Fibromyalgie mit Schlaf, Depression usw. Fall Claudia

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1 Fibromyalgie mit Schlaf, Depression usw. Fall Claudia

2 Workshop III: Claudia P. eine Patientin mit Ganzkörperschmerzen Schmerzhemmung bei dysfunktionalem Schmerz (Fibromyalgie-Syndrom) Depression, Schlaf und Schmerz Leitliniengerechte Therapie

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4 Wer hat einen Fibromyalgie-Patienten? 1. Ja 0% 2. Nein 0% Non Votes : 30 0

5 Patientenakte Fallinfo 1: Claudia P. Soziale Anamnese 43 Jahre, 169 cm, 78 kg Pflegekraft Seit 4 Wochen nach Wohnortswechsel (über 300 km) wegen neuer Arbeitsstelle des Mannes wieder halbtags tätig 5

6 Patientenakte Fallinfo 2: Claudia P. Vorgeschichte Migräne mit Aura seit der Pubertät Seit 15 Jahren rezidivierende unklare Bauchschmerzen 2 malige Laparoskopie mit Adhäsiolyse Vor 10 Jahren Ringelröteln-Erkrankung mit anschließender Arthritis mit Gelenksschmerzen und Schwellungszuständen über mehrere Monate Bei nasskaltem Wetter und psychischen Belastungen generalisierte Muskel- und Gelenkbeschwerden Vor 5 Jahren Sprunggelenksfraktur,nach Metallentfernung weiterhin bestehende Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk 6

7 Patientenakte Fallinfo 3: Claudia P. Familienanamnese Lebt mit ihrem Lebensgefährten und ihrem Sohn (9 J.) zusammen Lebensgefährte Industriekaufmann, nach zweijähriger Arbeitslosigkeit Wohnortwechsel der Familie, jetzt wieder berufstätig als Anleiter in einer Behindertenwerkstatt Sohn ausgeprägtes ADHS (Therapie mit Methylphenidat) Mutter von Claudia P. leidet an ausgeprägten Depressionen und chronischen Schmerzen sie fühlt sich im Stich gelassen. 7

8 Patientenakte Fallinfo 4: Claudia P. Aktuelle Schmerzanamnese Sie kommt in die Hausarztpraxis: Pat. berichtet weinend über Schmerzen in Muskeln, Sehnen und Gelenken. Alle Körperregionen betroffen. Besonders stark sind Schmerzen lumbosakral und im rechten Gesäß, Schulternackenbereich mit Ausstrahlung in den rechten Arm. Belastungsabhängige Schmerzen im rechten Sprunggelenk Zusätzlich subjektives Schwellungsgefühl in Finger- und Handgelenken 8 Patientin schildert die Schmerzen sehr dramatisch, ist völlig verzweifelt und Ihrer Ansicht nach nicht arbeitsfähig. NRS 10 8

9 Patientenakte Fallinfo 5: Claudia P. Sonstige Begleitsymptome Schnelle Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwächen Durchschlafstörungen Rezidivierende kolikartige Bauchschmerzen Tinnitus seit zwei Jahren Gelegentlich Taubheitsgefühl in den Beinen Fersensporn rechts Neigung zu starkem Schwitzen Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom ( chronic wide spread pain ) 9

10 Patientenakte Fallinfo 6: Claudia P. Bisherige Therapien nach Aussagen der Patientin: Mehrere Schmerzinfusionen kurzfristig wirksam Infiltrationen mit LA und/oder Cortison, Physiotherapie, Wassergymnastik, Rückenschule, Akupunktur nicht oder nur kurzfristig wirksam NSAR gastrointestinale Probleme Flupirtin und Paracetamol nicht wirksam 10

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12 Welche Diagnostik würden Sie nun empfehlen? 1. Keine weitere Diagnostik 2. Körperliche Untersuchung 3. Psychometrische Fragebögen einsetzen (WHO5, ADS, HADS, 4. Überweisung zum Rheumatologen 5. Überweisung zum Neurologen / Psychiater 6. Überweisung zum Orthopäden 7. Überweisung zum Psychiater 8. Überweisung zum Radiologen 9. Überweisung zum Schmerztherapeuten 10. Sonstiges Non Votes : 30 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0

13 Patientenakte Fallinfo 7: Claudia P. Weiterer Verlauf 13 Körperliche Untersuchung: Druckschmerzhaftigkeit aller Muskeln und Sehnen Schmerzhafte Bewegungseinschränkung in den großen Gelenken Keine weiteren pathologischen Befunde Labor: Blutbild, CRP, BKS unauffällig WHO5-Fragebogen auffällig CWP-Bogen: 10 Punkte Teil 1; 6 Punkte Teil 2 auffällig Längeres Gespräch zum weiteren Vorgehen Überweisung zum Rheumatologen Überweisung zum Neurologen/Psychiater Krankschreibung für 2 Wochen

14 WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden In den letzten zwei Wochen war ich froh und guter Laune... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt... habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt... habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren Die ganze Zeit Meistens Über die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt

