Früherkennung des Prostatakarzinoms in der hausärztlichen Praxis

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1 Dr. med. Markus Battaglia, MPH, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin und für Prävention und Gesundheitswesen Praxis Bubenberg und Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM Bern

2 Behandlungen Männer Praxis Bubenberg zwischen 50 und Ohne PSA Test Mit PSA Test

3 Patient J.S., geb Erste Konsultation Feb (67 jährig) wegen Stechen im Unterbauch. Als Dickdarmentzündung, behandelt. Keine Dickdarmspiegelung nach Diskussion. Bei der klinischen Untersuchung auch Prostata beurteilt: vergrössert, elastisch, nicht knotig.

4 Ein Jahr später, März 2004, Konsultation wegen eines Ziehen im Unterleib, ausstrahlend in den rechten Hoden. Zudem Beschwerden beim Wasserlösen. PSA-Wert bestimmt: mit 65 mcg/l stark erhöht.

5 Urologische Abklärung Juni 2004: Prostatakarzinom T2, Gleason score 7. Es muss von einem ausgedehnten Lokalbefund (organüberschreitend) oder von versteckten Ablegern ausgegangen werden. Es kann nicht mit einer Heilung (durch Radikaloperation) gerechnet werden. Es bestehen keine Knochenschmerzen.

6 6 Jahre später, August 2010, Herr S. ist mittlerweile 74 jährig und fühlt sich gut. Er hat sein Prostatakarzinom bisher überlebt! Und zwar auch: diverse Knochenszintigraphien bei Verdacht auf Ableger, ein Ganzkörper-CT im Rahmen einer Studie, eine Hormontherapie durch Hodenentfernung, eine Prostataoperation durch die Harnröhre wegen zunehmenden Beschwerden beim Wasserlösen. Viele Kontroll- und Untersuchungstermine

7 6 Jahre später, August 2010, Herr S. ist mittlerweile 74 jährig und fühlt sich gut. Er hat sein Prostatakarzinom bisher überlebt! Und zwar auch: die Entfernung eines bösartigen Hauttumors durch den Hausarzt, einen Sturz auf den Rücken mit längerer Nachbehandlung, einen Zeckenbiss mit Komplikationen.

8 FAZIT: die Früherkennung des Prostatakarzinoms war eine relative Späterkennung der PSA-Wert war schon 6 Jahre früher beim früheren Hausarzt erhöht (4.8 mcg/l) alle glaubten sich schon in Teufels Küche dieser lässt sich manchmal viel Zeit

9 FAZIT: das watchful waiting ist schwierig für Hausarzt, Urologen und Patienten und heisst jetzt active surveillance es dürfte sich um ein wenig aggressives Karzinom handeln der Nutzen des PSA-Tests ist in diesem Falle fraglich

10 Auswirkungen der Früherkennung Beginn der Krankheit Diagnostizierbar durch Screening Symptome Komplikationen / Tod Präklinische Phase Klinische Phase

11 Welche Prostatakarzinome diagnostizieren wir mit dem PSA-Test?

12 Kontrovers diskutierte Studienergebnisse Neue Studien zeigen eine Senkung der Mortalität aufgrund des PSA-Screenings Aus neueren Studien ist bekannt, dass es aggressivere und weniger aggressive Verlaufsformen des Prostatakarzinoms gibt. Die Unterscheidung erfolgt mit der Biopsie und Gewebsuntersuchung

13 Überdiagnose Prof. Julius Hackethal, 1997, dt. Chirurge und streitbarer Medizinkritiker Haustierkrebs - Raubtierkrebs

14 Patient G.F., geb. 1951, 59-jährig PSA-Wert erhöht, um 6 mcg/l, gemacht wegen der Vorgeschichte - 5 Jahre früher schon Stanzbiopsien ohne Nachweis eines Prostatakarzinoms bei erhöhtem PSA Urologische Abklärung ergibt jetzt positive Gewebeprobe (T1c, G2, Gleason Score 6) Diagnose Prostatakarzinom

15 Entscheid des Patienten für eine radikale Prostataoperation nach Zweitmeinung (active surveillance möglich) gute, ausführliche Information seitens der beiden Urologen Mit einer Krebsdiagnose zu leben und nichts zu machen ist nicht jedermanns Sache

16 8 Monate nach der Operation: zum Thema Inkontinenz lange Zeit inkontinent, jetzt zu 95% gut, noch bei Arbeiten am Boden, Bücken, Handrasenmähen, Absteigen vom Velo oder längerem Laufen ab einer Stunde problematisch. Ab und zu auch im Bett, muss dann Bettwäsche wechseln, keine Einlagen mehr nötig.

17 8 Monate nach der Operation: zum Thema Impotenz dafür sei die Operation radikal erfolgt (PSA nicht mehr messbar), Erektionen reichen nicht für Geschlechtsakt, eine Vakuumpumpe sei vom Durchmesser her falsch geliefert worden, Cialis sei teuer und führe zu Aufstossen, Schwellkörperinjektionen sind schmerzhaft und geben keine richtige Erektion bei tiefer Dosierung Abbruch auf Anraten des Urologen

18 Früherkennung: Nutzen sollte Schaden überwiegen Nutzen Schaden Bessere Heilungschancen Senkung der Mortalität Folgeabklärungen wenn PSA- Wert auffällig (auch wenn dann keine Krankheit vorliegt) Therapie schonender Weniger Nebenwirkungen Unnötige Behandlungen (wenn möglicherweise nicht relevante Krankheit diagnostiziert wird) Beruhigung wenn Screeningbefund unauffällig Einbusse an Lebensqualität infolge Vorverlegung der Diagnose und Behandlung

19 Überdiagnose Falsch positive Resultate führen zu Überdiagnose und unnötiger Therapie Bsp.: 30%-50% der durch den PSA-Wert gestellten Diagnosen des Prostatakrebs

20 Kein Screening und keintest ohne gute Vorinformation des Patienten Gesundheitsdossier Prostatavergrösserung für Patienten (im Prinzip kein Screening mit PSA-Test empfohlen) Guidelines Prostatakarzinom für Ärzte www medix.ch

21 Die Berner Situation aus Sicht unserer Hausarztpraxis Bevorzugte Zusammenarbeit mit Universitätsklinik für Urologie am Inselspital Hausärzte begrüssen zurückhaltende Politik - siehe Schweiz Med Forum 2010;10(33):

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