Sinn und Unsinn MiGeL-adaptierter Leistungsverträge. Rolf Müller

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1 Sinn und Unsinn MiGeL-adaptierter Leistungsverträge Rolf Müller 27. Mai 2013

2 27. Mai Inhalt Was ist die MiGeL? Wo ist die MiGeL eingebettet? Was ist in der MiGeL geregelt? Wer ist für den Inhalt zuständig? Welche Tarifverträge verweisen auf die MiGeL? Welche Auswirkung haben diese Verträge?

3 27. Mai Was ist MiGeL? Entstand beim Wechsel vom KUVG zum KVG (1994) Politischer Leistungskatalog Regelt die Vergütung der Mittel und Gegenstände durch die OKP Mittel und Gegenstände welche zur Überwachung und Behandlung einer Krankheit oder deren Folgen dienen Enthält nur Mittel und Gegenstände, die von Versicherten direkt oder von Mitmenschen (exkl. Leistungserbringer nach KVG) verwendet werden können

4 27. Mai Was ist nicht in der MiGeL enthalten? Implantate (Verweildauer > 29 Tage) Mittel und Gegenstände welche vom Leistungserbringer verwendet wird Material und Geräte zur Unterdrucktherapie Mittel und Gegenstände zur Prävention

5 27. Mai Wo ist die MiGeL eingebettet? Krankenversicherungsgesetz, KVG Grundlage der obligatorischen Grundversicherung Leistungen der Grundversicherung ist überall identisch Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV regelt den gesetzlichen Leistungskatalog Sicherstellung selber Leistungsanspruch für alle Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL), Anhang 2 der KLV

6 27. Mai Was ist in der MiGeL geregelt? Pflichtleistungen (Leistungskatalog der Mittel und Gegenstände) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Höchstvergütungsbetrag der Mittel und Gegenstände Kein Amtstarif Die Limitationen der einzelnen Positionen Gekennzeichnet mit L, sofern eine Limitatio vorhanden Es sind Gruppen abgebildet keine Produkte, Markennamen

7 27. Mai Was ist in der MiGeL geregelt? Struktur der MiGeL Positionsnummern Die ersten zwei Ziffern definieren die Produktgruppe 34.xx.xx.xx.x steht für Verbandmaterial Die folgenden zwei Ziffern definieren die Untergruppe xx.xx.x steht für Kalzium-Alginat-Wundverbände Es folgt die Präzision xx.x für Kalzium-Alginat-Kompressen xx.x für Kalzium-Alginat-Tamponaden

8 Was ist in der MiGeL geregelt? 27. Mai

9 27. Mai Was ist in der MiGeL geregelt? Wer weist dem Produkt die korrekte MiGeL-Position zu? Der Rechnungssteller Wird ein Produkt vollumfänglich vergütet, sofern eine MiGeL- Position vorhanden ist? Nein. Aus der Grundversicherung darf max. der HVB vergütet werden Es müssen folgende Punkte erfüllt sein

10 27. Mai Was sieht die Vergütungsregelung vor? Für eine Vergütung (max. HVB) durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung müssen folgende Punkte erfüllt sein: Das Produkt muss in einer MiGeL-Position abgebildet sein Auf dem Schweizer Markt zugelassen Der Überwachung oder Behandlung einer Krankheit oder deren Folge dienen Durch einen Arzt verordnet sein Von einer Abgabestelle direkt an den Versicherten abgegeben werden Die WZW-Kriterien erfüllen

11 27. Mai Wer ist für den Inhalt zuständig? Schweizer Bevölkerung Antrag stellen ist allen Personen möglich - Neue Position - Mutation von Limitation, Preis oder Definition einer Pos. - Streichung von Positionen Eidgenössische Kommission für Analysen-, Mittel- und Gegenstände Bearbeitet Anträge (2x/Jahr) Empfehlung zu Handen EDI Departement entscheidet

