Morbide Adipositas Anästhesiologische Konzepte und Pitfalls. Dr. med. D. Wyder Leitender Arzt Anästhesie/IPS Spital Limmattal. OSAS und Bariatrie

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1 Morbide Adipositas Anästhesiologische Konzepte und Pitfalls Dr. med. D. Wyder Leitender Arzt Anästhesie/IPS Spital Limmattal OSAS und Bariatrie Fallbeispiele Definition/Bedeutung OSAS Abklärung/Screening Postoperative Überwachung Fallbeispiele Zusammenfassung

2 Fallbeispiel 1 - Cleveland, Ohio, 41 J Tibiafraktur nach häuslichem Sturz Morbide Adipositas, BMI 41 kg/m 2 kürzlich diagnostiziertes OSAS, bisher unbehandelt Operative Versorgung der Fraktur in AA Unauffälliger intraoperativer Verlauf / 4

3 Bei Ankunft in AWR SpO 2 80% Unter Maske Erholung auf 98% Gabe von 16mg Morphin 2 Episoden mit SpO2-Abfall auf 80% Mehrere Episoden mit Apnoe Verlegung nach 2.5h auf Abteilung bei stabilen Vitalparametern und fehlenden Apnoe-Phasen in der letzten Stunde Auf Abteilung Gabe von 10mg Morphin und 2 Tabletten Oxycodon 5mg über 5h 2:30 Uhr: kurze Apnoephasen, keine Messung der SpO 2 4:00 Uhr: Patient zyanotisch, pulslos, apnoeisch REA, Intubation -> Verlegung IPS ABGA: schwere respiratorische Acidose und Hypoxie mit ph 6.79, PaCO2 15 kpa, PaO2 1.7 kpa / 6

4 Lichtstarre weite Pupillen, GCS 3 Punkte Angio-CT Schädel 12h post-rea: keine Hirnperfusion nachweisbar = Patient ist hirntot Angehörige stimmen Organspende zu / 7 Fallbeispiel 2 - Schlieren, Schweiz / 8

5 , 37 J Morbide Adipositas, BMI 65 kg/m 2 (1.78m, 206kg) arterielle Hypertonie Dyslipidämie GERD, unter Therapie mit Pantozol Depression, St.n. psychiatrischer Behandlung bis 2008 Anamestisch hochgradiger V.a. schweres OSAS, Patient lehnt Abklärung im Schlaflabor ab / 9 Laparokoskopischer Gastric Sleeve am Verlegung auf IPS nach unauffälligem intraoperativem Verlauf Rezidivierende selbstlimitierende Sättigungabfälle bis minimal 80% Verlegung auf Abteilung am 2. postoperativen Tag / 10

6 3. postoperative Nacht um 6:30 Uhr: REA-Alarm bei pulslosem zyanotischen Patienten Erfolgreiche REA und Intubation -> Verlegung auf IPS - Extubation am 4. postoperativen Tag, Neurologie intakt in den folgenden Nächten wiederholte Apnoen und SpO2-Abfalle bis 60% Beginn mit nächtlicher CPAP-Therapie / 11 Zuweisung ins Schlaflabor Stadtspital Waid Zürich Diagnose eines schweren OSAS und Adipositas- Hypoventilations-Syndromes Weiterführen der nächtlichen CPAP-Therapie über 4 Monate Kontrolle Schlaflabor im Okt 2011: nach Gewichtsabnahme von 50kg kein OSAS oder AHS mehr nachweisbar -> CPAP-Therapie sistiert / 12

7 Lap-Band Patient's Death Blamed on "Suboptimal Anesthesia Care Woman who suffered from sleep apnea died after post-op respiratory failure and cardiac arrest in surgery center. The death of a woman who suffered respiratory failure after Lap-Band surgery at a Beverly Hills ASC was "an accident due to suboptimal anesthesia care," according to the autopsy report by a Los Angeles County deputy medical examiner / 13 OSAS- Definition Wiederholte partielle oder vollständige Obstruktion der oberen Atemwege, charakterisiert durch Atempausen von 10 oder mehr Sekunden während des Schlafes / 14

