Vzťahová väzba. Ku koreňom lásky a úzkosti. Jozef Hašto. Vydavateľ stvo - psychiatria - psychoterapia - psychosomatika T r e n č í n

Transkript

1 Vzťahová väzba Ku koreňom lásky a úzkosti Jozef Hašto F Vydavateľ stvo - psychiatria - psychoterapia - psychosomatika T r e n č í n

2 Vzťahová väzba Ku koreňom lásky a úzkosti Jozef Hašto Vydal: Vydavateľstvo F, Pro mente sana s.r.o., Trenčín 2005; Jozef Hašto Obálka: Peter Bližnák Obrázok na obálke: Henry Moore, Matka s dieťaťom a jablkom, 1956, 74,3cm, bronz Grafická úprava textu: Milan Červeň Tlač: Tlačiareň Dóša s.r.o. Bratislava ISBN X

3 Poďakovanie K napísaniu tejto knihy podstatnou mierou prispeli diskusie a podnety od viacerých mojich kolegov a priateľov. - Boli to hlavne psychiatri a psychoterapeuti Alojz Rakús, Pavel Černák, Peter Breier, Juraj Rektor, David Holub a viacerí ďalší kolegovia a kolegyne, ktorí ma povzbudili svojim záujmom a zvedavosťou. Ďakujem! Dialo sa to aj pri diskusiách v terapeutickom tíme na pracovisku (psychiatri, psychológovia, magistry pre sociálnu prácu, sestry) alebo pri cvičných terapiách a supervíziách (vlastných i druhých). Veľa som sa naučil od svojich pacientov, ktorí mi umožnili spoluprežívať v rozhovoroch ich životné príbehy a vžívať sa do ich vnútorných konfliktov, uviaznutí a hľadaní. Poznával som pri tom tiež sily, ktoré im pomáhali prežiť, keď im bolo veľmi ťažko a robiť pokroky v riešení svojich problémov. Pre môj odborný a osobný vývoj boli dôležité aj dlhodobé kontakty s prof. Dr. med. Manfredom Bleulerom. Umožnil mi predstaviť si a asimilovať koncept personálnej psychiatrie, ku ktorému sa prirodzene pridáva aj aspekt interpersonálny. - Od Dr. med. Leonharda Schlegela, ďalšieho švajčiarskeho psychiatra a psychoterapeuta, som sa zasa naučil dávať si do súvislostí niekedy zdanlivo nezmieriteľné rozpory medzi rôznymi hlbinne-psychologickými školami. Ľudské a odborné stretnutia s prof. Dr. Ottom Langom, diskusie dlho do noci, porozumenie a priateľstvo, ktoré sa medzi nami vyvinulo, to všetko ma motivovalo k robeniu si inventúry v mojich názoroch, postojoch. Podobne ma ovplyvnilo stretnutie a zblíženie s prof. Dr. Charlesom Devonshire. Mária, moja manželka, tiež psychiatrička a psychoterapeutka, dcéra Natália s rovnakou profesiou a Nina, lekárka so záujmom o psychiatriu a psychoterapiu, v diskusiách na pokračovanie oživovali pocit zmysluplnosti takejto práce. Ďakujem! Vďačný som pani Márii Petrů za rýchle zaobstaranie prehľadu asi 1000 časopiseckých prác z posledných 5 rokov, ktoré sa čo i len okrajovo zaoberali vzťahovou väzbou. Nebolo pre ňu problém získať aj plné texty, asi 1/3 z nich - tie ktoré som si chcel podrobne preštudovať. Moja vďaka patrí aj pani Silvii Blaškovej, ktorá sa s obdivuhodnou ľahkosťou dokázala orientovať v mojich rukou písaných, ťažko čitateľných textoch a nikdy si nezúfala. Dokonca sa aj tešila na pokračovanie. Milan Červeň a Peter Bližnák dali textu a knihe tvar, s ktorým si zdatná tlačiareň pána Juraja Dóšu vedela poradiť. Jozef Hašto psychiater a psychoterapeut Trenčín, leto 2005

4 V OBSAH I. ÚVOD... 9 II. HISTORICKÝ A BIOGRAFICKÝ KONTEXT VZNIKU TEÓRIE VZŤAHOVEJ VÄZBY. JOHN BOWLBY A HISTORICKÉ SÚVISLOSTI III. PSYCHOANALYTICKÉ A HLBINNE-PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY VÝVINU MALÉHO DIEŤAŤA Freud, psychoanalýza a hlbinná psychológia Príspevky ďalších psychoanalytikov k orálnej fáze Pojem narcizmu v psychoanalýze Narcistické poruchy, koncept H. Kohuta a S. Wolfa Koncept primárnej lásky M. Balinta Adlerova škola, cit pre spoločenstvo, my psychológia Jungov pojem materského archetypu a jeho formy manifestácie.. 38 IV. EVOLUČNÁ BIOLÓGIA, ETOLÓGIA A BOWLBYHO TEÓRIA VZŤAHOVEJ VÄZBY Etológia dieťaťa K etologickému a klinickému prístupu k štúdiu interakcie medzi matkou a dieťaťom príspevok D. Sterna V. NEUROBIOLOGICKÉ ASPEKTY VZŤAHOVEJ VÄZBY Separácia ( odlúčenie) a izolácia neurobiologické aspekty VI. TEÓRIA PRIPÚTANIA (VZŤAHOVEJ VÄZBY) Základné piliere teórie pripútania Komponenty pripútavacieho správania a fázy vo vývine vzťahovej väzby... 71

5 VI Obsah Vnútorné a vonkajšie podmienky, ktoré regulujú správanie dieťaťa v priebehu vývinových fáz Prvé reakcie na osoby Zameriavanie sa dieťaťa na jednu osobu Hlavné a vedľajšie osoby, na ktoré sa orientuje vzťahová väzba.. 79 Význam neživých objektov Strach z cudzej osoby Typológia pripútania Testová situácia pre určovanie typu vzťahovej väzby Typy vzťahových väzieb z longitudinálneho hľadiska Determinanty vývinu rôznych typov vzťahových väzieb Psychotraumy, vzťahová väzba a vývin dieťaťa Poruchy vzťahovej väzby a trauma Riziková gravidita a trauma Rizikový pôrod a trauma Interpersonálna dynamika agresie Klinická klasifikácia porúch pripútania a pripútavacieho správania v detstve Objektivizovateľné rizikové a protektívne faktory vo vývine Resiliencia Vnútorné pracovné modely a reprezentácie vzťahovej väzby v dospelosti K psychodynamike a rodinnej dynamike súvisiacej so vzťahovou väzbou Patogénne rodičovské správanie Vzťahová väzba u dospelých Adult Attachment Interview ( AAI) Popis vzorcov reprezentácií vzťahovej väzby Projektívny test vzťahovej väzby u dospelých Metakognitívna regulácia, mentalizácia, theory of mind Vymedzenie pojmov zlého zaobchádzania s dieťaťom Psychologické a psychopatologické nálezy u týrajúcich a zanedbávajúcich rodičov

6 Obsah VII VII. BOWLBYHO DVE VEĽKÉ TÉMY, DVE VEĽKÉ TÉMY ČLOVEKA: ODLÚČENIE A STRATA Reakcia na stratu odlúčením alebo smrťou milovanej osoby v detstve a v dospelosti Separačná úzkosť Hľadanie koreňov úzkosti, strachu a fóbií Poznámky k zúrivosti Žiarlivosť Hnev, ambivalencia a úzkosť Úzkostná vzťahová väzba a detská fóbia Popretie, zadržiavanie a prekrúcanie rodinného kontextu Rodina a vývin charakteru Strata, smútok a depresia Strata manžela/ manželky a proces smútenia Trvanie procesu smútenia Strata dieťaťa Poruchy smútenia Faktory ovplyvňujúce priebeh smútenia VIII. ETIOPATOGENÉZA PSYCHICKÝCH A PSYCHOSOMATICKÝCH PORÚCH Z ASPEKTU TEÓRIE VZŤAHOVEJ VÄZBY Základné konflikty v prehľade Modality správania pri základnom konflikte súvisiacom s blízkosťou a s ním súvisiace poruchy Základný depresívny konflikt a jeho spracovávania Formy spracovávania základného konfliktu s autonómiou Utváranie identity a základný konflikt identity IX. KAŽDODENNOSŤ PROBLÉMOV SÚVISIACICH S PRIPÚTANÍM U PACIENTOV S DUŠEVNÝMI PORUCHAMI

