Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen DAV / LAV und BARMER GEK (TK) ÜBERBLICK ÜBER DIE WICHTIGSTEN BESTIMMUNGEN

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1 Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen DAV / LAV und BARMER GEK (TK) ÜBERBLICK ÜBER DIE WICHTIGSTEN BESTIMMUNGEN INHALT DES VERTRAGES Der Vertrag regelt die Versorgung von Versicherten der BARMER GEK und der Techniker Krankenkasse (TK) mit Hilfsmitteln aus den Produktgruppen 01 (Milchpumpen) 02 (Adaptationshilfen) 14 (Inhalationshilfen/Inhalationsgeräte) 17 (Hilfsmittel zur Kompressionstherapie) 19 (Krankenpflegeartikel und Spülsysteme) 21 (Blutdruckmessgeräte) durch die teilnehmenden Apotheken. Der Vertrag gilt nicht für alle Hilfsmittel aus den genannten Produktgruppen, sondern nur für die dazu in den Anlagen des Vertrages genannten Einzelprodukte. Der für die Ersatzkassen vom DAV mit dem vdek geschlossene Hilfsmittellieferungsvertrag findet für die in den Anlagen des Vertrages genannten Produkte keine Anwendung mehr. Apotheken, die an dem neuen Vertrag mit der Barmer GEK / TK nicht teilnehmen, sind daher auf dieser Grundlage nicht mehr lieferberechtigt. Für alle übrigen Hilfsmittel gilt der vdek- Hilfsmittellieferungsvertrag fort, soweit er noch nicht widerrufen worden ist. VORAUSSETZUNGEN FÜR DIE TEILNAHME DER APOTHEKEN Der Vertrag gilt nur für Apotheken, die ihre Teilnahme hieran gegenüber dem LAV erklärt haben ( 1 Ziffer 1 Satz 1). Der Beitritt kann mit Wirkung für den ganzen Vertrag oder einzelne Anlagen erfolgen. Mit der Teilnahmeerklärung müssen auch zusätzliche Angaben über die Apotheke, die von der Apotheke für die Belieferung ausgewählten Produktbereiche und die Qualifikation der Apotheke gemacht werden. Apotheken, die ab dem 01. März 2010 an dem Vertrag teilnehmen möchten, müssen ihre Teilnahme bis zum 26. Februar 2010 gegenüber dem LAV erklären. In welcher Form und auf welchen Wegen die Teilnahmeerklärung und die Zusatzangaben an den LAV übermittelt werden, teilt der LAV seinen Mitgliedern gesondert mit. ZERTIFIZIERUNG Der Vertrag geht davon aus, dass die teilnehmenden Apotheken ab Vertragsbeginn die erforderliche Versorgungsqualität sicherstellen. Spätestens nach Ablauf von vier Jahren nach Vertragsbeginn dürfen an dem Vertrag nur noch Apotheken teilnehmen, die ein zertifiziertes Qualitätsmanagement-System nachweisen können. Innerhalb von drei Jahren nach Vertragsbeginn, also spätestens ab 01. März 2013, muss mit dem Zertifizierungsverfahren begonnen und ein entsprechender Nachweis geführt werden. Die

