N.bronchi. pavk II. N.coli. M.Hodgkin. N.mammae. kardiale Anamnese in 92% pavk Anamnese in 37% Status von Herz und Lunge in 95% Pulsstatus 60%

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1 Intensivpraktikum Innere Medizin LV-Nr.: kardiale Anamnese in 92% pavk Anamnese in 37% Status von Herz und Lunge in 95% Wolfgang Mlekusch KIM II /Angiologie/ Pulsstatus 60% Doppler-Index bei Pulsausfall in 8% J Vasc Surg 2000;31: % der Patienten mit dokumentierter pavk wissen von ihrer Erkrankung 49% der behandelnden Ärzte wissen von dieser Diagnose ~ 1 / 3 asymptomatisch ~ 1 / 3 ohne Therapie 9% der >50 jährigen (in A ca ) JAMA 2001;286: Patienten [%] N.mammae M.Hodgkin pavk II N.coli N.bronchi Überleben Normal Stadium I Stadium II Stadium IIi und IV Zeit (Jahre) NEJM 1992;326:

2 zeitlicher Verlauf Schweregrad Lokalisation akut vs. chronisch asymptomatisch intermittierend vs. permanent inkomplett vs. komplett reversibel vs. irreversibel aortoiliacal femoral crural multisegmental Die Anamnese der Claudicatio intermittens ist so charakteristisch und ausreichend reproduzierbar, dass die Diagnose bei der großen Mehrheit der Patienten gewöhnlich alleine durch die Anamneseerhebung gestellt werden kann. femoropopliteal 50% embolischer Gefäßverschluss De novo Ischämie Femoralisstromgebiet A. profunda femoris Beckenarterien Unterschenkelarterien 25% hpts. Diabetiker 25% junge Raucher ~60% 25%, Diabetiker ~50% atherothrombotischer Gefäßverschluss De novo Ischämie acute on chronic disease Beschwerden seit < 14 Tagen embolischer Gefäßverschluss kardial 80-90% arterio-arteriell 10% paradox <1% atherothrombotischer Gefäßverschluss obliterierende AVK dilatative AVK A.fem.comm. 46% A.iliaca 15% A.poplitea 13% A.axillaris 8% Aortengabel 8% A.brachialis 6% A.tibialis 3% Aa.rad./uln. 1%

3 Makroembolie Mikroembolie Mikroembolie kardial paradox Tumor arterio-arteriell Arterioarteriell Cholesterinembolie Rupturierter / komplexer Plaque AAA Kardial Raynaud-Syndrom BMJ,2000;320:764-7 Arterioarteriell Cholesterinembolie Rupturierter / komplexer Plaque AAA Kardial Raynaud-Syndrom BMJ,2000;320: Stadium Charakteristikum I Beschwerdefreiheit IIa geringe Claudicatio IIb belastende Claudicatio III Ruheschmerzen IV ischämische Gewebsdefekte Sonderform: kompliziertes Stadium II Beschwerdefreiheit Gehtempo, -leistung und balance vermindert Dopplerindex <0.9 Lebenserwartung vermindert Beschwerden 1-Etage distaler 1 Läsion Extremität nicht in Gefahr Stenose Atherosklerose/thrombose Embolie Thrombangiitis obliterans Aortenisthmusstenose Kompressionssyndrome Ergotismus Stenose 3

4 Ruheschmerz / ischämische Neuropathie kritische Ischämie ohne Substanzdefekt akute 1-Etagen vs.chronische Mehr-Etagen-AVK Perfusionsdruck <50mmHg etc. Atrophie ischämische Rötung komplette vs. inkomplette Ischämie ischämische Gewebsdefekte Mehr-Etagen-Läsionen Perfusionsdruck <50 mmhg Internist1999;40: Inspektion Pulsstatus Ruheauskultation Belastungsprobe Belastungsprobe aortoiliacale AVK Kniebeugen femoropopliteale AVK Zehenstände Ratschow sche Lagerungsprobe Gehtest 4

5 Ratschow sche Lagerungsprobe Gehtest 3.2 km/h bei 12 % Steigung Ende nach 700 m Oszillographie (+Belastung) distale Druckmessung Gehtest >1,30 >1,0-1,30 >0,9-1,0 >0,4 0,9 <0,4 nicht komprimierbar, V.a. Mediasklerose normal grenzwertig milde bis mittelgradige pavk schwere pavk ABI*= höherer Knöchelarteriendruck Höherer Armarteriendruck *ankle-brachial-index Fontaine Klassifikation I IIa IIb III IV Knöcheldruck[mmHg] Doppler (Knöchel-Arm) Index 1,2 0,0 Kritische Ischämie Pain Paleness Paresthesia Pulslessness Paralysis Prostration 5

6 Parästhesie und Paralyse sind Schlüsselsymptome zur Unterscheidung zwischen inkomplettem und komplettem Ischämiesyndrom. bleiben im Stadium der kompletten Ischämie therapeutische Maßnahmen aus, ist nach 6 Stunden das irreversible Stadium erreicht! Stenose Erfassung des Schweregrades Erfassung der Lokalisation Einschätzung der Prognose Indikationsstellung zur Therapie 6

7 Lebensstiländerung Charakterisierung der klinischen AVK In unklaren Fällen Erfassung der Läsionsmorphologie Einschätzung der therapeutischen Optionen Erfassung der subklinischen AVK hämodynamisch unwirksame Veränderungen Risikostratifizierung Best Medical Treatment Gehtraining Ulcusprophylaxe Prostanoide Revaskularisation Amput. Lebensstiländerung Best Medical Treatment Kumulative Risikoreduktion Therapie RRR *MACE/10a 40% ASS 25% 30% Statine 25% 23% ACE-I 25% 17% ß-Blocker 25% 12% Nikotin 50% *MACE... major adverse cardiovascular 6% event Lebensstiländerung Best Medical Treatment Kumulative Risikoreduktion Therapie RRR *MACE/10a 40% Nikotin 50% 20% ASS 25% 15% Statine 25% 11% ACE-I 25% 8% ß-Blocker 25% *MACE... major adverse cardiovascular 6% event Hämorheologica positive Wirkung auf Claudicatio-Distanz* keine Wirkung bei der kritischen Ischämie* Aderlass bei Hkt >50% Fibrinsenkung * Pentoxifyllin, Buflomedil, Naftidofuryl etc. ungeeignete Fußbäder ungeeignete Schutzverbände ungeeignete Salben Kälte- oder Wärmeapplikation Internist 1999;40:

8 Prostanoide Ulcusprophylaxe Plättchenhemmend, vasoaktiv Intravenös / intraarteriell bei kritischer Ischämie eindeutig wirksam bei 1 x tgl. Gabe eindeutig wirksam Vorausschauende und beratende Patientenbegleitung Akute Verletzungen (Fußpflege, mangelnde Sorgfalt) Chron. Verletzungen (Neuropathie, Druckstellen) Pflegefehler Revaskularisation im Stadium IIb relative Indikation im Stadium III und IV absolute Indikation nicht immer möglich! Wahl der besten Nutzen / Risiko Ratio Fächerüberlappung PTA TASC* Kategorien Revaskularisation Länge/Zahl der Läsion(en) A B C D OP Typ A Läsion isolierte Stenosen <3 cm Typ A Läsion isolierte Stenosen <3 cm Kissing Balloon 8

9 Typ D Läsion Typ A Läsion < < < bilaterale, langstreckige, komplexe Läsionen kurzstreckig <3 cm Chirurgie besser Stenose Typ D Läsion langstreckige Verschlüsse 9