7 VIII Obsah X. VZŤAHOVÁ VÄZBA A PSYCHOTERAPIA XI. PREVENCIA, SOCIÁLNA PSYCHIATRIA A SOCIÁLNA PRÁCA Z HĽADISKA VZŤAHOVEJ VÄZBY XII. DISKUSIA A PSYCHIATRICKÁ IMAGINÁCIA SÚHRN ZUSAMMENFASSUNG LITERATÚRA REGISTER

8 9 I. ÚVOD Duševné poruchy sa vyskytujú v populácii pomerne často a majú závažné dôsledky pre život jedinca, rodinu, spoločnosť. Keď sa štatisticky vyhodnocuje, aké ochorenia sa podieľajú na rokoch strávených v invalidite (Breier, 2002), tak sa ukazuje, že duševné poruchy tvoria v Európe a Amerike až 43% (celosvetovo 31%). V prvej desiatke najvýznamnejších ochorení, ktoré sú príčinou invalidity (prípadne aj keď sa k tomu pripočítajú roky života stratené predčasným úmrtím), sa už roky pravidelne objavuje unipolárna depresia; keď sa vyhodnocuje veková kategória rokov, tak sa tu objavuje aj alkoholizmus, následky sebapoškodzovania, schizofrénia, bipolárna afektívna porucha. Významné miesto majú aj úzkostné poruchy a drogové závislosti. Zmienené štatistiky sledujú jeden parameter: schopnosť pracovať. Nezachytávajú emocionálne problémy, ktoré prinášajú tieto poruchy pre pacienta samotného a pre jeho okolie. K duševnému zdraviu patrí, ako to už lapidárne formuloval S. Freud (1982), nielen schopnosť pracovať, ale aj milovať. Výskum príčin duševných porúch je veľmi náročný, pretože ide o mimoriadne komplexný problém. Človek je biopsychosociálna bytosť a kauzalita tu môže byť veľmi spletitá, niekedy pôsobí z oboch smerov od biologickej vrstvy, aj od sociálnej a dochádza k interakciám, prípadne aj k bludným kruhom. Ak ponecháme stranou somatogénne, organické noxy pôsobiace na centrálny nervový systém, tak sme konfrontovaní hlavne s problematikou hereditárnej dispozície a spracúvania zážitkov a mimoriadnou komplexnosťou ich interakcie (Bleuler, 1998). Keď sa pri vzniku duševnej poruchy významne uplatňuje problém spracúvania zážitkov, hovoríme o zážitkovo podmienených (Huber 1999) alebo psychogénnych poruchách (Schepank 1996). Aj pri nich sa ale obvykle uplatňuje aj hereditárny faktor (Schepank, 1996). Ale aj pri poruchách, pri ktorých je hereditárny faktor veľmi významný (bipolárna afektívna porucha, schizofrénie, unipolárne depresie), výskum heredity ukazuje, že sú v hre ešte ďalšie peristatické faktory a tieto sa nedajú redukovať len na organické noxy (Mentzos 2004, Moises, Gottesmann 2000, Brown 2000). Ľudská bytosť je prepojená s vonkajším svetom viacnásobne. Ak ponecháva stranou dýchanie, príjem tekutín a potravy, tak cez zmyslové orgány neustále vyhodnocuje čo sa deje v jej sociálnom a ostatnom svete, prednostne vníma a vyhodnocuje to, k čomu má biologické (evolučné) tendencie (Lorenz, 1993). Konrad Lorenz (1993) hovoril položartom o vnútornom učiteľovi. To, čo vnímame svojimi zmyslami, pôsobí do istej miery formatívne na funkcie, ba dokonca aj na štruktúru mozgu (napr. Thome 2005).

9 10 I. Úvod Výskum životných udalostí (napr. Brown 2000), a zvlášť udalostí v prvých rokoch života (napr. Egle, Hoffmann 2000), viedol aspoň k hrubej identifikácii rizikových faktorov psychosociálnej povahy, významných pre vznik duševných porúch. Štúdium týchto rizikových faktorov sa zo začiatku dialo idiograficky, na základe kazuistík, neskôr na súboroch pacientov s psychogénnymi poruchami, ako sa označovali neurózy, psychosomatické poruchy bez orgánovej lézie, poruchy osobnosti, ale často aj alkoholizmus, drogové závislosti (Schepank, 1996; Egle, Hoffmann 2000). Aj keď tieto retrospektívne štúdie mali väčšiu výpovednú hodnotu než kazuistiky, zvlášť keď boli súbory chorých porovnávané s kontrolnou skupinou, stále zostávali pochybnosti, nakoľko porucha sama môže skresľovať údaje o nepriaznivej životnej skúsenosti (pacient s negatívnymi emóciami môže mať viac aktivizované spomienky na negatívne udalosti). Tento problém sa síce dal obísť zbieraním údajov aj z iných zdrojov než od pacienta samotného, ale najdôležitejšie boli nakoniec namáhavé prospektívne štúdie. Vďaka nim môžeme dnes považovať za potvrdené (Egle et al. 2000; Werner 1993), že naozaj rizikové sú také faktory ako strata rodiča v prvých rokoch života, dlhšie odlúčenie od primárnej vzťahovej osoby (spravidla matky) v prvom roku života, matka pracujúca už v prvom roku života dieťaťa (bez stabilnej náhradnej matky ), narodenie súrodenca v časovom odstupe kratšom než 2 roky, duševné alebo telesné choroby rodičov, napätý vzťah medzi rodičmi, násilie v rodine. Zvlášť ak sa nakumulujú viaceré. Tieto výskumy ale aj ukázali, že dobrý, stabilný, blízky trvalý vzťah aspoň s jednou osobou v detstve, je významným protektívnym faktorom, ktorý chráni pred duševnou poruchou. Výskum rizikových ako aj protektívnych faktorov teda poukazuje na centrálny význam blízkeho, stabilného, dostupného dôverného vzťahu. To viedlo k oživovaniu záujmu o to, čo sa vlastne deje medzi dojčaťom a matkou (rodičom) a o teóriu pripútania (vzťahovej väzby), ktorú ešte v roku 1958 formuloval John Bowlby (1997) a hovorí o biologicky (evolučne) zakódovanej potrebe dieťaťa naviazať sa na jednu opatrujúcu osobu (spravidla matku) a sekundárne aj na iné blízke osoby. Táto teória sa ukazuje byť veľmi plodná a v posledných rokoch z nej vychádza mnoho výskumných projektov. Zdá sa teda zmysluplné zamerať sa na preskúmanie tejto teórie, zvlášť keď u nás je, zdá sa, pomerne málo známa aj medzi lekármi, psychológmi, sociálnymi pracovníkmi, pedagógmi. Bowlbyho teória vyvíja tlak aj na reformovanie psychoanalytických a vôbec hlbinne-psychologických vývinových teórií a má mnohé implikácie aj pre terapiu a prevenciu. V našej a českej odbornej literatúre som našiel zmienky o Bowlbyho konceptoch u Höschla (2002) pri úvahách o etiológii depresií, ďalej u Poněšic-

10 I. Úvod 11 kého (2003, 2004), Vavrdu (2005). Kocourek (1992), Mikota (1995) diskutujú problematiku objektných vzťahov a vývinovú problematiku, ale o Bowlbyho konceptoch sa nezmieňujú. Růžičkovo (2003) chápanie psychoterapie ako starostlivosti o vzťahy úzko súvisí s poňatiami M. Bossa a M Balinta a má blízko k Bowl byho konceptom, aj keď sa im vo svojej obsažnej knihe explicitne nevenuje.

