Was bedeutet Qualität in der Tumorkonferenz? K. HOMAYOUNFAR Kassel/Göttingen

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1 Was bedeutet Qualität in der Tumorkonferenz? K. HOMAYOUNFAR Kassel/Göttingen

2 Offenlegung potentieller Interessenskonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition Chefarzt DRK-Kliniken Nordhessen Gem. GmbH Wiss. Mitarbeiter Universitätsmedizin Göttingen 2. Beratungstätigkeit Johnson & Johnson Inc. 3. Aktienbesitz 4. Honorare Merck Serono GmbH, Roche Pharma GmbH 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen Merck Serono GmbH 6. Gutachtertätigkeit 7. Andere finanzielle Beziehungen

3 Qualitätsbegriff neutral: die Summe aller Eigenschaften eines Objektes, Systems oder Prozesses bewertet: die Güte aller Eigenschaften eines Objektes, Systems oder Prozesses Problem: der Qualitätsbegriff wird vielgestaltig verwendet! Aber: Für diesen Vortrag kann jeder seine Vorstellung behalten

4 Anforderungen DKG Beispiel Darmkrebszentrum 1 Tumorkonferenz mind. 1x wöchentlich mit zwingend folgenden Fachrichtungen (Facharzt): Viszeralchirurgie (bei Organmetastasen spezialisierter Chirurg) Gastroenterologie Strahlentherapie Hämatologie/Onkologie Pathologie Radiologie Indikationsbezogen: Palliativmedizin Psychoonkologie

5 Weiterbildung Viszeralchirurgie Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den Grundlagen der gebietsbezogenen Tumortherapie Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Betreuung palliativmedizinisch zu versorgender Patienten Ausschnitt OP-Katalog: Dickdarm-Resektionen (N=10) Mindeststandard oder Certificate of excellence?

6 Zertifizierung der DGAV Beispiel Proktologie Chirurgen, die ein zertifiziertes Zentrum (N=64) repräsentieren, müssen pro Jahr durch Teilnahme an einer oder mehrerer der anerkannten Veranstaltungen mindestens 16 Zertifizierungspunkte erwerben: Bern 38. Schweizer Koloproktologie-Tagung Köln OPW: Proktologie, Modul Hamburg OPW Basiskurs MIC an Kolon und Rektum Kiel DGAV - Theatrum Anatomicum et Chirurgicum München Interdisziplinäre Viszeralmedizin Chirurgie im Dialog "Kolorektales Karzinom - Was hat zur Prognoseverbesserung beigetragen?" München 134. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie München 43. Deutscher Koloproktologenkongress der DGK Mannheim OPW Chirurgie CED Dresden Viszeralmedizin 2017 mit CACP-Herbsttagung Berlin 12th Scientific and Annual Meeting of the ESCP Köln OPW: Proktologie, Modul Lübeck OPW: Kolorektale Chirurgie Münster OPW: Divertikulitis und CED

7 Kommunikation in heterogenen Gruppen Heterogen: Internist vs. Chirurg, Ordinarius vs. Oberarzt Haüfig kein ausreichender Gebrauch von ihrem nominellen Wissensvorsprung gegenu ber den einzelnen Gruppenmitgliedern. Austausch u berwiegend solcher Informationen, die bereits allen Mitgliedern bekannt sind. wahrscheinlichkeitstheoretisch Informationen, die mehreren bekannt sind, werden fu r gu ltiger gehalten Mir hört hier eh keiner zu -Phänomen Stasser und Titus J Pers Soc Psychol 1985 Boos et al. Small Group Research 2013 Messmer-Magnus und DeChurch J Appl Psychol 2009

