koinfektion mit HIV - Koinfektion mit HBV - 3-5fach erhöhte Transaminasen - Zirrhose, Fibrose -Steatosis

26 Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Hepatitis-C Kontakt Ziel des Prophylaxeschemas ist es zu erreichen, im Falle von HCV-Infektionen Mitarbeitern des Gesundheitssystems ein Therapiekonzept mit möglichst hohen Chancen auf eine Viruselimination anzubieten. Neuere Studien, die im Rahmen des Kompetenznetz Hepatitis durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass eine im Frühstadium der Infektion durchgeführte Interferontherapie die Prognose ganz entscheidend verbessert und in aller Regel eine Chronifizierung verhindern kann

27 Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Hepatitis-C Kontakt Grundsätze für das weitere Vorgehen: 1. Falls die serologische Diagnostik beim Indexpatienten ergibt, dass keine HCV- Kontamination vorlag, erübrigen sich alle weiteren Untersuchungen beim verletzten Mitarbeiter 2. Falls der Indexpatient HCV-positiv war, oder beim Indexpatienten keine serologischen Untersuchungen möglich sind, werden serologische Nachuntersuchungen beim verletzten Mitarbeiter notwendig

28 Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Hepatitis-C Kontakt Serologische Untersuchungen unmittelbar nach der Nadelstichverletzung: - beim Indexpat.: GOT, GPT, Anti-HCV (falls Anti-HCV+, dann HCV-PCR) - beim verletzten Mitarbeiter: GOT, GPT, Anti-HCV

29 Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Hepatitis-C Kontakt Ist der Indexpat. HCV+, oder können keine serologischen Untersuchungen durchgeführt werden, so werden folgende Nachuntersuchungen beim verletzten Mitarbeiter empfohlen: Wenn beim verletzten Mitarbeiter eine akute HCV- Infektion festgestellt wird, sollte mit ihm die Möglichkeit einer Interferon-Therapie sofort, oder nach einer kurzen Beobachtungsphase besprochen werden nach 2-4 Wochen nach 12 Wochen nach 26 Wochen GOT, GPT, HCV-PCR GOT, GPT falls erhöht (> 100 U/l), dann HCV- PCR weiteres Vorgehen mach Rücksprache mit einem hepatologischem Zentrum Abschliessende Nachuntersuchung GOT, GPT, Anti-HCV

30 Standartherapie der akuten Hepatitis-C Die hohe Chronifizierungsrate der akuten Hepatitis-C rechtfertigt therapeutische Ansätze zur Verhinderung eines chronischen Verlaufes! Die Therapie sollte mit Interferon-α als Monotherapie für 24 Wochen durchgeführt werden Therapieziel: kein Nachweis von HCV- RNA 6 Monate nach Therapieende

31 Zugelassene Medikamente zur Therapie der chron. Hepatitis-C - Interferon-α2a allein oder in Kombination mit Ribavirin - Interferon-α2b allein oder in Kombination mit Ribavirin - Interferon-alfacon-1 - Peginterferon-α2a allein oder in Kombination mit Ribavirin - Peginterferon-α2b allein oder in Kombination mit Ribavirin - Ribavirin

32 Standartherapie der chronischen Hepatitis-C Therapieziel: kein Nachweis von HCV-RNA 6 Monate nach Therapieende Der fehlende HCV-RNA Nachweis im Serum korreliert mit dem fehlenden HCV-RNA- Nachweis im Lebergewebe Indikation zur Therapie bei allen Pat., die symptomatisch sind, die unter Berücksichtigung von Lebensalter und Komorbidität ein Risiko für die Entwichklung einer Zirrhose haben und von denen ein relevantes Transmissionsrisiko auf Dritte ausgeht

33 Diagnostik vor Therapie der chron. Hepatitis-C - Differential-Blutbild - GOT, GPT - Bilirubin - Quick/ INR, Albumin, CHE -Glukose - Kreatinin - Anti-HCV-Antikörper - HCV-RNA quantitativ - HCV-Genotyp zur Festlegung der Therapiedauer - AMA zum Ausschluss einer PBC

34 Therapieshemata Siehe Kompetenznetz Hepatitis unter Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

35 Fortbildungsveranstaltung Neue RiLiBÄK 2008 zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen und Point of Care Teste (POCT) in der niedergelassenen Arztpraxis: Rechtliche Vorgaben für die Durchführung und Abrechnung der Untersuchungen