Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE SCHMERZTHERAPIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Anästhesiologische Klinik): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Spezielle Schmerztherapie bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Spezielle Schmerztherapie wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Spezielle Schmerztherapie zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie - WB-Stätte - Stand: 31. Oktober 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten in der Spezielle Schmerztherapie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein F. Personelle Besetzung der am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Medizinische Klinik V am angeben) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie In Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie Ist Personen Ist Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie - WB-Stätte - Stand: 31. Oktober 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Psychologe/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren Anerkannten Fachweiterbildungen Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Anzahl Baujahr (von/bis) Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie - WB-Stätte - Stand: 31. Oktober 2013 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Spezielle Schmerztherapie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie - WB-Stätte - Stand: 31. Oktober 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen SPEZIELLE SCHMERZTHERAPIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Erhebung und Dokumentation standardisierter Schmerzanamnesen einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden (bitte Anamnesebogen einreichen) Durchführung und Dokumentation von Schmerzanalysen einschließlich der gebietsbezogenen differentialdiagnostischen Abklärung der Schmerzkrankheiten unter Berücksichtigung psychologischer, arbeits- und sozialmedizinischer Gesichtspunkte Psychosomatische Diagnostik bei chronischen Schmerzpatienten Aufstellung von inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplänen einschließlich der zur Umsetzung des Therapieplanes erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte und sonstigen am Therapieplan zu beteiligenden Personen und Einrichtungen Multimodale Therapie in interdisziplinärer Zusammenarbeit Standardisierte Dokumentation schmerztherapeutischer Behandlungsverläufe (bitte Standardbogen einreichen) Medikamentöse Therapien, davon Kurzzeittherapien Langzeittherapien Dauertherapien Terminale Behandlungsphasen Diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesien Spezifische Verfahren der manuellen Diagnostik und/oder physikalischen Therapie Stimulationstechniken, z.b. transkutane elektrische Nervenstimulation Denervationsverfahren und/ oder augmentative Verfahren (z.b. Neurolyse, zentrale Stimulation) Plexus- und rückenmarksnahe Analgesien Sympathikusblockaden Spezifische Pharmakotherapien Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit Spezielle apparative Verfahren Welche? Schmerzbewältigungstraining einschließlich Entspannungsverfahren Welche? Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie - WB-Stätte - Stand: 31. Oktober 2013 Seite 5 von 5