DIAGNOSTIKA NACHRICHTEN

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1 Bio-Rad Laboratories CLINICAL DIAGNOSTICS dezember 2014 AUSGABE 59 getconnected DIAGNOSTIKA NACHRICHTEN Überarbeitung Rili-BÄK: das Wesentlichste für Sie zusammengefasst Am 19. September 2014 wurde eine überarbeitete Version der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK) veröffentlicht. Eines der Ziele der Überarbeitung war die Erstellung einer praxisnahen Tabelle B 1, die die Anwendung der Richtlinie in der Laborroutine widerspiegelt. Außerdem wurden textliche Änderungen und Ergänzungen vorgenommen. Diese betreffen unter anderem die Begriffsbestimmungen, die Anforderungen für die Ermittlung von laborinternen Fehlergrenzen sowie Ringversuche. Diese Änderungen haben wir für Sie zusammengefasst. Zusätzlich empfehlen wir Ihnen die Lektüre der Neufassung. Lesen Sie weiter auf Seite 2 > Nachgefragt: Qualitätskontrolle aus Sicht eines Fachgutachters Herr Dr. Schubert, Fachgutachter der DAkkS, beantwortet unsere Fragen zu den Anforderungen an Qualitätskontrollen in Bezug auf die ISO und Rili-BÄK. Troponin-T: mehr Sicherheit im Entscheidungsbereich Bei der Bestimmung von Troponin werden im niedrigen Konzentrationsbereich wichtige klinische Entscheidungen getroffen. Immunhämatologie: Praktische Tipps aus dem Servicelabor Wir nehmen die Themen, die Sie am häufigsten beschäftigen, genauer unter die Lupe. Lesen Sie weiter auf Seite 3 > Lesen Sie weiter auf Seite 4 > Lesen Sie weiter auf Seite 5 >

2 Bio-Rad Laboratories CLINICAL DIAGNOSTICS 2 Überarbeitung Rili-BÄK: das Wesentlichste für Sie zusammengefasst Tabelle B 1: Überarbeitet wurden für einige Parameter die Grenzen für die interne Qualitätssicherung (Spalte 3), die Gültigkeitsbereiche (Spalte 4) sowie die Grenzen für die Bewertung der Ringversuche (Spalte 5). Messgröße/Untersuchung Abweichung interne QS Gültigkeitsbereich Abweichung interne QS Gültigkeitsbereich Spalte 3 alt Spalte 4 alt Spalte 3 neu Spalte 4 neu ALT 11,5% 20 bis 300 U/I 11,5% 30 bis 300 U/l 0,33 bis 5,0 µkat/i 0,5 bis 5,0 µkat/l Alk. Phosphatase 13,0% 20 bis 600 U/I 11,0% 20 bis 600 U/l 0,33 bis 10 µkat/i 0,33 bis 10 µkat/l Neu: CA ,0% 10 bis 250 U/ml Neu: FSH 14,0% 4 bis 70 U/l pco 2 6,5% 15 bis 110 mmhg 7,5% 35 mmhg 6,5% > 35 mmhg Thyroxin, freies (ft4) 14,0% > 20 bis 85 ng/i 13,0% > 20 bis 85 ng/l > 26 bis 109 pmol/l > 26 bis 109 pmol/i 15,0% 2 bis 20 ng/i 2,6 bis 26 pmol/i Transferrin 9,5% 0,5 bis 6 g/l 8,0% 0,5 bis 6 g/l Trijodthyronin, freies (ft3) 14,5% 1 bis 25 ng/l 13,0% 1 bis 25 ng/l 1,5 bis 39 pmol/l 1,5 bis 39 pmol/l Vancomycin 13,0% > 15 bis 100 mg/l 12,0% 4 bis 100 mg/l 15,5% 4 bis 15 mg/l Neu aufgenommen wurden die Parameter CA 15-3 und FSH. Nicht mehr in Tabelle B 1 enthalten sind CA 19-9 und Lipase. Damit Sie auf einen Blick sehen, was sich geändert hat, sind alle Neuerungen der Tabelle B 1 a grün markiert. Tabelle B 1 a interne Qualitätssicherung Neben Änderungen in der Tabelle B 1 wurden auch textliche Unterschiede in den verschiedenen Teilen des Regelwerks angeglichen. So wurde beispielsweise der Kontrollzyklus einheitlich