8 Wie machen es andere? 1.5. Personal development & training Team members recognise the need for continued learning and individual members are supported to gain the necessary knowledge and skills for their roles and responsibilities within the MDT and for their respective professional role support is available from the team, the organisation and nationally as appropriate and members take up relevant CPD opportunities There are networking opportunities to share learning and experiences with other MDTs in the same Trust and potentially in other Trusts in the Network or beyond There is access to training opportunities as required to support an individual s role in the MDT in areas such as: leadership skills; chairing skills; communication skills including listening, presenting and, where relevant, writing; time management; confidence & assertiveness; use of IT equipment eg. video-conferencing; knowledge of anatomy, oncology, radiology & pathology (for members not expert in these areas) There is a teaching & training role for MDTs both within the team itself (eg. bringing patient cases back) and beyond (eg. for clinicians in training).

9 Anforderungen DKG Beispiel Darmkrebszentrum 2 Kennzahlen: Prätherap. Vorstellung und postop. Vorstellung ( 95%) Pat. mit primär irresektabler Lebermetastasierung sollen während der systemischen Therapie regelmäßig zur Evaluation in der Tumorkonferenz vorgestellt werden. Patientenbezogene Bilder müssen bei der Konferenz darstellbar sein Patienten- und Behandlungsdaten sind im Vorfeld schriftlich zusammenzufassen und den Teilnehmern bei der Konferenz zur Verfügung zu stellen. Eine Vorabbetrachtung von geeigneten Studienpatienten ist vorzunehmen.

10 Anforderungen DKG Beispiel Darmkrebszentrum 3 Das Ergebnis der Tumorkonferenz besteht u.a. aus einem schriftlichen, interdisziplinären Behandlungsplan ( Protokoll Tumorkonferenz ). Für folgende Berufsgruppen ist eine Teilnahme an der Tumorkonferenz zu ermöglichen: Assistenzpersonal (MTA, TRA, ), Mitarbeiter Sozialdienst und Psychoonkologie, onkologische Fachpflegkraft.. Das therapeutische Vorgehen soll sich an den Behandlungsplänen bzw. Empfehlungen der Tumorkonferenz orientieren. Falls Abweichungen zur ursprünglichen Therapieplanung festgestellt werden, müssen diese protokolliert und bewertet werden. Qualitätszirkel (4x jährlich) und Fortbildungen (2x jährlich)

11 Nationaler Krebsplan Alle Krebspatienten erhalten eine qualitativ hochwertige Versorgung, unabha ngig von Alter, Geschlecht, Herkunft, Wohnort und Versichertenstatus Fu r alle haüfigen Tumorarten existieren evidenzbasierte Behandlungsleitlinien der ho chsten methodischen Entwicklungsstufe (sog. S3-Leitlinien), die von den onkologischen Behandlungseinrichtungen umgesetzt werden Eine sektorenu bergreifende, integrierte onkologische Versorgung ist gewaḧrleistet...

12 Felder von Qualität Struktur Projekt: Kongruenz von MDT-Entscheidungen Prozess Ergebnis Projekt: Diskrepanz von Therapie-Entscheidungen Projekt: Regionales Clustermanagement beim mkrk

13 Versorgungsforschungsprojekt 2 E E E E?! MDT Homayounfar et al. unpublished data

14 Versorgungsforschungsprojekt 2 MDT?! MDT MDT Homayounfar et al. unpublished data

15 Versorgungsforschungsprojekt 2 Kongruenz von Tumorboardempfehlungen 10 nationale Institutionen (5 Universitätsklinika, 5 Lehrkrankenhäuser) und 10 internationale Institutionen wurden eingeladen. 5 Fälle aus dem gastrointestinalen Tumorboard der UMG wurden dargestellt (inkl. Bilder) mit der Bitte um eine Therapieempfehlung. Begleitend erfolgte eine Befragung zur Struktur des Tumorboards. Homayounfar et al. unpublished data