8 OSAS - Symptome Schnarchen Tagesmüdigkeit Beobachtete Atempausen Bluthochdruck Kopfschmerzen Schwindel Konzentrationsstörungen Durchschlafstörungen Nykturie Sekundenschlafattacken Depressive Verstimmung Erektile Dysfunktion Impotenz Mundtrockenheit / 15 OSAS - Prävalenz Mittelschweres OSAS in Allgemeinbevölkerung: Männer: 14.9%, Frauen: 4.7% Epidemiologische Studie leichtes OSAS: Männer: 24%, Frauen: 9% Allgemeinchirurgische Patienten: 22%, davon 70% nicht diagnostiziert bei Spitaleintritt Bariatrische Chirurgie: 7 von 10 Patienten!!! / 16

9 OSAS - Prognose Ein unbehandeltes OSAS verkürzt die Lebensdauer auf 58 Jahre!!!!! Mortalität gegenüber Gleichaltrigen 4x erhöht / 17 Diagnose Goldstandard: Polysomnographie Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) = Anzahl abnormaler respiratorischer Ereignisse pro Stunde Schlaf AHI 5 15 : leichtes OSAS AHI : mittelschweres OSAS AHI > 30: schweres OSAS

10 OSAS - Komorbiditäten Kardiovaskuläre Erkrankungen inkl Akutes koronares Syndrom 40% Herzinsuffizienz 75% Pulmonal-arterielle Hypertonie 77% Arrythmien 50-60% Schlaganfall 70-90% Metabolisches Syndrom 50% Adipositas 50-90% Gastro-ösophagealer Reflux 60% / 19 OSAS Perioperatives Risiko OSAS erhöht das Risiko für perioperative Komplikationen deutlich! 202 Patienten nach Hüft- oder Knie-TP: OSAS 24% vs 9% Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Mayo Clin Proceeding 2001; 76: Inzidenz postoperativer Komplikationen: 44% vs 28% Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, Zilberman P, Chung F. Can J Anesth 2009; 56: Signifikant mehr pulmonale Komplikationen nach orthopädischen und allgemeinchirurgischen Eingriffen Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, Chiu YL, Walz JM, Gaber-Baylis LK, Mazumdar M. Anesth Analg 2010; 111: / 20

11 OSAS Perioperative Probleme OSAS-Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen!!! Der Schweregrad des OSAS nimmt postoperativ deutlich zu! (Anstieg des Apnoe-Hypopnoe-Index, Störung der Schlafarchitektur) Statistisch gehäuft treten schwere Apnoephasen in der 3. postoperativen Nacht auf! Normalisierung erst nach 5-7 Tagen postoperativ! Perioperativer Einsatz von Opiaten und Sedativa erhöhen via Atemdepression das Risiko der Hypoxie / / 22

12 Unbehandeltes und undiagnostiziertes OSAS ist die wahrscheinlichste Ursache für unerklärte Todesfälle nach bariatrischer Chirurgie OSAS-Screening standardmässig empfohlen CPAP und kontinuierliche Pulsoxymetrie mit möglicher Alarmierung des Pflegepersonals perioperativ empfohlen / 23 Entscheidend um ein solch katastrophales Ereignis zu verhindern sind Sensibilisierung der Ärzte und Pflege, dass der Patient an einem OSAS leidet Sorgfältiger und adäquater Einsatz der post-operativen Analgesie Sorgfältige postoperative Überwachung des OSAS- Patienten / 24

13 Perioperatives Management bei OSAS OSAS - Präoperatives Screening Screening indiziert! Ziel: - Erkennen von Hoch-Risiko-Patienten - Postoperative Überwachung gemäss Risiko adaptieren STOP-BANG-Score