11 12 II. HISTORICKÝ A BIOGRAFICKÝ KONTEXT VZNIKU TEÓRIE VZŤAHOVEJ VÄZBY JOHN BOWLBY A HISTORICKÉ SÚVISLOSTI V roku 1958 dospel John Bowlby, podľa vyjadrenia Inge Bretherton, (1997) k základným postulátom svojej teórie vzťahovej väzby (attachment theory, Bindungstheorie), ktorá sa líšila od doterajších názorov na vývin vzťahov medzi dieťaťom a matkou (rodičom, náhradným rodičom). Podľa Bowlbyho teórie (1975) má dieťa primárnu pudovú ( inštinktívnu ) tendenciu naviazať sa na individuálnu osobu matky, vytvoriť s ňou vzťahovú väzbu, ktorá dieťa pripútava k osobe matky. Dieťa signalizuje matke potrebu jej blízkosti rôznymi vzorcami správania (plač pri jej vzdialení sa, upokojenie pri jej blízkosti, úsmev atď.). Táto potreba sa nedá chápať ako niečo sekundárne, odvodené len z toho, že matka napĺňa aj iné potreby dieťaťa, napr. kŕmi ho. Pripútavacie správanie dieťaťa vyúsťuje do vzťahovej väzby. Je to samostatný pudový systém správania so svojimi samostatnými reguláciami, podobne ako regulácia príjmu potravy, sexuálny pud. Pracuje na homeostatických princípoch, ktoré vedú k udržovaniu blízkosti s matkou, podobne ako je regulovaná telesná teplota alebo krvný tlak. Pripútavacie správanie (attachment behaviour, Bindungsverhalten, Bindungsstreben) je aktivované samotou, cudzím prostredím, únavou, slabosťou pri chorobe. Dieťa hľadá blízkosť matky (rodiča) a v jej blízkosti sa necháva utešiť, upokojiť. Z evolučného hľadiska má toto správanie funkciu ochrany. Chráni relatívne bezmocné dieťa pred rizikami neprítomnosti dospelej ochraňujúcej bytosti (napr. riziko zo strany dravcov). Z interakcií s matkou sa vyvíjajú vnútorné pracovné modely (iner working models, innere Arbeitsmodelle, novšie sa v nemeckej literatúre navrhuje Representanzen, teda reprezentácie). Bowlbyho pozorovania vývinu detí v rodinách svedčili pre to, že tieto vnútorné pracovné modely (očakávania vo vzťahu, utváranie správania vo vzťahu podľa minulých skúseností, predvídanie správania druhého a zapájanie svojich vzorcov správania) by mohli byť v zásadných rysoch vyvinuté už koncom prvého roka, čo potvrdili aj rozsiahlejšie empirické výskumy u bežnej populácie (napr. M. Ainsworthová), a u väčšiny detí zostávajú konštantné, stabilné aj po rokoch. Sú uložené v implicitnej pamäti a ovplyvňujú utváranie vzťahov aj v dospelosti. Bowlby svoju teóriu vzťahovej väzby koncipoval na základe poznatkov psychoanalýzy (ktorá však pred Bowlbym nikdy nepostulovala pripútavacie správanie a vytváranie individuálnej vzťahovej väzby ako biologicky zakotvený, samostatný, od iných pudov odlišný program a jeho teória vyvolala u časti

12 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby 13 psychoanalytikov až iracionálny odpor), pritom čerpal výdatne aj z poznatkov etológie, ktorá sa programovo hlási k evolučnej biológii, čo je plne v súlade s Bowlbyho prístupom k problémom ľudského správania. Bowlby, ako sme mohli postrehnúť z jeho prirovnávania pripútavacieho správania a vzťahovej väzby k regulácii krvného tlaku alebo telesnej teploty, sa opiera tiež o systémovú teóriu, teda teóriu regulačných systémov. Predpokladá v mozgu štruktúry, ktoré zabezpečujú túto reguláciu a ďalší vývoj neurofyziológie, neuroetológie a neuro-farmako-etológie mu dal za pravdu, čo sa prirodzene dalo očakávať. Vo svojej teórii vnútorných pracovných modelov sa zasa opieral o poznatky kognitívnej psychológie. Bowlbyho akcent v jeho prístupe k vývinovej psychológii je tiež v tom, že uznáva význam reálnych skúseností dieťaťa vo vzťahu s blízkou osobou, preto aj volí pojem vnútorných pracovných modelov a nesiaha k pojmu objektný vzťah, pretože v dobe, keď svoju teóriu koncipoval, panoval v jeho odbornom okolí názor presadzovaný M. Kleinovou, že reálne udalosti nie sú dôležité, ale dôležitá je fantázia dieťaťa o tom, čo sa stalo. Pozoruhodné je, že týmto akcentom na realitu, na skúsenosť s realitou je v relatívnej zhode s mladým a starým Freudom. Mladý Freud mal ešte v r (Lamprecht, 2000) vo Viedni prednášku pre lekárov, kde referoval o svojich skúsenostiach s pacientkami s konverznou hystériou. Takmer u všetkých, ktoré mal v terapii, zistil, že boli v detstve sexuálne zneužívané. Neskôr svoj nález revidoval v tom zmysle, že pravdepodobne sa v takýchto prípadoch jedná o fantáziu, ktorej pacientky pripisujú charakter reality. Ale v roku 1926 publikuje prácu Hemmung, Symptom und Angst (Zábrana, symptóm a úzkosť), v ktorej podčiarkuje význam reálnych zážitkov: úzkosť je reakciou na hrozbu straty objektu... reakcia na stratu objektu je smútok. A ďalej:... dojča, ktoré namiesto svojej matky zbadá cudziu osobu... prejavuje úzkosť... o úzkosti dojčaťa nemožno pochybovať, ale výraz tváre a reakcia plačom umožňujú predpokladať, že okrem toho pociťuje ešte bolesť. A ešte ďalej: Bolesť je teda vlastnou reakciou na stratu objektu, úzkosť na riziko, ktoré táto strata so sebou nesie.... Hovorí tiež o bolestivom charaktere tohto odlúčenia, čo zapadá do vysvetlenia pomocou vysokého a nenaplniteľného túžobného obsadenia objektu počas reprodukcie situácie, v ktorej má byť uvoľnená väzba na objekt (Freud, 1982). Bowlby svojím dielom a presvedčivou argumentáciou na základe kazuistík a výsledkov rôznych prospektívnych štúdií obrátil pozornosť psychoanalytikov a psychoterapeutov opäť na realitu a problémy s jej spracúvaním. Pre príklon k významu reálnych zážitkov so vzťahovou osobou je príznačný aj názov knihy Zoltána E. Erdélyho psychiatra a psychoanalytika slovenského pôvodu A skutočnosť predsa jestvuje (Erdély, 2004).