in Kontrollperiode umbenannt. Neu aufgenommen in die Begriffsbestimmungen unter Punkt 3 der Richtlinie wurden: Kontrollstamm, Standort und Validierung eines Untersuchungsergebnisses. Messgröße/Untersuchung Abweichung externe QS Abweichung externe QS Spalte 5 alt Spalte 5 neu Alk. Phosphatase 21,0% 18,0% Neu: CA ,0% Neu: FSH 21,0% Thyroxin, freies (ft4) 24,0% 20,0% Transferrin 15,0% 12,0% Trijodthyronin, freies (ft3) 24,0% 20,0% Vancomycin 21,0% 18,0% Tabelle B 1 a externe Qualitätssicherung Hilfreich ist auch der folgende Zusatz für die Ermittlung laborinterner Fehlergrenzen, der Ihnen einen größeren Handlungsspielraum bei der Anwendung der Rili-BÄK gibt: In begründeten Fällen kann die laboratoriumsinterne Fehlergrenze auch abweichend von diesem Verfahren festgelegt werden. Die Gründe und das gewählte Verfahren sind nachvollziehbar zu dokumentieren. B 1, (1) Weitere Ergänzungen erfolgten in den Richtlinienteilen B 1 und B 2 im Abschnitt Externe Qualitätssicherung (Ringversuche) : In Teil B 1 wurde die Aufbewahrung von Teilnahmebescheinigungen und Ringversuchszertifikaten hinzugefügt: B 1, 2.2 (5). Im Teil B 2 wurde ergänzt, dass die Teilnahmepflicht am Ringversuch für die in Tabelle B 2-2 gelisteten Untersuchungen unabhängig davon gilt, ob im Bericht oder Befund das Untersuchungsergebnis quantitativ oder qualitativ ausgewiesen wird: B 2, 2.2 (1). Darüber hinaus wurde in den Abschnitten Anforderungen an Ringversuche (E 1, E 2, E 4 und E 5) der Hinweis aufgenommen, dass Zertifikat und Teilnahmebescheinigung spätestens 4 Wochen vor dem nächsten Ringversuch an die Teilnehmer versendet werden sollen.

3 3 Die konsolidierte Fassung der Rili-BÄK wurde am 19. September 2014 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht: Jahrgang 111, Heft 38, Seite A1583 A1618. Sie ist über die Homepage der Bundesärztekammer unter abrufbar. Dort finden Sie außerdem eine Version, in der alle Änderungen farblich markiert sind. Einfach und bequem gelangen Sie auch über unser Internetportal QCNet TM zu den Veröffentlichungen: Inkrafttreten: Die textlichen Anpassungen sind mit der Veröffentlichung am 19. September 2014 in Kraft getreten. Die Änderungen in der Tabelle B 1 treten am 1. Januar 2015 in Kraft. Fragen zur Richtlinie beantwortet Ihnen gerne Carmen Hansen. Schreiben Sie einfach eine an: [email protected] Carmen Hansen, Sales Consultants Manager Nachgefragt: Qualitätskontrolle aus Sicht eines Fachgutachters Herr Dr. Schubert, Fachgutachter der Deutschen Akkreditierungsstelle GmbH (DAkkS), beantwortet unsere Fragen zu den Anforderungen an Qualitätskontrollen in Bezug auf die ISO und Rili-BÄK. Herr Dr. Schubert, seit wann arbeiten Sie als Fachgutachter und was ist für Sie das Besondere an dieser Tätigkeit? Das medizinische Labor des Allgemeinen Krankenhauses Celle, in dem ich über 30 Jahre als Klinischer Chemiker tätig war, wurde 2001 nach ISO akkreditiert. Ich habe die Akkreditierung für unser Labor als sehr hilfreich empfunden. Ich selbst bin seit 2004 als Fachgutachter für den Bereich Klinische Chemie tätig. Diese Arbeit halte ich für sehr sinnvoll, denn