14 OSAS - STOP-BANG-Score 4 Fragen + 4 Befunde Einfach in der Anwendung Hohe Sensitivität (>90%), auf Kosten der Spezifität (37 53%) Maximal 8 Punkte: 2 Punkte und weniger -> OSAS unwahrscheinlich 3 Punkte oder höher -> V.a. OSAS 5 Punkte oder höher -> V.a. schweres OSAS / 27 STOP-BANG-Score S chnarchen Schnachen Sie laut (lauter als Sprache oder trotz geschlossener Türe hörbar)? T agesmüdigkeit Fühlen Sie sich während des Tages häufig müde, erschöpft oder schläfrig? O bjektivierbare Atempausen Hat jemand bei Ihnen Atempausen während des Schlafes beobachtet? P ressure = Bluthochdruck Leiden Sie an oder werden Sie wegen Bluthochdruck behandelt? / 28

15 STOP-BANG-Score B MI > 35 kg/m 2 A N G lter > 50 Jahre acken- bzw Halsumfang > 40 cm eschlecht: männlich 1 Punkt weiblich 0 Punkte / 29 Sensi-/Spezifität für schweres OSAS / 30

16 OSAS-Screening bei Bariatrischen Patienten Die periphere O2-Sättigung bei Raumluft ist ein sensitiver Marker für Komorbiditäten im Rahmen des OSAS insbesondere für das Vorliegen einer pulmonalarteriellen Hypertonie und eines Cor pulmonale SpO2 < 94 % und Polyglobulie (Hb > 150g/l) = hoher Verdacht auf Cor pulmonale / 31 Präoperative Abklärung bei Verdacht auf OSAS Formal Abklärung bei Spezialarzt Schlafmedizin indiziert, wenn: STOP-BANG-Score 5 oder höher + Grosser Eingriff + Signifikante Komorbiditäten (inkl. BMI >35kg/m2) Problem: häufig logistisch aufwändig, CPAP-Therapie braucht Schulung, Gewöhung und Zeit

17 Präoperative Evaluation bei bekanntem OSAS Zentral sind Anamnese und Polysomnographie-Befund! Präoperative Evaluation bei bekanntem OSAS Anamnese: gezielt erfragen nach: Kürzlichen Exacerbationen von OSAS-Symptomen Compliance bezüglich CPAP-Therapie Kürzlich durchgeführte UPPP (Uvulo-Palato-Pharyngo- Plastik) oder anderer OSAS-Eingriffen Regelmässigkeit der Kontrollen beim Schlafmediziner

18 Präoperative Evaluation bei bekanntem OSAS Neubeurteilung durch Facharzt Schlafmedizin indiziert falls: SpO2 bei Raumluft < 94% AHI > 15 (= mittelschweres OSAS) Veränderungen des Krankheitsverlaufes UND UND Zunahme der OSAS-Symptomatik Fehlende Compliance bezüglich CPAP-Therapie Kürzlich durchgeführten OSAS-Eingriffen fehlender Follow-up durch Facharzt Schlafmedizin Übrige Patienten: Fortführen der CPAP-Therapie und Standardmassnahmen OSAS Post-operative Überwachung Das Ausmass der Überwachung ist abhängig von: - Schweregrad und Behandlung des OSAS - Bedarf an postoperativen Opiaten - Art und Ausmass des Eingriffes und der Anästhesie / 36

19 OSAS Post-operative Überwachung Bei schwerem OSAS und grossem Eingriff (inkl. Bariatrie) ist eine kontinuierliche respiratorische Überwachung indiziert! Ein möglicher Indikator für eine engmaschige Überwachung sind die Anzahl der respiratorischen Ereignisse im AWR! / 37 Bariatrie und V.a. OSAS: The Limmi Approach STOP-BANG < 3: keine spez. Massnahmen STOP-BANG 3-4 = V.a. OSAS: - OSAS-Vorsichtsmassnahmen: - keine sedierende Medikation - ausreichende Überwachung im AWR (3h) - Gabe kurzwirksamer Opiate - falls wiederholte SpO2-Abfälle und/oder Apnoe-Phasen -> Kontiniuerliche Überwachung der SpO2 und ggf CPAP- Therapie auf IPS

