Erfassungsbogen Vivet GmbH 1. Sicher und betreut im eigenen Zuhause leben. Bitte senden Sie den ausgefüllten Bogen

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Florian Günther
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Vorname Adresse: Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Telefonnummer (Mobil): Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Büro): E-Mail:

1 Erfassungsbogen Bitte senden Sie den ausgefüllten Bogen per Mail an per Fax an per Post an Vivet GmbH, Winterleitenweg 1C, Würzburg Allgemeine Angaben der Kontaktperson Name, Vorname Adresse: Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Telefonnummer (Mobil): Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Büro): Verwandtschaftsgrad: Allgemeine Angaben des Patienten Name, Vorname Geschlecht: weiblich männlich Gewicht: Größe: Geburtsdatum: Familienstand: verheiratet alleinstehend verwitwet 2017 Vivet GmbH 1

2 Andere Personen im Haushalt: Pflegebedürftige Mitbewohner: Wurde die zu betreuende Person bereits früher durch eine 24-Stunden-Kraft betreut? ja nein Adresse des Patienten: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Mobil): Pflegegrad keiner neu beantragt am: Diagnosen: Diabetes beginnende Demenz Alzheimer Diabetes (mit Insulin) Demenz altersbed. Gehschwäche Dekubitus Schlaganfall rechts Schlaganfall links Osteoporose Herzrhythmusstörungen Asthma chron. Durchfälle Parkinson Rheuma Herzinsuffizienz Tumore / Krebs Depression Stoma Hypertonie Psychose Multiple Sklerose Z. n. Herzinfarkt Inkontinenz Ansteckende Krankheit Allergien wenn ja, welche: wenn ja, welche: Sonstige: 2017 Vivet GmbH 2

3 Ambulante Pflegedienste vor Ort Ist aktuell ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? Ja Nein falls ja, wie oft kommen die Pflegekräfte pro Tag? Soll der Pflegedienst auch zukünftig kommen? Ja Nein Welche Aufgaben erledigen die Pflegekräfte? Angaben zur Orientierung: persönlich voll orientiert zeitweise sehr eingeschränkt örtlich voll orientiert zeitweise sehr eingeschränkt zeitlich voll orientiert zeitweise sehr eingeschränkt Angaben zur Mobilität: allgemeine Mobilität: Treppensteigen: leicht gehbehindert mit Unterstützung Rollator Rollstuhl bettlägerig nicht möglich Mobilität beim Transfer (z.b. Bett/Rollstuhl/Bett): mit Unterstützung komplett hilfsbedürftig bettlägerig (kein Transfer) 2017 Vivet GmbH 3

4 Vorhandene Hilfsmittel: Pflegebett andere: Lift Dekubitus-Matratze Rollstuhl Rollator Urin- und Stuhlkontrolle: Urinkontrolle Hilfsmittel Stuhlkontrolle kontinent Windeln kontinent teilweise inkontinent Vorlagen teilweise inkontinent inkontinent Urinflasche inkontinent Katheter suprapubischer Katheter Baden bzw. Duschen und Körperpflege: Baden/Duschen mit Hilfe komplett hilfsbedürftig teilweise unter Anleitung vollständige Unterstützung Gesicht: Mundpflege: Oberkörper: Gesäß/Beine: Intimpflege: Haare waschen: Rasur: Handpflege: Fußpflege: 2017 Vivet GmbH 4

5 Angaben zum An- und Auskleiden: mit Hilfe vollständig hilfsbedürftig Essen und Trinken: Essen/Trinken: mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Kau- und Schluckstörungen: keine Störungen PEG-Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät: keine ja, und zwar: Schlafverhalten: Ein- und Durchschlafen: problemlos sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rhythmus gestört Nachteinsätze: keine sporadisch mehr als 3 Einsätze pro Nacht Bitte beschreiben Sie uns kurz das Wesen und ein paar Charaktereigenschaften Ihres Angehörigen: 2017 Vivet GmbH 5

6 Anforderungen an das Personal und sonstige Rahmenbedingungen: Personalprofil: männlich weiblich egal Sprachkenntnisse (Mehrfachnennungen möglich): sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft keine Ihr monatliches Budget für die Betreuung: EUR. Haushalt und Wohnsituation: Ort: Großstadt Kleinstadt Dorf Haus: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einkaufsmöglichkeiten vor Ort (zu Fuß erreichbar): ca. 10 Minuten ca. 20 Minuten ca. 40 Minuten ca. 60 Minuten länger als eine Stunde Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft: eigenes Bad eigenes Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang Telefonflatrate Haustiere: Rauchen gestattet? im Freien eher nicht generell nicht keine Sollen diese Tiere mitversorgt werden? wenn ja, welche? ja nach Bedarf nein 2017 Vivet GmbH 6

7 Einkäufe/Kochen: immer gelegentlich nie Waschen/Bügeln: immer gelegentlich nie Begleitung zum Arzt immer gelegentlich nie Gibt es eine Haushaltshilfe? Nein falls ja, wie oft in der Woche? Gewünschter Starttermin für die Betreuung: Abschließende Bemerkungen, Fragen und Anregungen: Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden? Familie/Bekannte Krankenhaus/ Internet Sonstiges Pflegedienst Ich bestätige, dass alle gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Die Unterschrift führt zu keinem Auftrag. Die Angebotserstellung ist unverbindlich und kostenfrei. Ort, Datum Unterschrift 2017 Vivet GmbH 7

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Erfassungsbogen Seite 1 / 6 Seite 1 / 6 Bitte senden Sie den ausgefüllten Erfassungsbogen per Mail an kontakt@betreuungswelt.de per Fax an 0211 1760 7729 per Post an Betreuungswelt GmbH, Düsseldorfer Str. 157, 40545 Düsseldorf Allgemeine