die Begutachtung dient nicht nur der Kontrolle, sondern auch als Hilfestellung zur Verbesserung der Qualität. Die Akkreditierung medizinischer Laboratorien verlangt festgeschriebene Arbeitsabläufe und ein großes Maß an Disziplin von sämtlichen Mitarbeitern, auch denen der Leitungsebene. Dies steigert die Qualität und dient dem Schutz des Patienten. Die ISO verlangt zur Sicherstellung der Qualität der Untersuchungsergebnisse regelmäßige Qualitätskontrollmessungen. Wie lautet Ihre Empfehlung zur Häufigkeit von Kontrolluntersuchungen? Das Sektorkomitee Medizinische Laboratorien der DAkkS fordert bei Analysesystemen, die während eines Arbeitstages länger als 4 Stunden betrieben werden, zu Arbeitsbeginn zwei verschiedene Qualitätskontrollproben und zum Schluss mindestens eine Qualitätskontrollprobe. Somit sind mindestens drei Kontrollprobeneinzelmessungen durchzuführen. Ferner soll die Laborleitung über eine adäquate Zahl zwischengeschalteter Kontrollmessungen entscheiden. Aus fachlicher Sicht sollte auch bei kurzen Serien auf jeden Fall mit zwei Kontrollmessungen begonnen werden. Eine Endkontrolle wird häufig sinnvoll sein, auch wenn die Geräte keine vier Stunden betrieben werden. Bei hohem Probendurchsatz empfiehlt es sich, Kontrollmessungen zwischenzuschalten. Bei Grenzwertverletzungen der internen Qualitätskontrolle sind laut Beschluss des Sektorkomitees in der Regel alle Patientenproben rückwirkend bis zur letzten korrekten Qualitätskontrollmessung zu wiederholen. Abgesehen vom Qualitätsaspekt bedeutet das: Je weniger Kontrollmessungen zwischengeschaltet sind, umso mehr Arbeitszeit und Geld kostet die Wiederholung der Patientenmessungen. Die Forderungen der Rili-BÄK sind nicht ausreichend für die Akkreditierung. Die Akkreditierung nach ISO ist ein besonderes Qualitätsmerkmal, welches auch höhere Ansprüche stellt. Die ISO als auch die Rili-BÄK fordern den Einsatz von Kontrollen in medizinisch relevanten Konzentrationsbereichen. Was verstehen Sie darunter? Im Labor müssen grundsätzlich alle Messbereiche, die für ärztliche Entscheidungen relevant sind, mit Kontrollen in entsprechenden Konzentrationen abgesichert werden. Wenn sowohl ein Mangel als auch ein Überschuss einer bestimmten Substanz auf einen pathologischen Zustand hinweist, müssen beide Bereiche kontrolliert werden, da sie für ärztliche Entscheidungen wichtig sind. Auch das dazwischen liegende Referenzintervall ist medizinisch relevant und muss mit einer Qualitätskontrolle überprüft werden. Bei ausgesuchten Parametern ist es daher sehr sinnvoll, Kontrollmaterial in drei Konzentrationsbereichen einzusetzen. Können Sie Beispiele nennen? Bei Glukose sollte sowohl der hypo- und hyperglykämische Bereich als auch das Referenzintervall kontrolliert werden. Ähnliches gilt für TSH und Elektrolyte. Bei anderen Analyten wie den Transaminasen sind Kontrollen in zwei Konzentrationsbereichen ausreichend. Bei Troponin ist es sehr wichtig, eine Kontrolle im Entscheidungsbereich zu verwenden. Dann gibt es noch bestimmte Fälle, bei denen die medizinische Relevanz in ausgewählten Messbereichen liegt.