13 14 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby Reálne správanie matky (rodiča) rozhoduje o tom, aký typ vzťahovej väzby sa u dieťaťa vyvinie, resp. aké bude mať dieťa vnútorné pracovné modely. Je matka dostupná? Pohotovo vyciťuje potreby dieťaťa a bezprostredne na ne reaguje? Jemnocit matky (rodiča) rozhoduje o type vzťahovej väzby u dieťaťa, teda či jeho vzťahová väzba bude bezpečná alebo neistá. Neistá vzťahová väzba sa dá ešte klasifikovať ako ambivalentná alebo vyhýbavá. Neskorší výskum ešte viedol k objavu dezorganizovanej vzťahovej väzby. Dieťa môže mať k matke bezpečnú vzťahovú väzbu a k otcovi dištancovanú, či dezorganizovanú alebo naopak. Záleží na reálnom správaní rodiča, starého rodiča. Jemnocitná matka je ako bezpečná základňa, bezpečný prístav, do ktorého sa dieťa môže vracať, načerpať silu, upokojiť sa, uistiť sa, aby mohlo skúmať svet, robiť expedície do sveta vedené prirodzenou zvedavosťou a exploračným správaním (hlavne od druhého roku života) (Bowlby 1995, 2001). Neskorší empirický výskum inšpirovaný Bowlbyho teóriou a ním samým, viedol ku klasifikácii vzťahovej väzby v dospelosti (Zimmermann, Spangler1997), ktorá v podstate zodpovedá detským typom, ale tu je na vyššej úrovni. Slobodná vzťahová väzba, zapletená, dištancovaná, dezorganizovaná/ dezorientovaná. Rodič s určitým z týchto typov väzby bude utvárať podobný typ väzby aj u svojho dieťaťa. Bezpečná vzťahová väzba je protektívny faktor pre duševné zdravie. Ostatné sú rizikovým faktorom tieto Bowlbyho hypotézy potvrdzuje tiež empirický výskum. Bowlbyho teória inšpirovala aj výskum pôsobenia psychoterapie a podnietila k úvahám o utváraní terapeutického rámca a význame terapeutovho neverbálneho a verbálneho správania v psychoterapii. Ako sa vlastne zrodila teória vzťahovej väzby, ktorá výrazne ovplyvňuje a zdá sa, že stále viac, výskum v oblasti vývinovej psychológie, psychopatológie, psychoterapie, úvahy o možnej prevencii a v neposlednom rade je tiež výzvou pre psychodynamické školy na reformu svojich teórií a niekedy i praktických postupov? John Bowlby ( ) bol britský pedopsychiater a psychoanalytik. Väčšiu časť svojho života, až do posledných dní svojho života pracoval na Londýnskej Tavistockej klinike. V roku 1944 publikoval prácu, v ktorej analyzuje životné príbehy 44 mladistvých zlodejov a kriminálnikov. Zistil, že vyrastali v rozvrátených rodinných pomeroch. V roku 1951 publikoval rozsiahlu monografiu Maternal care and mental health, ktorá vyšla v nemčine až v roku Kniha vznikla na podnet WHO (Svetovej zdravotníckej organizácie), ktorá Bowlbyho poverila takýmto projektom. V tejto monografii zozbieral a vyhodnotil snáď všetko, čo sa dovtedy vedelo o vplyve materinskej starostlivosti alebo jej deprivácie na duševný vývoj a zdravie človeka. Práca na tejto publikácii viedla k ďalšiemu premýšľaniu nad vzťahom matky a dieťaťa

14 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby 15 a vyústila do hypotéz, ktoré jednému jeho priateľovi pripomenuli etologické pozorovania K. Lorenza. Konzultoval veľkú autoritu v oblasti biológie Juliana Huxleyho, ktorý mu potvrdil, že etológia je seriózna vedná disciplína opierajúca sa o evolučnú biológiu. To ho povzbudilo, aby sa podrobne oboznámil s etologickým výskumom, jeho metodikou a výsledkami. Bol fascinovaný prácami K. Lorenza. Zvlášť ho inšpirovali jeho pozorovania týkajúce sa špeciálnej formy učenia: imprintingu, teda vpečatenia u vtákov. Oboznamoval sa s poznatkami o správaní primátov. V roku 1958 mal prakticky sformulovanú svoju teóriu vzťahovej väzby. Prednášal, publikoval v časopisoch (1995, 2001) a popri terapeutickej a výskumnej práci pracoval na svojej monumentálnej trilógii Attachment and Loss. Prvý diel vyšiel pod názvom Attachment ( pripútanie) v roku 1969 a v nemčine pod názvom Bindung-eine Analyse der Mutter-Kind-Beziehung (Vzťahová väzba analýza vzťahu matky a dieťaťa ) v roku Druhý diel trilógie sa v angličtine objavil v roku 1973 pod názvom Separation. Anxiety and Anger, v nemčine pod názvom Trennung. Psychische Schäden als Folge der Trennung von Mutter und Kind (Odlúčenie. Psychické poškodenia ako dôsledok separácie matky a dieťaťa) v roku Tretí diel Loss, Sadness and Depression vyšiel v roku 1980 a v nemčine v roku 1983 ako Verlust, Trauer und Depression (Strata, smútok a depresia). V ďalších 2 knihách vyšli usporiadané jeho prednášky a časopisecké práce (1989 a 1991). Od tej doby vyšlo len v nemčine asi 6 rozsiahlych monografií na tému vzťahovej väzby a jej porúch od nemeckých, britských a amerických autorov. A v časopisoch sa od roku 2001 do roku 2005 objavilo takmer 1000 článkov s tématikou vzťahovej väzby a jej porúch (v britských, amerických, nemeckých, francúzskych, španielskych, portugalských a talianskych odborných časopisoch). V slovenských a českých časopisoch sa mi nepodarilo v tomto období zistiť ani jeden, ale môže to byť podmienené nedôslednosťou môjho hľadania, takže prípadným autorom sa ospravedlňujem! V každom prípade sa mi javilo ako zmysluplné spracovať túto problematiku. Ďalší dôvod je, že počas môjho viac ako 30 rokov trvajúceho záujmu o poznatky týkajúce sa teórie vzťahovej väzby a nových zistení v tejto oblasti, som pri svojej praxi psychiatra a psychoterapeuta znova a znova nachádzal potvrdzovanie praktického významu teórie vzťahovej väzby: pri rozhovoroch s pacientami, s rodinami pacientov, pri práci formou terapeutickej komunity na stacionárnom psychiatrickom oddelení, pri skupinovej psychoterapii, či už s pacientami alebo v rámci cvičnej terapie so zdravými kolegami a kolegyňami a tiež pri supervíziách psychoterapeutického procesu. Ale teraz späť k autorovi teórie, ktorá je taká dobrá pre prax. John Bowlby sa narodil v rodine významného britského chirurga Sir Anthony A. Bowlby ktorý bol prezidentom Britskej Kráľovskej chirurgickej