12 27. Mai Wer ist für den Inhalt zuständig? Zusammensetzung MiGeL-Kommission 15 Mitglieder: zwei Dozenten der Laboranalytik (wissenschaftliche Experten) Eine Person Ärzteschaft eine Person die Apothekerschaft zwei Personen die Laboratorien zwei Personen die Krankenversicherer eine Person die Vertrauensärzteschaft zwei Personen die Versicherten eine Person die Diagnostica- und Diagnostica-Geräte-Industrie eine Person die Abgabestellen für Mittel und Gegenstände zwei Personen die Hersteller von Mitteln und Gegenständen Mitglied von SBK, Spitex, SAfW ist vertreten

13 27. Mai Welche Tarifverträge sind betroffen? Materialien in Pauschale abgegolten - Austritt?

14 27. Mai Welche Tarifverträge sind betroffen? > CHF 3.00 Anwendung Personal (GI 20) < CHF 3.00 in Tarif abgegolten Abgabestelle gemäss MiGeL. EK +10%, max. MiGeL-HVB

15 27. Mai Welche Tarifverträge sind betroffen? z.b. Vertrag zwischen Curaviva Zentralschweiz und Versicherern Pauschale CHF 2.00/Tag MiGeL-Produktgruppen - Inkontinenzhilfen - Kompressionstherapie - Verbandsmaterial - Verschiedenes - Qualität muss gewährleistet sein. Erfüllung WZW-Kriterin

16 27. Mai Welche Tarifverträge sind betroffen? EK + 10% sofern max. HVB-15% Nur Produkte welche in MiGeL vorhanden Umgang mit Pauschalen? z.b. Inkontinenz Tarifschutz

17 27. Mai Welche Auswirkungen haben diese Verträge? Behandlungskonstanz Das Vorhanden sein einer Verpackung führt dazu, dass später die Therapie verändert wird Lebensqualität und Wirtschaftlichkeit Gewichtung stellt ein grosses Risiko dar Therapien werden teils dem Pat. aus Kostengründen vorenthalten Sparen und Gewinn Für die Polemik wird der Mensch ins Zentrum gestellt In der Handlung stehen die Zahlen im Fokus

18 27. Mai Welche Risiken birgt sich in den Verträgen? Anpassungen in der MiGeL werden sehr kurzfristig kommuniziert Preisreduktion Streichung von Positionen Die MiGeL ist sehr träge was Neuerungen anbelangt Vergütung von Produkten welche benötigt werden und nicht in der MiGeL abgebildet sind ist nicht geklärt Situationen in Heim und Spitex werden zunehmend komplexer Produkte zur Behandlung von Situationen wie Palliative-Care welche sich zunehmend auslagern sind nicht genügend geregelt (Infusionsbesteck, PICC-Katheter, multiresistene MO Isolation)

19 27. Mai Welche Risiken birgt sich in den Verträgen? Kein Amtstarif bei den Produkten evtl. Selbstkosten für Betroffene Was und wie viel muss der Versicherte selbst berappen Neue Optionen sind je nach Leistungserbringer nicht vergütet Alle Versicherten haben aus der Grundversicherung die gleichen Leistungen zu gute Haben alle Versicherten die gleichen Bedürfnisse?

20 27. Mai Welche Vorteile birgt die Adaption an die MiGeL Klare Rahmenbedingungen für Leistungserbringer Motivation zur Gewaltentrennung (Anwender und Abgabestelle ist getrennt) Neue Artikel welche einer MiGeL-Position zugeordnet werden können werden mit dem Markteintritt gemäss MiGeL rückvergütet

21 27. Mai Empfehlung Sich mit den Rahmenbedingungen auseinander setzen auch wenn diese langweilig sind Anträge stellen In Gruppen kann der Aufwand verteilt werden Missstände weiter leiten Dachverband, Bund und Patientenorganisationen müssen dies erfahren Gesetzeskonform arbeiten Wege mit den Rahmenbedingungen suchen und dabei innovativ sein

22 27. Mai