16 Versorgungsforschungsprojekt 2? Synchron hepatisch metastasiertes Magenkarzinom? Bilobär hepatisch metastasiertes Kolonkarzinom? Hepatisch metastasiertes neuroendokrines Pankreaskarzinom? Duktales Adenokarzinom des Pankreas mit solitärer Lebermetastase? Hepatisch metastasiertes stenosierendes Kolonkarzinom 12 MDT!!! Alle Empfehlungen leitlinienkonform Homayounfar et al. unpublished data

17 Versorgungsforschungsprojekt 2 U1 U2 U3 U4 U5 L1 L2 L3 L4 L5 US F MDT/Woche >6 > > >6 GI-MDT/Woche Dauer eines MDT (min) <60 <30 <90 <90 <60 <60 <60 <90 <60 >90 <60 >90 Zahl der diskutierten Patienten pro MDT <20 <10 <20 <20 <20 <20 <20 >20 <20 >20 <20 >20 Internistischer/gastroenterologischer Onkologe X X X X X X X X X X X X Viszeralchirurg X X X X X X X X X X X X Radiologe X X X X X X X X X X X X Pathologe X X X X X X X X X X X X Strahlentherapeut X X X X X X X X X X X X Pflegedienst X X X X Moderator X Routine Feedback Prozedur? X X X Homayounfar et al. unpublished data

18 Diskrepanz von Therapie-Entscheidungen Homayounfar et al. Br J Surg 2014

19 Diskrepanz von Therapie-Entscheidungen Homayounfar et al. Br J Surg 2014

20 S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Alle Patienten mit KRK sollen nach Abschluss der Prima rtherapie (z.b. Operation, Chemotherapie) in einer interdisziplina ren Tumorkonferenz vorgestellt werden. Bereits praẗherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden: - jedes Rektumkarzinom - jedes Kolonkarzinom im Stadium IV - metachrone Fernmetastasen

21 Versorgungsforschungsprojekt 1 Optimierung der onkologischen Versorgung durch regionales Clustermanagement am Beispiel des metastasierten kolorektalen Karzinoms (mcrc) Alle wesentlichen onkologischen Behandlungsinstitutionen in Südniedersachsen bzw. Nordhessen (N=11) wurden zur Studienteilnahme eingeladen. Patienten, bei denen die Metastasierung des KRK zwischen 01/2011 und 12/2013 diagnostiziert wurde, konnten eingebracht werden. Die Daten wurden anhand eines standardisierten Erhebungsbogens gesammelt und in einer GCP-konf. Datenbank asserviert (secutrial ). Lowes et al. unpublished data