2 2 Krankenkassen erkennen Zertifizierungen durch die Apothekerkammern neben solchen nach den Normen DIN EN ISO bzw an. QUALIFIKATION Teilnahmeberechtigt sind Apotheken, welche die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen, wobei die entsprechenden Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der jeweils gültigen Fassung zu beachten sind. Diese Voraussetzungen gelten als erfüllt, soweit die Apotheke über eine Zulassung verfügt, die nach Maßgabe der am 31. März 2007 geltenden Fassung der Empfehlungen nach 126 Absatz 1 Satz 2 SGB V erteilt worden ist. Dasselbe gilt, wenn die Apotheke über ein Schreiben des vdek verfügt, welches die Erfüllung dieser Voraussetzungen bestätigt. Die vertragliche Regelung des 5 zu den personellen Anforderungen verpflichtet die am Vertrag teilnehmende Apotheke dazu, die Versorgung lediglich durch fachlich qualifiziertes Personal durchführen zu lassen. Um dies sicherzustellen, ist das an der Hilfsmittelversorgung beteiligte Personal fachspezifisch zu schulen, was zu dokumentieren ist. GENEHMIGUNGEN, VERSORGUNGSANZEIGE, KOSTENVORANSCHLAG Die Abgabe von Hilfsmitteln bedarf nach dem Vertrag grundsätzlich der Genehmigung durch die jeweilige Krankenkasse. Zu diesem Zweck ist bei einem vereinbarten Vertragspreis eine Versorgungsanzeige einzureichen. Wenn kein Vertragspreis vereinbart ist, ist ein Kostenvoranschlag zu stellen. Von dem Grundsatz der Genehmigungspflicht sind jedoch in den Anlagen 01 bis 21 weitgehende Ausnahmen vereinbart worden, so dass Versorgungsanzeigen und Kostenvoranschläge nur bei relativ wenigen Produkten erforderlich sind. Wenn Versorgungsanzeigen oder Kostenvoranschläge eingereicht werden müssen, hat dies unter Beachtung der Zusätze A1 und A2 zu dem Vertrag in elektronischer Form zu geschehen. Für die Entgegennahme der Versorgungsanzeigen und der Kostenvoranschläge haben BARMER GEK und die TK jeweils eine elektronische Hilfsmittelplattform eingerichtet. Die Versorgungsanzeigen und Kostenvoranschläge sind über diese Plattform an die BARMER GEK und die TK zu senden. Die Genehmigungen, welche die BARMER GEK und die TK erteilen, werden ebenfalls über diese Plattform übermittelt. Für die Versorgung der BARMER GEK-Versicherten gilt vorerst eine Übergangsregelung: Es bleibt bis auf Weiteres bei der Übermittlung von Versorgungsanzeigen und Kostenvoranschlägen in Papierform. Das elektronische Verfahren gilt erst, wenn die Barmer GEK dies mit einer Vorlaufzeit von zwei Monaten angekündigt hat. VORAUSSETZUNGEN DER LEISTUNGSERBRINGUNG Die Abgabe eines Hilfsmittels setzt das Vorliegen der gegebenenfalls erforderlichen Genehmigungen durch die Krankenkasse voraus. Die Versorgung ist innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung aufzunehmen. Anderenfalls verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

3 3 Wenn der Arzt nur eine 7-stellige Hilfsmittelpositionsnummer angeben hat, wählt die Apotheke auf dieser Grundlage ein Einzelprodukt mit einer 10-stelligen Hilfsmittelpositionsnummer aus. Verordnet der Arzt ausnahmsweise ein Einzelprodukt mit einer 10-stelligen Hilfsmittelpositionsnummer, darf die Apotheke in der Regel auch ein anderes, gleichwertiges Hilfsmittel auswählen und abgeben. Eine Ausnahme hiervon gilt nur, wenn der Arzt eine hinreichende medizinische und produktbezogene Begründung für die Beschränkung der Abgabe auf ein bestimmtes Hilfsmittel gegeben hat. Wenn dies der Fall ist, muss die Apotheke das verordnete Hilfsmittel zu dem vereinbarten Vertragspreis abgeben. Bei der Abgabe von Medikamentenverneblern für die unteren Atemwege darf die Apotheke statt der Abgabe zum Vertragspreis auch einen Kostenvoranschlag einreichen. Weitere Anforderungen an die Versorgung sind in 7 Ziffer 10 bis 17 des Vertrages geregelt. PRODUKTANFORDERUNGEN Das abgegebene Hilfsmittel muss den Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses entsprechen, sofern die entsprechende Produktart veröffentlicht ist oder eine Einzelproduktlistung vorliegt. Zu weiteren Einzelheiten siehe 8 des Vertrages. VERGÜTUNG Die Höhe der Vergütung ergibt sich aus den entsprechenden Anlagen des Vertrages. Die dort festgelegten Preise sind Nettopreise ( 10 Ziffer 3). Die vereinbarten Preise können lediglich bis zur Höhe des Festbetrages abgerechnet werden. Die Apotheke darf grundsätzlich von dem Versicherten eine Aufzahlung verlangen. Dies setzt voraus, dass sie dem Versicherten zumindest ein aufzahlungsfreies Produkt angeboten hat. Der Versicherte hat dazu die im Vertrag abgedruckte Erklärung schriftlich abzugeben, wonach er bestätigt, über die Möglichkeit einer aufzahlungsfreien Versorgung informiert worden zu sein. Diese Erklärungen sind mindestens ein Jahr aufzubewahren und den Krankassen auf Anfrage zur Verfügung zu stellen. ABRECHNUNG Nach einer Übergangsfrist von einem Monat erfolgt die Abrechnung der Hilfsmittel ab 01. April 2010 nicht mehr nach den auch für Arzneimittel geltenden Abrechnungsvorschriften nach 300 SGB V, sondern nach den im Allgemeinen für die Hilfsmittelversorgung geltenden Regeln nach 302 SGB V. Die dadurch eintretenden Änderungen werden zum größten Teil von den Apothekenrechenzentren und den Apothekensoftwarehäusern umgesetzt. Einige Voraussetzungen sind aber auch von den Apotheken zu schaffen bzw. zu beachten. Für jede an der Hilfsmittelversorgung teilnehmende Filiale ist ein gesondertes IK zu führen und entsprechend bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in St. Augustin zu beantragen. Es ist zu beachten, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln, die nicht von dem neuen Vertrag mit der BARMER GEK und der TK erfasst werden, weiterhin nach den an 300 SGB V angelehnten Vorgaben des vdek-hilfsmittellieferungsvertrages abgerechnet wird. Dies gilt grundsätzlich auch für den Fall, dass sowohl Produkte nach dem vdek-