15 16 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby spoločnosti. Matka bola dcérou dedinského farára. Keď v roku 1990 americká psychoterapeutka a psychoanalytička Virginia Hunterová robila s Bowlbym interview v jeho pracovni na Tavistockej klinike v Londýne, mal 83 rokov, bol čulý ako mladík, ochotne odpovedal na všetky jej otázky, aj na tie, ktoré sa týkali jeho rodiny. Neskôr sa ukázalo, že interview sa konalo len niekoľko mesiacov pred jeho náhlou smrťou. Pri interview na priamu otázku, akí boli jeho rodičia a že otec, keď bol špičkový chirurg, asi nemal veľa času pre deti, Bowlby odpovedal: aj áno, aj nie. Keď bol v plnom nasadení, tak s ním deti boli málo, ale brával si každý rok 2 mesiace dovolenku a vtedy trávil čas naplno s rodinou. Keď mal Bowlby 7 rokov otec išiel ako konziliárny lekár do Francúzska bola I. svetová vojna. Matku popisuje ako agilnú a otvorenú ženu, pre ktorú bola rodina viac než profesionálna kariéra. John bol 4. zo šiestich súrodencov. Mal dve staršie sestry, staršieho brata a po ňom ešte brata a sestru. Medzi Johnom a starším bratom bol rozdiel 13 mesiacov. Veľa času trávili spolu, mali veľa spoločného, boli kamaráti a priatelia a obaja veľmi ctižiadostiví. (Brat sa stal generálnym riaditeľom veľkého priemyselného koncernu.) Rodinu charakterizuje ako prevažne konzervatívnu, ale napriek tomu vládla v rodine určitá otvorenosť. Patrili k vyššej spoločenskej vrstve. Mali služobníctvo. Ich šéfka (Head Nanny) bola v rodine ako konštantná opatrovateľka detí a až do konca života žila v rodine Bowlbyovcov, brali ju ako člena rodiny. Doopatrovala aj Bowlbyho matku, ktorá sa dožila vysokého veku. Obidve staršie sestry zostali slobodné, ich snúbenci zahynuli v I. svetovej vojne. Boli hudobníčky, hrali na husle a čelo, dávali hodiny. Keď mal John 10 rokov, rodičia ho dali spolu so starším bratom do internátnej školy. Matka s otcom chceli, aby boli mimo Londýna, ktorý bol bombardovaný. John zle znášal odlúčenie. Rozhodne neodporúča dávať deti v takomto veku do internátu. Medicínu študoval na Cambridge. Zaujímal sa o vývinovú psychológiu, dva semestre navštevoval prednášky z psychológie. V 3. ročníku prerušil štúdium a išiel pracovať ako dobrovoľník na 1 rok do malej školy pre deti s poruchami správania. Pracovný tím tam pracoval na základe psychoanalytických konceptov, psychické poruchy u detí sa dávali do súvislosti s reálnymi rodinnými udalosťami a problémami. To mi otvorilo oči. Ako učiteľ tam pracoval aj John Alford, skvelý učiteľ, ktorý absolvoval aj psychoanalytickú cvičnú terapiu. Koncom Johnovho praktikovania na škole a internáte mu tento učiteľ poradil, aby dokončil štúdium medicíny, stal sa pedopsychiatrom a absolvoval psychoanalytický výcvik. John jeho radu poslúchol. - Počas jeho praktikovania vo výchovných ústavoch zažil skúsenosť, ktorá ho silne zaujala a ovplyvnila. Niektoré deti reagovali na odlúčenie od rodičov extrémne dištancovane a druhé extrémnym znepokojením z odlúčenia. Toto ich odlišné

16 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby 17 správanie sa dalo dať do súvislosti s ich predchádzajúcimi skúsenosťami vo svojich rodinách. Ešte ako medik sa začal John Bowlby školiť v psychoanalýze. V cvičnej terapii bol u Joan Riviere, ktorá bola prívrženkyňou kleiniánskeho smeru v psychoanalýze a priateľka M. Klein. Bowlbymu vadilo akcentovanie významu nevedomých fantázií u kleiniánov a prakticky v celom hlavnom prúde vtedajšej psychoanalýzy. Mal predsa možnosť počas svojej praxe z blízka poznávať reálne rodinné pomery u detí s narušeným správaním! Po skončení medicíny získal miesto na London Child Guidance Klinic. Tam vtedy pracovali dvaja sociálni pracovníci s psychoanalytickým vzdelaním, s ktorými zdieľal názory na význam včasných rodinných udalostí pre vývin človeka. Matkám s výchovnými problémami odporúčal rozhovory v týždňových intervaloch, pri ktorých sa majú z analytického hľadiska prediskutovávať ich problémy a sledovať ich línie až do detstva. Zmyslom je získať prístup k emóciám, ktoré mali ako deti, aby ich mohli tolerantne a s porozumením akceptovať, čo im umožní, aby empaticky a tolerantne reagovali keď dieťa má podobné emócie. Počas 2. svetovej vojny pracuje v armáde na metodike výberu dôstojníkov. Publikuje svoju štúdiu biografií mladistvých zlodejov. Po vojne sa stáva šéfom detského oddelenia na Tavistockej klinike. Toto oddelenie hneď premenováva na Oddelenie pre rodičov a deti, aby sa tak zdôraznil význam vzťahu rodičov s dieťaťom. Na rozdiel od svojich kolegov psychoanalytikov sa Bowlby vždy zaujímal o odhaľovanie vzorcov správania v rodinnej interakcii. Pri svojich referátoch na schôdzach psychoanalytickej spoločnosti narážal kvôli svojim názorom na dosť tvrdý odpor. Dokonca sa hovorilo o možnosti vylúčiť ho zo spoločnosti. Útoky prichádzali nielen od kleiniánov (nezastala sa ho ani jeho cvičná terapeutka), ale dokonca aj od Winnicotta, ktorého názory neboli až tak diametrálne odlišné od Bowlbyho. Anna Freudová, ktorá nebola prítomná na jednej z prvých týchto búrlivých schôdzí, sa dodatočne vyjadrila, že pán Bowlby je príliš hodnotný pre našu spoločnosť, než aby sme sa ho mohli vzdať. V zmienenom poslednom interview s Bowlbym, v roku jeho smrti, spomínal na Annu Freudovú s rešpektom. V praktických otázkach si vždy výborne rozumeli a na vzájomný osobný vzťah s A. Freudovou bol dosť hrdý. V teórii mal pocit, že sa predsa len cíti príliš viazaná konceptami svojho otca. Na priamu otázku na vzťah s M. Kleinovou stručne povedal Áno, nemal som ju rád. Podotkol tiež, že pre svoju profesiu sa naučil viac od sociálnych pracovníkov (psychoanalyticky vzdelaných) než od iných kolegov. Pre empirický výskum, ktorý priamo naväzoval na teóriu vzťahovej väzby, boli dôležité hlavne tri osobnosti, s ktorými Bowlby úzko spolupracoval. Bola to Mary Ainsworth, psychologička a psychoanalytička, James Robertson,

17 18 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby psychiatrický sociálny pracovník a psychoanalytik, a Colin Parkes, sociológ. Významný vplyv na výskum mal aj Robert Hinde, etológ, Mary Main, psychologička, a všetci žiaci Mary Ainsworthovej. To, čo Bowlby jasne formuloval ako teóriu vzťahovej väzby a doložil dovtedajšími klinickými a inými nálezmi, skúmala Mary Ainsworth (rod. Salter) v prospektívnych štúdiách. Narodila sa v roku 1913 v Ohio a študovala psychológiu na Torontskej Univerzite. Jej dizertačná práca sa zaoberala konceptom bezpečia a vzťahom dôvery. Dospela k záveru, že dieťa potrebuje pre svoj vývin bezpečnú základňu (secure base), v ktorej má a nachádza oporu. V roku 1939 bola docentkou na Torontskej univerzite, ale keď vypukla 2. svetová vojna prihlásila sa ako dobrovoľníčka do kanadskej armády. Robila tam poradenstvo, testy, interview. Po vojne robila ako dobrovoľníčka v nemocnici pre veteránov, prednášala na univerzite a ďalej rozpracovávala možnosti diagnostiky a metodické problémy pri klasifikácii typov vzťahov ( škály bezpečia ). V roku 1950 sa vydala, nasledovala manžela do Londýna a získala miesto na Tavistockej klinike a napojila sa na Bowlbyho výskumnú skupinu, čo sa ukázalo ako mimoriadne plodné spojenectvo. Bol to významný obrat v odbornej dráhe, ako pre M. Ainsworth, tak aj pre J. Bowlbyho. Jeho koncepty sa overovali v empirických prospektívnych štúdiách! Tie realizovala v Ugande a Baltimore. James Robertson pracoval v Bowlbyho tíme od roku Počas 2. svetovej vojny, aby sa vyhol vojenskej službe, sa zamestnal ako domovník v detskom domove v Hampstead, ktorý viedla A. Freudová. Ako všetci zamestnanci domova musel aj on zaznamenávať svoje pozorovania správania detí do dokumentácie. Každý mal k tomu inštrukcie od A. Freudovej. Týždenne mali všetci zamestnanci skupinové stretnutia, pri ktorých boli témou aj pozorovania zozbierané za celý týždeň. Takto získal Robertson dôkladný tréning v pozorovaní správania detí, aký by nezískal ani na univerzite. Neskôr bola M. Ainsworth taká nadšená písomnými správami o pozorovaní správania, že prevzala Robertsonovu metodiku. Takže, ako konštatuje Inge Bretherton (1997), nielen etológom, ale aj Anne Freudovej vďačíme za metodiku pozorovania správania detí. Robertson v roku 1952 natočil z vlastných zdrojov s jednoduchou kamerou, bez statívu a umelého osvetlenia film o dvojročnom dieťati, ktoré má byť hospitalizované a teda odlúčené od rodičov. Film tak emocionálne zapôsobil, že uľahčil presadzovanie, aby dieťa bolo, pokiaľ možno, vždy hospitalizované s matkou. Colin Parkes, sociológ, bol natoľko inšpirovaný Bowlbyho článkom o priebehu smútenia u detí a dospelých, že spolu s Bowlbym projektoval a realizoval prospektívnu štúdiu smútenia po strate manželského partnera. Bowlby sa o túto štúdiu výdatne opiera vo svojej monografii o Strate, smútku a depresii. V súčasnosti prichádza s cennými príspevkami Fonagy a Target (2003).