4 Bio-Rad Laboratories CLINICAL DIAGNOSTICS 4 So ist es zum Beispiel beim PSA nicht ausreichend, eine Kontrolle im Entscheidungsbereich zu verwenden. Vielmehr ist es hier zwingend notwendig, eine Kontrolle mit extrem niedriger Konzentration einzusetzen, da Urologen PSA zur Feststellung von Rezidiven von Prostata-Karzinomen anfordern. Gibt es Unterschiede zwischen den Anforderungen der Rili-BÄK und der ISO beim Einsatz von Kontrollen in medizinisch relevanten Konzentrationen? Nein, beides sehe ich gleich. Ich möchte aber auch anmerken, dass es nicht nur darum geht, Normen und Paragraphen zu erfüllen. Es ist wichtig, im Sinne des Patienten zu handeln und deshalb gerade in den für Diagnose und Therapie wichtigen Messbereichen zuverlässige Werte zu produzieren. Auch die MTAs müssen sich darauf verlassen können, dass die an Arzt und Einsender herausgegebenen Werte medizinisch sicher sind. Überprüfen Sie bei der Begutachtung den Einsatz von Kontrollen in medizinisch relevanten Bereichen? Ja, vor allem bei ausgesuchten Parametern wie der Glukose. Inwieweit tolerieren Sie generell Abweichungen bei der Begutachtung? Abweichungen bei den Anforderungen der Rili-BÄK, die bei der Begutachtung auch Teil der Checkliste sind, werden nicht akzeptiert. Ich habe auch keinen Spielraum bei den Forderungen des Sektorkomitees. Die Beschlüsse müssen beachtet werden. Haben Sie weitere Empfehlungen für medizinische Laboratorien? Wie schon gesagt, ist es wichtig, Kontrollen in medizinisch relevanten Konzentrationsbereichen einzusetzen, auch im Sinne der Patientensicherheit. Es ist auch sehr sinnvoll, unabhängige Kontrollen zu verwenden. Man sollte nicht unbedingt Kontrollmaterialien der Hersteller von Geräten und Reagenzien einsetzen, mit denen die Patientenproben abgearbeitet werden. Der Gebrauch von unabhängigen Kontrollen wird in der neuen Version der ISO 15189:2013 empfohlen. Ich halte das für einen guten Hinweis. Eine unabhängige Bewertung ist mir lieber als aufeinander abgestimmte Reagenzien, Kalibratoren und Kontrollen. Wichtig ist mir auch eine kritische Auseinandersetzung mit den Analyseverfahren. Dies bezieht sich auf Verifikation und Validation. Es sollte zum Beispiel mit Datum und Unterschrift dokumentiert werden, ob die beschriebenen Spezifikationen in der praktischen Erprobung auch erreicht werden und die Methode freigegeben werden kann. Auch auf eine ordentliche Dokumentation bei Fehlern und deren Behebung sowie bei Beschwerden und deren Bearbeitung lege ich großen Wert. Abschließend möchte ich nochmal anmerken, dass wir Gutachter uns als Helfer verstehen, nicht als Richter. Wir wollen dazu beitragen, dass die Qualität in medizinischen Laboratorien, falls möglich, noch besser wird. Herr Dr. Schubert, vielen Dank, dass Sie sich die Zeit für dieses Interview genommen haben. Wir haben das Interview während der diesjährigen Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Akkreditierter Laboratorien in Mainz geführt. Ilka Richert, Sales Consultant Quality Controls Troponin-T: mehr Sicherheit im Entscheidungsbereich Bei der Bestimmung von Troponin werden im niedrigen Konzentrationsbereich wichtige klinische Entscheidungen getroffen, da sich hier die diagnostischen Cut-Off Werte befinden. Die neue Liquichek Cardiac Troponins Control wurde speziell für Roche-Analysesysteme entwickelt. Sie bietet Ihnen die Sicherheit, Ihre Messungen im Entscheidungsbereich zuverlässig zu überwachen. Zusätzlich erfüllen Sie die Empfehlung der ISO zur Verwendung von unabhängigem Kontrollmaterial. Ihre Vorteile auf einen Blick: drei medizinisch relevante Konzentrationen: Troponin T hs (pg/ml) exzellente Stabilität: - geöffnet 25 Tage bei 2 C bis 8 C haltbar - ungeöffnet 36 Monate bei -20 C bis -70 C haltbar flüssig, dadurch einfach in der Handhabung Haben wir Ihr Interesse geweckt? Fordern Sie noch heute Ihr kostenloses Muster an unter: [email protected] oder Auch für andere Systeme bieten wir Kontrollmaterialien für die Überwachung von Troponin-Bestimmungen im Entscheidungsbereich an. Gerne berät Sie Ihr Bio-Rad Mitarbeiter vor Ort. Stephanie Hahn, Team Leader Value Assignment Quality Controls