22 Versorgungsforschungsprojekt 1 DOKUMENTATION METASTASIERTES KOLOREKTALES KARZINOM Basisdaten Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich männlich Primärtumor Erstdiagnose (Datum): Lokalisation: Kolon Rektum Diagnostik: Sono CT MRT PET/CT CEA (μg/l): CA 19-9 (ku/l): Tumorstadium: ct: cn: cm: G: Tumorboardvotum: Ja Nein Welches: UMG Andere Neoadjuvante Therapie: Operation (Datum): Ja Nein Welche: Prozedur: Histologie: T: N: M: G: L: V: R: TRG: KRAS: wt mut aus Primarius nicht bestimmt Tumorboardvotum: Ja Nein Welches: UMG Andere Adjuvante Therapie: Ja Nein + Oxaliplatin + Irinotecan Andere Dosisreduktion: Ja Nein Wie: Zahl der Zyklen: Antikörper + Cetuximab + Panitumumab + Bevacizumab + Andere Nachsorge: Ja Nein Wie: Hinweis: Bei simultaner OP von Lebermetastasen diese bitte unten bei Lebermetastasen dokumentieren mit Erstdiagno = OP-Datum des Primarius und DFS 0 Monate. Metastasen Erstdiagnose (Datum): Synchron Metachron DFS (mo): Diagnose durch: Selbst Hausarzt Andere: Diagnostik: Sono CT MRT PET/CT CEA (μg/l): CA 19-9 (ku/l): Lokalisation: Leber unilobär Leber bilobär Lunge einseitig Lunge beidseits Zahl der Metastasen: Histologie: Ja Nein Lymphknoten Nebenniere Lokalrezidiv Andere Größte Metastase (cm): KRAS: wt mut aus Biopsie nicht bestimmt ECOG-Status: Tumorboardvotum: Ja Nein Welches: UMG Andere Bewertung: Resektabel Potentiell resektabel Nicht resektabel DOKUMENTATION METASTASIERTES KOLOREKTALES KARZINOM Konzept: Primär OP Primär Chemotherapie Best supportive care Chemotherapie: Ja Nein Beginn (Datum): +Oxaliplatin +Irinotecan Andere Dosisreduktion: Ja Nein Wie: Zahl der Zyklen: Antikörper + Cetuximab + Panitumumab + Bevacizumab + Andere Radiolog. Response: Komplett Partiell Stable Disease Progress 2 nd line Chemotherapie: Ja Nein Beginn (Datum) +Oxaliplatin +Irinotecan Andere Dosisreduktion: Ja Nein Wie: Zahl der Zyklen: Antikörper + Cetuximab + Panitumumab + Bevacizumab + Andere Radiolog. Response: Komplett Partiell Stable Disease Progress Kuratives Konzept: Ja Nein Palliative Therapie Operation (Datum): Prozedur: Histologie: mt: mn: G: R: Zahl der Met: Größte Met (cm): Regression: keine Regression Minor Regression Major Regression KRAS: wt mut aus Resektat nicht bestimmt Tumorboardvotum: Ja Nein Welches: UMG Andere Postop. Therapie: Ja Nein Beginn (Datum): +Oxaliplatin +Irinotecan + Andere Dosisreduktion: Ja Nein Wie: Zahl der Zyklen: Antikörper + Cetuximab + Panitumumab + Bevacizumab + Andere Nachsorge: Ja Nein Wie: Rezidiv (Datum): Leber Lunge Andere Last visit (Datum): tumorfrei Rezidiv Status: Lebt Tumortod Anderer Tod Lowes et al. unpublished data

23 Versorgungsforschungsprojekt 1 Eine Universitätsklinik, 4 Lehrkrankenhäuser, 1 kommunales Krankenhaus und 3 onkologische Schwerpunktpraxen nahmen teil. Insgesamt wurden 470 Patienten (55% der geschätzten Fallzahl) mit einem medianen Alter von 70 Jahren eingebracht. Eine leitliniengerechte MDT Diskussion erfolgte bei 63% der operierten Patienten mit Kolonkarzinom, 38% der Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium IV und 47% der Patienten mit Rektumkarzinom 63% der Patienten im metastasierten Stadium Lowes et al. unpublished data

24 Versorgungsforschungsprojekt 1 Parameter Zeitpunkt der Metastasierung Lokalisation (overall) Manifestation Kolon Karzinom (N=278) Rektum Karzinom (N=192) Alle (N=470) synchron metachron Leber Lunge Lymphnoten Peritoneum Gehirn Andere Organ Organe Lowes et al. unpublished data

25 Klinische Studien resektable LM-KRK PANTER-Studie (NCT ) DGAV/AIO- Phase-II PERIMAX- Studie (NCT )

26 Prinzip Das System ist für den Patienten da, nicht der Patient für das System.

27 Fazit Multidisziplinäre Tumorboards (MDT) werden als etablierter Standard in der Behandlung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen verstanden, sind in der Versorgungsrealität so aber nicht etabliert ist. Trotz der hohen Relevanz sind wichtige Struktur- und Prozessmerkmale bisher nicht ausreichend wissenschaftlich untersucht und deren optimale Ausgestaltung (Qualität) nicht beschrieben. Geeignete Parameter und Messmethoden für die Ergebnisqualität von MDT müssen definiert werden. Wir müssen uns trauen!

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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