18 II. Historický a biografi cký kontext vzniku teórie vzťahovej väzby 19 V Nemecku sa výskumne intenzívne venujú problematike vzťahovej väzby viacerí autori. Hlavne je to Karin Grossmann a Klaus E. Grossmann (2004), Gottfried Spangler a Peter Zimmermann (1997), Karl Heinz Brisch (2003). Z klinicky orientovaných psychiatrov psychoterapeutov a psychoanalytikov, ktorí integrovali poznatky výskumov vzťahovej väzby, možno menovať napr. S. O. Hoffmanna a G. Hochapfela (2004). Z našich - českých autorov sa na medzinárodne uznávanej úrovni zaoberali problematikou psychickej deprivácie L. Langmeier, Z. Matějček (1974), Matějček, Bubleová, Kovařík (1997), Z Dytrich (1975), J. Dunovský (1995), L. Kubička (1995), S. Radvanová (1980). Z psychoanalyticky orientovaných autorov o Bowlbyho teórii pojednávajú alebo sa o nej zmieňujú napr. Vavrda (2005), Poněšický (2003, 2004), z psychiatrov C. Höschl (2002). Znalcom problematiky detského vývinu je na Slovensku Ivan Štúr. Má rozsiahle klinické skúsenosti i literárne znalosti a výskumné poznatky (1975). Problematikou sa zaoberajú aj viacerí pedagogicko-psychologickí poradcovia. Na problematiku násilia v rodinách dôsledne upozorňuje na Slovensku občianske združenie Pro familia, Vydavateľstvo Aspekt ( a Vydavateľstvo F (

19 20 III. PSYCHOANALYTICKÉ A HLBINNE-PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY VÝVINU MALÉHO DIEŤAŤA Freudova psychoanalýza zohrala významnú pozitívnu úlohu vo vývine psychiatrie, medicíny vôbec a inšpirovala mnohých múdrych a tvorivých ľudí v 20. storočí. Psychoanalýzu, ako to sám postuloval Freud, môžeme chápať ako výskumnú metódu využívajúcu špecifickú rozhovorovú situáciu s frekventnými stretnutiami, 5-6 x za týždeň (minimálne 3 x) na cca 50 minút, pričom analyzovaný leží a analytik sedí za koncom gauča, kde má analyzovaný orientovanú hlavu. Psychoanalýza je ale aj terapeutická metóda vhodná na liečbu neurotických, psychosomatických a niektorých iných porúch. Freud, psychoanalýza a hlbinná psychológia Psychoanalýza je aj teoretický systém, ktorý sa usiluje usporiadať poznatky do zmysluplného celku. Freudove názory sa vyvíjali počas celého jeho tvorivého života a mnohé názory, hypotézy, tvrdenia neskôr opúšťal a nahrádzal novými alebo ich dával do nového kontextu alebo preformulovával celé teoretické systémy (niekedy je problém, že jeho prívrženci sa upnú na nejaké jeho názorové štádium a ulpievajú na ňom). Už za Freudovho života sa od neho odštepovali niektorí jeho žiaci (napr. Adler, Jung) a koncipovali svoje vlastné teórie a terapeutické prístupy, v mnohom však zostávali na pôde psychoanalýzy. Neskôr sa vykryštalizovali ďalšie názorové prúdy, napr. neopsychoanalýza, selfpsychológia, teórie objektných vzťahov atď. Aby napriek týmto divergenciám nezostal opomenutý spoločný základ týchto škôl, E. Bleuler navrhol, aby sa všetky tieto školy zahrňovali pod označenie hlbinná psychológia alebo hlbinne-psychologické školy ; všetky totiž uznávajú význam nevedomej motivácie, ktorý patrí k najvýznamnejším Freudovým objavom, aj keď podobné koncepty nevedomia sa objavovali v dejinách filozofie už aj pred ním, nikto tak presvedčivo neanalyzoval vplyv nevedomých motivácií na vedomý život ako on. (Podobne aj pred Darwinom sa už vyskytovali zárodky evolučnej teórie, ale nikto nepriniesol toľko presvedčivých argumentov a poznatkov, ktoré túto teóriu dokladajú.) Z psychoanalýzy sa vyvinula aj moderná psychoterapia alebo jej vývoj bol ňou mimoriadne akcelerovaný. Hľadali sa nové metodické postupy v terapeutickej práci, voľnejšie frekvencie sedení, pozícia v sede pri rozhovore, práca s imagináciami, s telom (t.j. psychodynamická psychoterapia, napr. ka-

20 III. Psychoanalytické a hlbinne-psychologické aspekty vývinu dieťaťa 21 tatýmne-imaginatívna psychoterapia, koncentratívna pohybová psychoterapia, bioenergetika atď). Vznikali aj psychoterapeutické smery, ktoré napr. úplne odvrhli psychoanalytickú teóriu alebo jej jazyk, ale v praxi ponechali terapeutický seting daseinsanalýza M. Bossa (1975) alebo rozvinuli novú metodiku - techniku práce a budovali aj novú štruktúru teoretických konceptov, napr. na osobu orientovaná terapia C. Rogersa (1999) alebo gestaltterapia iniciovaná F. Perlsom (2004). Obaja posledne menovaní pritom boli vzdelaní v psychoanalýze, dá sa povedať, že z nej vyšli, mali aj skúsenosť s metódou psychoanalýzy na sebe. Podobne to bolo s A. Beckom (1981), jedným zo zakladateľov modernej kognitívnej psychoterapie. Pozoruhodným zjavom bol E. Berne (Schlegel, 1995), ktorý rozvíjal svoju transakčnú analýzu, keď sa predtým uchádzal o prijatie za člena americkej psychoanalytickej spoločnosti, ale nebol akceptovaný, údajne pre svoje nonkomformné názory. Dnes môžeme jeho prístup považovať za vydarené spojenie hlbinnej psychológie a kognitívnej terapie (Schlegel, 2005). - Výborný zdroj pre orientovanie sa v týchto názorových prúdoch je Schlegelovo 4-dielne dielo Základy hlbinnej psychológie s osobitným zreteľom na neurózológiu a psychoterapiu (2005). Jeho ďalšia monografia je zameraná na Transakčnú analýzu (1995). Iné, ešte rozsiahlejšie podanie v kompaktnej forme je v niekoľko tisíc stranovom encyklopedickom diele Psychológia 20. storočia. Z 15 dielov sú psychoanalýze a odvodeným smerom venované 2 diely, pričom aj v ďalších sa objavujú kapitoly, ktoré úzko súvisia s hlbinnou psychológiou, ide o jej aplikácie v rôznych oblastiach. Otázka, ktorá nás zaujíma v súvislosti s našou témou je, ako chápe klasická psychoanalýza, moderná psychoanalýza a tiež z psychoanalýzy odvodené smery, ktoré možno zahrňovať do spektra hlbinnej psychológie, vývin dieťaťa, vzťah medzi dieťaťom a matkou. Psychoanalýza svojím záujmom najprv o klinické problémy a liečbu neurotických porúch nutne narazila na problém ontogenetického vývinu osobnosti človeka. Ako sa človek stáva takým, aký je? Táto otázka smeruje teoretika i praktika stále viac do minulosti až do detstva. A tu nastáva problém, keď na základe rozhovorov s dospelým chceme rekonštruovať jeho životnú históriu, ktorá ho formovala. Dostávame sa na hranicu 2-4 rokov. Po tento vek si je dospelý schopný spomenúť na udalosti, skúsenosti, ktoré ho mohli formovať. Aby sme mali jasnejšiu predstavu, čo sa deje v prvých 2-4 rokoch života, k tomu sú potrebné systematické pozorovania správania dieťaťa a jeho interakcií v tomto veku. Prirodzene, že každý psychoanalytik má určité osobné pozorovania vývinu dieťaťa vo svojej rodine, v susedstve alebo v ambulancii, ak je pediater alebo pedopsychiater. Už v prvej polovici 20. storočia sa objavili medzi psychoanalytikmi takí, ktorí chceli rozšíriť svoje poznanie pomocou sys-