5 5 Immunhämatologie: Praktische Tipps aus dem Servicelabor In dieser Ausgabe von getconnected starten wir mit einer Serie von Fallbeispielen. Wir nehmen hier die Themen, die Sie am häufi gsten beschäftigen, genauer unter die Lupe. Fallbeispiel 1: Positive Null-Testzelle in der Serumgegenprobe Folgende Untersuchungen wurden angefordert: Blutgruppenbestimmung mit der ID-AB0/D+DAT Karte Serumeigenschaften (Serumgegenprobe) mit ID-NaCl Karte und ID-DiaCell AB0 Die ID-Karten zeigen folgende Reaktionen: Die Antigen-Eigenschaften der Erythrozyten zeigen positive Reaktionen in der Anti-A Kavität und beiden Anti-DVI-Kavitäten. Interpretation der ID-Karte: Blutgruppe A Rh (D) positiv. Die Serumgegenprobe weist das zu den Antigen- Eigenschaften korrespondierende Ergebnis auf: Positive Reaktion in der B-Testzelle. Zusätzlich zeigt sich eine unerwartete positive Reaktion in der Null-Testzelle. Auszug aus der Hämotherapie-Richtlinie (Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten; Gesamtnovelle 2005, Richtlinienanpassung 2010): Punkt beschreibt: Die AB0-Blutgruppenmerkmale sollten mit monoklonalen Testreagenzien Anti-A und Anti-B bestimmt und durch den Nachweis der Serumeigenschaften mit Testerythrozyten A(1), A(2), B und 0 abgesichert werden. Die Bestimmung ist nur vollständig, wenn sowohl die Erythrozytenmerkmale als auch die Serumeigenschaften untersucht worden sind. Wenn die Serumeigenschaften den Erythrozytenmerkmalen nicht entsprechen, ist die Ursache zu klären. Wo gehen Ihre Überlegungen hin? Handelt es sich um spezifi sche oder unspezifi sche irreguläre Antikörper? Trägt die Null-Testzelle das entsprechende Antigen? Wie gehen Sie weiter vor? Durchgeführt werden ein Antikörpersuchtest bei Raumtemperatur (NaCl) und 37 C LISS/Coombs mit ID-DiaCell I II III und Eigenkontrollen. Die ID-Karten zeigen folgende Reaktionen: Antikörpersuchtest mit ID-DiaCell I II III und Eigenkontrolle: Im indirekten Coombstest sind alle Reaktionen negativ. Antikörpersuchtest mit ID-DiaCell I II III und Eigenkontrolle: Bei Raumtemperatur (NaCl) reagieren die Testzellen II und III positiv.

6 Bio-Rad Laboratories CLINICAL diagnostics 6 Die Auswertung des Antikörpersuchtests erfolgt mit der Antigen-Tabelle: Es kommen mehrere Antikörper in Frage: Anti-E Anti-c Anti-Kp a Anti-Fy a Anti-Le b Anti-P1 Anti-M Anti-S Anti-Lu a Um die Spezifi tät des Antikörpers zu bestimmen, ist eine weiterführende Differenzierung mit dem ID-DiaPanel 1-11 notwendig. Da der Antikörpersuchtest nur eine Reaktion bei Raumtemperatur gezeigt hat, ist die Minimalanforderung der Ansatz im NaCl-Milieu bei Raumtemperatur. Die ID-Karten zeigen folgende Reaktionen: Antikörperdifferenzierung mit ID-DiaPanel 1-11: Bei Raumtemperatur (NaCl) reagieren die Testzellen 1,2,3,4,5,9,11 positiv. Die Auswertung der Antikörperdifferenzierung erfolgt mit der Antigen-Tabelle: Aufgrund der positiven Reaktionen deutet dieses Ergebnis auf einen spezifischen irregulären Antikörper vom Typ Anti-M hin. Begleitend dazu muss die Austestung der Patientenerythrozyten auf das korrespondierende Antigen erfolgen. In unserem Fallbeispiel trägt der Patient das M-Antigen nicht (ohne Abbildung).