20 Bariatrie und V.a. OSAS: The Limmi Approach STOP-BANG-Score 5 (= V.a. schweres OSAS) - OSAS-Vorsichtsmassnahmen - Kontiniuerliche Überwachung der SpO2 und ggf. CPAP- Therapie auf IPS - falls unauffällig oder selbstlimitierende Apnoephasen: Verlegung auf Abteilung am 1. postoperativen Tag - bei schweren oder gehäuften Apnoephasen: Beginn und Einstellung CPAP-Therapie auf IPS ggf. Zuweisung Schlaflabor im Verlauf Postoperative Überwachung bei V.a. OSAS Kontiniuerliche Überwachung der SpO2 und CPAP-Therapie auf IPS, falls : STOP-BANG-Score 5 oder Wiederholte respiratorische Ereignisse im AWR (Sättigungsabfälle, Apnoephasen) oder (Hoher) postoperativer Bedarf an Opiaten / 40

21 Postoperative Überwachung bei bekanntem OSAS Kontiniuerliche Überwachung der SpO2 auf IPS indiziert, falls : Schweres OSAS (AHI >30) oder Wiederholte respiratorische Ereignisse im AWR (Sättigungsabfälle, Apnoephasen) oder (Hoher) postoperativer Bedarf an Opiaten im AWR oder Fehlende Compliance bezüglich nächtlicher CPAP-Therapie oder Signifikante Komorbiditäten / 41 Fallbeispiel 3 - Cleveland, Ohio

22 , 37 J Laparoskopischer Gastric Bypass Asthma arterielle Hypertonie GERD Depression schweres OSAS (AHI 34, SpO 2 minimal 85%), nächtliche CPAP-Therapie Intraoperativer Verlauf unauffällig Im AWR Morphin-PCA mit Bolus 1mg Basalrate 1mg/h, Lockout 6min, 1hGrenze 10mg Überwachung mittels telemetrischer Pulsoxymetrie in ersten 72h: 8 Episoden mit SpO 2 -Abfall < 90% trotz fortgeführter CPAP-Therapie Bei Alarm Wecken durch Pflegeperson mit der Aufforderung zu tiefer Inspiration 5d postoperativ: Entlassung nach Haus ohne weiteren Probleme

23 Fallbeispiel 4 - Schlieren, Schweiz / 45, 48 J BMI 46kg/m2 Ambulante Gastroskopie vor geplantem bariatrischem Eingriff Sedation mit fraktioniert 160mg Propofol Apnoephasen mit Sättigungsabfälle bis 8% Herzkreislaufstillstand REA-Alarm

24 Patient pulslos Primärer Rhythmus: PEA Nach 3 Zyklen CPR und Intubation -> Spontankreislauf Verlegung auf IPS zur weiterentherapie Dort rasche Stabilisierung und Extubation Anamnese Bekanntes schweres OSAS, nächtliche CPAP- Therapie wegen Malcompliance abgebrochen Bekannte KHK mit St.n. ACS und konsekutiver Einlage von 2 Stents vor 2 Jahren

25 Abklärung Schlafmedizin Nächtliche Desaturationen bis 65% Apnoephasen bis 20 sec Dauer Neueinstellung der nächtlichen CPAP-Therapie Gastric Sleeve am Problemloser OP- und Anästhesieverlauf Postoperative Überwachung auf der Intensivstation mit nächtlicher CPAP-Therapie Nach unauffälligem Verlauf Entlassung nach Hause 5d postoperativ

26 Zusammenfassung / 52