21 22 III. Psychoanalytické a hlbinne-psychologické aspekty vývinu dieťaťa tematickejšieho priameho pozorovania detí (A. Freud, R. Spitz, E. Erickson, neskôr M. Mahler atď.), ale nikto z nich zásadnejšie nepreformuloval dovtedajšie poňatie, ktoré žiaľ nie zriedka pretrváva v časti týchto kruhov ešte aj dnes, totiž, že vzťah dieťaťa a matky sa vyvíja v súvislosti s uspokojovaním rôznych biologických potrieb dieťaťa (hlad, smäd, teplo, sucho atď.), ako niečo sekundárne. V tomto bode bola psychoanalýza (a u časti jej reprezentantov aj zostáva) na podobných pozíciách ako behavioristi. Až J. Bowlby prišiel so zásadne novou koherentnou teóriou, že rovnako ako hlad, smäd, sexualita, je v človeku biologicky zakódovaná aj potreba vyvinúť vzťahovú väzbu s blízkou vzťahovou osobou (spravidla matkou). Popri tejto hlavnej vzťahovej väzbe vznikajú aj ďalšie, tie sú ale vedľajšie (väzba na otca, súrodencov, starých rodičov). A že k tejto väzbe dieťa smeruje svojím pripútavacím správaním, ktorým je vybavené a ktoré sa aktivuje nielen keď je hladné, smädné, ale aj keď chce byť len jednoducho na rukách, húpať sa v rytme chôdze, pozerať sa do očí matky, mať s ňou zladenú interakciu, byť v jej blízkosti: potreba blízkosti ako evolučným vývojom daný program v správaní, ktorý má svoje nadradené a podradené pudovo-inštinktívne zdroje, vrodené spúšťacie mechanizmy, motorické (napr. mimické) vzorce slúžiace tejto funkcii. J. Bowlby bol nespokojný s dovtedajšími teoretickými konceptami o vývine dieťaťa. Jeho životná skúsenosť, pozorovanie správania odlúčených detí a ich správania po opätovnom stretnutí s rodičmi, mu našepkávali, že tu bude zrejme v hre primárna biologicky-evolučne zakotvená potreba. A reálna skúsenosť súvisiaca s touto potrebou sa zapíše do výbavy osobnosti človeka a ovplyvňuje jeho sociálne správanie po celý život (neskôr hovoril o vnútorných pracovných modeloch, teda reprezentáciách objektov a vzťahov a s nimi súvisiacimi očakávaniami a postojmi). K formulovaniu jeho teórie mu podstatne pomohlo, keď sa oboznámil s etologickými výskumami a zvlášť priamo prácami K. Lorenza o vpečatení. Boli pre neho inšpiratívne, aby svoju teóriu rozpracoval. Dôležitým momentom bolo tiež to, že bol Svetovou zdravotníckou organizáciou poverený vypracovať správu o význame vzťahu matka-dieťa pre duševné zdravie. To mu umožnilo asimilovať takmer všetku dovtedy relevantnú literatúru k tejto problematike. Prácu publikoval v r v angličtine a v r vyšla v nemčine. Je to monumentálna monografia, po ktorej, keď už bol na dôchodku a mal viac času, publikoval 3 ďalšie, kde už je teória vzťahovej väzby jasne formulovaná a zhŕňa aj medzičasom nové empirické poznatky, ktoré boli jeho teóriou inšpirované (1975, 1976, 1983). Vráťme sa ale k vývinu psychoanalýzy a z nej odvodených smerov. Ako sa v nich javí dojča? Čo ním hýbe? Aké má pudové tendencie? Čo prospieva jeho zdravému vývinu? Čo mu škodí?

22 III. Psychoanalytické a hlbinne-psychologické aspekty vývinu dieťaťa 23 Obdobie detstva, a v tom má psychoanalýza, menovite Freud, veľkú zásluhu, pripisuje detstvu veľký význam pre neskorší život človeka. Prvý pilier psychoanalýzy koncept nevedomia úzko súvisí s týmto druhým. Freud sa vyjadril, že nevedomie je infantilno. Stork dokonca hovorí, že psychoanalýza nepovedala o dospelých nič, čo by nakoniec nebolo výpoveďou o detstve (1976). Zamerajme sa hlavne na obdobie prvých 2 rokov života, teda obdobie orálne, ako Freud označoval toto štádium v ontogenéze. Ako tieto včasné fázy života chápal on sám a aké významnejšie modifikácie priniesli ďalší autori z psychoanalytického hnutia? Orálnu fázu označuje Freud (1983) ako prvú fázu pudového vývinu, pri ktorej ústna dutina, jazyk a pery dieťaťa sú hlavné telesné miesta, dráždením ktorých sa získava slasť. Keďže Freud v rámci svojho širokého konceptu sexuality zahŕňa pod sexualitu všetky parciálne pudy, ktoré sprostredkujú slasť, hovorí aj v súvislosti s orálnym štádiom o príslušných miestach (jazyk, ústa, pery) ako o erogénnych zónach, ako o orálnych sexuálnych orgánoch. Vzťah k primárnemu objektu je v tejto fáze vyjadrený hlavne aktivitou cicania prsníka, braním do úst, hryzením, čo je spojené so sexuálnou slasťou (neskôr je to integrované v milostnom živote v milostnom akte pod genitálnym primátom ). Freud (1983) hovoril o predgenitálnej sexuálnej organizácii na orálnej alebo kanibalistickej úrovni. Sexuálna aktivita tu ešte nie je oddelená od príjmu potravy, protiklady ešte nie sú diferencované. Objekt jednej aktivity je aj objektom inej, sexuálny cieľ spočíva v inkorporácii objektu. Je to vzorom pre to, čo bude neskôr hrať takú významnú psychickú úlohu ako identifikácia píše v roku 1905 (Freud 1982). Neskôr píše, že tu v orálnom štádiu organizácie libida sa ešte kryje milostné zmocňovanie sa so zničením objektu. Dostáva sa tak k základnej ambivalencii orálneho štádia, ktorá dáva svoj punc všetkým procesom identifikácie, uvádza v roku 1920, ktoré Freud chápe ako najranejšie prejavy emočnej väzby na druhého človeka: Identifikácia je už od začiatku ambivalentná, môže sa prejaviť ako nežnosťou, tak aj zvrátiť do priania odstrániť. Správa sa ako derivát prvej orálnej fázy organizácie libida, pri ktorej sa vytúžený a oceňovaný objekt inkorporuje pomocou jedenia a pritom sa ako taký ničí. Kanibal, ako je známe, zostáva na tomto stupni; nepriateľov má rád na zožratie a nežerie tých, ktorých by nejakým spôsobom nemohol milovať, píše v roku 1918 (Freud 1982). - V kazuistike Vlčieho muža dáva Freud do súvislosti úzkosť z toho, že bude zhltnutý, s fixáciou na orálnu fázu a s projekciou vlastných agresívne- -orálnych prianí (1982).