7 7 Bitte beachten Sie, dass weitere Antikörper maskiert unter dem Anti-M liegen können, die dann weiter differenziert werden sollten. Hierfür bietet sich das 2. ID-DiaPanel 1-11 oder das ID-DiaPanel Plus 6 an. Die viel diskutierte Frage in diesem Fall: Ist das Anti-M im NaCl-Milieu bei Raumtemperatur relevant? Dieser Antikörper kommt oft als Antikörper der IgM Klasse vor, kleinere Anteile vom IgG Typ können beigemischt sein. Anti-M wie in diesem Fallbeispiel ist selten klinisch relevant. Sollte jedoch das Anti-M bei 37 C und/oder im indirekten Coombstest nachweisbar sein, ist es als potentiell klinisch relevant einzustufen. Weitere Informationen hierzu finden Sie im Technical Manual 15th Edition; AABB Die endgültige Entscheidung zur Verfahrensweise liegt in den Händen der transfusionsverantwortlichen Ärzte. Verwendete Reagenzien im Fallbeispiel: Artikelnr v v v v Beschreibung DiaClon AB0/D+DAT Karte NaCl, Kälte-Antikörper und Enzymtest Karte LISS/Coombs Karte ID-DiaCell AB0 Artikelnr. Beschreibung v ID-DiaCell I II III v ID-Diluent 2 ID-Inkubator 37S I; ID-Zentrifuge 24 S; ID-Pipetor FP-6 Die Ansätze erfolgten nach Packungsbeilage. Wie ist Ihre Meinung zu diesem Artikel? Wir freuen uns auf Ihre Rückmeldungen! Schreiben Sie einfach eine an: [email protected] Stefanie Gembe, Sales Consultant Immunhematology Schnell und sicher: Ausschluss oder Nachweis von MRSA Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) Stämme zählen zu den häufigsten multiresistenten Erregern bei Infektionen in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Damit Präventionsmaßnahmen gegen nosokomiale Infektionen frühzeitig umgesetzt werden können, hat sich ein Screening mit chromogenen Medien bewährt. Mit dem neuen MRSASelect II Medium können Sie MRSA schnell und zuverlässig identifizieren oder ausschließen. Die Vorteile auf einen Blick: Schnell: Positiver Nachweis bereits nach 18 Stunden, Ausschluss nach 28 Stunden Sicher: Einfache Interpretation durch große, farbintensive Kolonien Haben wir Ihr Interesse geweckt? Weitere Informationen erhalten Sie von Ingrid Hallmen: [email protected] oder Tel.: Ingrid Hallmen, Sales Consultant Microbiology

8 Bio-Rad Laboratories CLINICAL diagnostics Ihre Meinung ist uns wichtig Die vielen positiven Rückmeldungen, die wir zu jeder Ausgabe von getconnected erhalten, spornen uns an, auch zukünftig interessante und aktuelle Themen zu beleuchten. Bitte nehmen Sie sich eine Minute Zeit und beantworten Sie uns die folgenden Fragen, damit getconnected auch in Zukunft wertvoll für Sie bleibt. Einfach ankreuzen bzw. ausfüllen und an die 089 / faxen oder online teilnehmen unter: 1. Über welche Themenbereiche möchten Sie gerne in getconnected informiert werden? Autoimmundiagnostik Bakteriologie / Mykologie Diabetes Diagnostik Drogenanalytik Immunhämatologie Infektionsserologie Klinische HPLC Molekulare Diagnostik Qualitätskontroll- und Softwarelösungen Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im medizinischen Labor (Rili-BÄK, ISO 15189) 2. Wie empfinden Sie den Informationsgehalt von getconnected? Genau richtig Zuviel Zuwenig 3. Ihre Wünsche / Anregungen zu getconnected: 4. Möchten Sie getconnected weiterhin als gedruckte Ausgabe erhalten? Ja Nein 5. Nutzen Sie die angegebenen E-Links und QR-Codes, um weitere Informationen anzufordern? Ja Nein Vielen Dank für die Teilnahme! Wir freuen uns auf Ihr Feedback! getconnected DIAGNOSTIKA NACHRICHTEN Herausgeber Bio-Rad Laboratories GmbH Clinical Diagnostics Group Heidemannstraße München Tel.: 089/ Fax: 089/ Das Redaktionsteam von von getconnected wünscht wünscht allen Lesern allen eine Lesern schöne eine Vorweihnachtszeit, schöne Vorweihnachtszeit, besinnliche besinnliche Feiertage Feiertage und für das und Neue für das Jahr Neue viel Glück, Jahr viel Gesundheit Glück, Gesundheit Erfolg! und Erfolg!