4 4 Hilfsmittellieferungsvertrag als auch solche nach dem Vertrag mit der BARMER GEK und der TK zusammen auf einem Verordnungsblatt verordnet werden. VERTRAGSVERLETZUNGEN Nach 16 Ziffer 2 können die Krankenkassen gegenüber am Vertrag teilnehmenden Apotheken bei Vorliegen eines Pflichtverstoßes je nach dessen Schwere eine Verwarnung aussprechen oder den Vertrag mit sofortiger Wirkung kündigen. Ein Recht zu einer solchen außerordentlichen Kündigung liegt jedenfalls dann vor, wenn zuvor wiederholt Verwarnungen wegen gleich gearteter Pflichtverstöße ausgesprochen worden sind ( 16 Ziffer 3). PREISE UND SPEZIELLE VERSORGUNGSANFORDERUNGEN - Anlagen 1 bis 21 In 1 jeder Anlage wird festgelegt, welche Hilfsmittel der jeweiligen Produktgruppe vom Vertrag erfasst sind und inwieweit die Pflicht zur Einreichung einer Versorgungsanzeige bzw. eines Kostenvoranschlages besteht. In den Anhängen zu den Anlagen sind die vereinbarten Preise aufgeführt. Lediglich bei der Produktgruppe 17 fehlt dieser Anhang. Hier sind, soweit vorhanden, die Festbeträge abzurechnen und im Übrigen Kostenvoranschläge einzureichen. Auf einige Besonderheiten bei den einzelnen Anlagen weisen wir nachfolgend hin: PG 01 Milchpumpen Neben der Miete für die elektrische Milchpumpe können die Vertragspreise für die Absaugsets zusätzlich berechnet werden ( 3 Ziffer 3). Die Summe der abgerechneten Tagesmietpreise für eine Versorgung darf den Verkaufspreis des jeweiligen Gerätes nicht übersteigen. Sofern die Summe der Tagesmietpreise einer Versorgung den Verkaufspreis erreicht hat, gilt eine evtl. über den abgerechneten Zeitraum hinausgehende erforderliche Mietdauer mit den Tagesmietpreisen als abgegolten ( 3 Ziffer 4). PG 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Gemäß 3 Ziffer 2 der Anlage 14 beinhalten die Preise bei der Erstversorgung eines Versicherten das erforderliche Zubehör. Allerdings können bei der Erstversorgung von Babys bis zum vollendeten 1. Lebensjahr mit Medikamentenverneblern für untere Atemwege (PG ) Year-Sets gesondert abgegeben und abgerechnet werden. Hat der Arzt einen Medikamentenvernebler für die unteren Atemwege verordnet, der aufgrund einer hinreichend medizinischen Begründung mit Produktbezug nicht durch ein anderes Produkt dieser Produktart ersetzt werden kann und überschreitet der Apothekeneinkaufspreis des verordneten Produktes den vereinbarten Nettopreis, kann ein Kostenvoranschlag für das verordnete Produkt bei der Krankenkasse eingereicht werden. PG 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Bei der Produktgruppe 17 sind besondere Anforderungen an die Versorgung zu beachten. Bei lymphatischen Versorgungen sind ein Therapieplan, ein Zustandserhebungsbogen für die Kompressionsversorgung sowie ein Abgabeprotokoll zur lymphatischen Kompressionstherapie zu erstellen ( 2 Ziffer 6 in Verbindung mit den Anhängen 1, 2 und 4).

5 5 Qualitätsanforderungen an die lymphatische Versorgung werden außerdem in 5 festgelegt. Hier ist die Teilnahme an einer lieferantenunabhängigen Fachschulung ebenso vorgesehen wie die Mindestanzahl von 50 auf den gesamten GKV-Bereich bezogenen Versorgungen pro Jahr.