23 24 III. Psychoanalytické a hlbinne-psychologické aspekty vývinu dieťaťa Príspevky ďalších psychoanalytikov k orálnej fáze Karl Abraham upozornil na základe svojich skúseností s pacientami trpiacimi mániodepresívnou poruchou na súvislosti medzi orálnou erotikou a rozladením melancholického typu. Melancholicky rozladený sa zameriava vo svojom nevedomí na sexuálny objekt, prianie inkorporovať ho. V hĺbke jeho nevedomia je tendencia prehltnúť objekt, zničiť ho (Abraham, 1971). Hovorí podobne ako Freud o regresii libida na kanibalistickú úroveň. Abraham navrhuje členiť orálnu fázu na predambivalentnú, teda včasnú orálnu, cicaciu fázu (podštádium) a na orálne-sadistickú alebo neskoršiu orálnu (kanibalistickú). V tejto druhej zdôrazňuje miešanie libida a agresie. Keďže sa v nej už objavujú zuby s možnosťou hrýzť, rozžuvať a prehltnúť, vidí v tom aj živnú pôdu pre fantázie nielen agresívneho zničenia objektu, ale že by aj sám mohol byť zožratý a zničený. Harald Schultz-Hencke (1970) pri popise vývinu dieťaťa je v mnohom originálny. Vychádza z pojmu primárnych detských prianí. Nerobí si nároky na úplný výpočet týchto prianí, chce ale upozorniť na tie, ktoré sa mu javia ako najdôležitejšie pre vývin jedinca a pre psychológiu neuróz. V období, ktoré nás tu teraz zaujíma a ktoré sa v klasickej psychoanalýze obvykle označuje ako orálne, teda od 0 do cca 1,5-2 rokov, rozlišuje: orálne, intencionálne, epidermálne priania. Orálne priania sú také, ktoré súvisia s ústami. Ide predovšetkým o slasť z cicania, slasť z pociťovania teplého mlieka v ústach a hltane a slasť z narastajúcich pocitov sýtosti. Toto obdobie datuje do prvého a druhého roku života. Intencionálne priania chápe ako potrebu venovať sa okolitému svetu. V podstate sa v tomto zhoduje s etológmi, ktorí hovoria o zvedavom a exploračnom správaní (Schlegel, 2005). Epidermálne priania sa týkajú nehy. Najvčasnejšie epidermálne túžby sa spájajú už s dojčením. Objavujú sa hneď po narodení a vyvíjajú značný tlak na saturáciu. Táto dôležitá potreba pretrváva celý život. Schultz-Hencke neskôr označoval primárne detské priania rôznymi ďalšími termínmi, ako napr. pudové tendencie, impulzy, tendencie, snahy, túžby, popudy (Antriebe). Hovorí tiež o prežívaní popudov, prežívaní potrieb. Snahy po orálnej slasti sú orálne-kaptatívnymi potrebami, ide o chcenie mať. (Zatiaľ čo análne- retentívnu potrebu, o ktorej bude reč podrobnejšie neskôr, označuje ako chcenie zadržať. Tieto orálne a análne tendencie označuje spoločným pojmom vlastnícka túžba.) V súvislosti s epidermálnymi prianiami uvádza Schultz-Hencke oblasť nehy. Pojem nehy sa vyskytuje aj vo Freudovom diele. Pristavme sa pri tomto pojme. Môže to byť užitočné pre našu tému vzťahovej väzby. Schultz-Hencke (1970, 1978)chápal detskú epidermálnu potrebu, potrebu nežného kožného kontaktu za samostatný popud.

24 III. Psychoanalytické a hlbinne-psychologické aspekty vývinu dieťaťa 25 Freud (1982) rozlišoval medzi nežnou a vášnivo-zmyselnou láskou. Nežnosť chápe ako prejav sexuálneho pudu inhibovaného v cieli v roku 1905 a súčasne ako prejav vzťahu. Rozlišoval medzi detskou objektnou láskou, ktorú neskôr Balint označil ako primárna láska, s nežným sexuálnym cieľom a aktívnou objektnou láskou s genitálne-zmyselným sexuálnym cieľom. Erotický komponent nežnosti musí byť podľa Freuda v období latencie vytesnený, aby bolo možné zamerať sa v puberte na incestuózne nie nebezpečný objekt. V erotickej láske dospelých má nastať opäť zjednotenie nežnosti a sexuálnej zmyselnosti. Ak zostanú tieto dve tendencie rozštiepené, mohla by sa diať voľba objektu podľa kategórie svätá alebo kurva. - Montagu (1984) popisuje nežnosť ako jemný dotyk, láskyplnú náklonnosť k druhému. Anzieu (1991) považuje tiež kožu za významné miesto kontaktu s druhými a myslí si, že vzťah ústa-prsník v psychoanalytických teóriách by sa mal rozšíriť o kožu. Dáva kožu do súvislosti s Bowlbyho pudom ku vzťahovej väzbe. - Anna Freudová hovorí o narcistickom, libidinóznom a sexuálnom obsadení kože: Na začiatku života je dôležitá kožná erotika. Slastný dotyk na povrchu tela zo strany matky... libidinizuje jednotlivé časti tela, napomáha budovaniu telového ega, stupňuje narcizmus a súčasne spevňuje objektný vzťah medzi matkou a dieťaťom (A. Freud, cit. podľa Stork 1976 ). (V etologickej a neurobiologickej kapitole bude zjavný význam kožného kontaktu aj z evolučného hľadiska.) Melanie Kleinová (podľa Storck 1976) pripisovala, pri svojom chápaní orálneho štádia a detstva vôbec, významnú úlohu nevedomým fantáziám, ktoré chápe ako psychický korelát pudových hnutí, ktoré sú v útlom detstve zamerané na parciálny objekt. - Príklad: Dojča začína byť hladné a pokúša sa zvládať svoj pocit hladu omnipotentnými fantázijnými predstavami dobrého, vyživujúceho prsníka. Keď je rýchlo nadojčené, je to situácia zásadne odlišná, než keby bolo dlhší čas ponechané o hlade. V prvom prípade sa matkou poskytnutý reálny prsník zlieva, spája s fantazírovaným prsníkom. Oba sú prežívané ako jednota a dieťa bude mať pocit, že jeho vlastné dobro a dobro dobrého objektu sú silné a trvalé. V druhom prípade získa prevahu hlad a zlosť a fantazírovaná skúsenosť so zlým objektom prenasledujúcim dieťa bude stále silnejšia, t.j. hnev dieťaťa je silnejší než jeho láska a zlý objekt je silnejší než dobrý. Dobrý vonkajší a vnútorný prsník je vzorom pre všetky ďalšie pomáhajúce a poskytujúce objekty, zlý pre všetky vonkajšie a vnútorné prenasledujúce objekty (podľa Storka 1976). - M. Kleinová popisovala na základe svojich skúseností s ťažko narušenými deťmi (aj psychotickými) paranoidne-schizoidnú pozíciu a depresívnu pozíciu ako určité štruktúrované psychické fenomény. Tieto pozície sa dajú chápať aj ako nové členenie orálnej fázy. - V paranoidne-schizodinej pozícii sa dieťa, podľa M. Kleinovej, musí vysporiadávať so včasným konfliktom vo vrodenej pudovej polarite medzi pudom života a pudom smrti. - Pud smrti