15 Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI Index) 1,2 Teil 1: Schmerzlokalisationen Schultergürtel links Schultergürtel rechts Oberarm links Oberarm rechts Unterarm rechts Unterarm links Hüfte-Gesäß links Hüfte-Gesäß rechts Oberschenkel rechts Oberschenkel links Unterschenkel rechts Unterschenkel links Kiefer rechts Kiefer links Thorax Abdomen Nacken Oberer Rücken Unterer Rücken Summen- Wert Teil 1 Thorax Kreuzen Sie an, wo Sie in den letzten 3 Monaten Schmerzen hatten, und tragen Sie die Summe der Kästchen in den Summenscore ein! Kiefer Abdomen Nacken Schulter- Gürtel Oberarm Unterarm- Hand Oberschenkel Unter- schenkel- Fuß 1 ) WPI= widespread pain Oberer Rücken Unterer Rücken Hüfte Gesäß 2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010

16 Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI Index) Symptomschwere Score Teil 2a Bitte kreuzen Sie an, ob Sie in den letzten 12 Wochen an folgenden Symptomen litten. nie selten häufig fast immer Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit Schlafstörungen oder Schlaf ohne Erholung Konzentrationsschwäche, geringe Merkfähigkeit Symptomanzahl Summen- Wert 2a Symptom Score Teil 2b Kreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in den letzten 3 Monaten hatten. Darmunregelmäßigkeiten Krämpfe im Abdomen Muskelschwäche Unscharfes Sehen Trockene Augen Ohrgeräusch Schwindel Kopfschmerz Taubheitsgefühle Kribbeln Unruhige Beine Depression Juckreiz Kalte Extremitäten Herzbrennen Muskelschmerz Appetitverlust Offene Stellen im Mund Geschmacksstörung Trockener Mund Erbrechen Hautausschlag Neigung zu starkem Schwitzen >15 Score Summen- Wert 2b 16 Summen-Wert 2a + 2b

17 Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI Index) 1,2 Teil 1: Schmerzlokalisationen Schultergürtel links Schultergürtel rechts Oberarm links Oberarm rechts Unterarm rechts Unterarm links Hüfte-Gesäß links Hüfte-Gesäß rechts Oberschenkel rechts Oberschenkel links Unterschenkel rechts Unterschenkel links Kiefer rechts Kiefer links Thorax Abdomen Nacken Oberer Rücken Unterer Rücken 9 Summen- Wert Teil 1 Thorax Kreuzen Sie an, wo Sie in den letzten 3 Monaten Schmerzen hatten, und tragen Sie die Summe der Kästchen in den Summenscore ein! Kiefer Abdomen Nacken Schulter- Gürtel Oberarm Unterarm- Hand Oberschenkel Unter- schenkel- Fuß 1 ) WPI= widespread pain Oberer Rücken Unterer Rücken Hüfte Gesäß 2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010

18 Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI Index) Symptomschwere Score Teil 2a Bitte kreuzen Sie an, ob Sie in den letzten 12 Wochen an folgenden Symptomen litten. nie selten häufig fast immer Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit Schlafstörungen oder Schlaf ohne Erholung Konzentrationsschwäche, geringe Merkfähigkeit Symptomanzahl Summen- Wert 2a CWP-Kriterien erfüllt, wenn Symptom CWP-Kriterien Score Teil erfüllt, 2b wenn Kreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in den letzten 3 Monaten hatten. 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und 5 Punkte in Teil 2 Darmunregelmäßigkeiten Taubheitsgefühle Appetitverlust (Symptomscore 2a und 2b) erreicht Krämpfe im Abdomen Kribbeln Offene Stellen im Mund Muskelschwäche oder: Unruhige Beine Geschmacksstörung Unscharfes Sehen Depression Trockener Mund Trockene Augen Juckreiz Erbrechen Ohrgeräusch (Symptomscore Kalte Extremitäten Hautausschlag 2a und 2b) erreicht Schwindel Herzbrennen Neigung zu Kopfschmerz Muskelschmerz starkem Schwitzen der Patient keine andere Krankheithat, welche die 3 Punkte im Teil1 (Schmerzareale) und 9 Punkte in Teil 2 und: Schmerzen erklärt (Laborparameter unauffällig) >15 Summen- Wert 2b Score Summen-Wert 2a + 2b 9

19 Live-Frage Bitte stimmen Sie ab! Erachten Sie diesen WPI-Score als in der Praxis hilfreich? Ja Nein 19

20 Erachten Sie diesen WPI-Score als in der Praxis hilfreich? 1. Ja 0% 2. Nein 0% Non Votes : 30 0

21 Fibromyalgie-Syndrom (CWP chronic wide spread pain) - Anamnese und Befunderhebung Ausfüllen einer Schmerzskizzeoder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten Gezielte Exploration weiterer Kernsymptome(Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen) Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese Vollständige körperliche Untersuchung(inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund) Ausschluss einer rheumatologischen Erkrankung (Anamnese, Untersuchung, Labordiagnostik) Screening auf Notwendigkeit einer fachpsychotherapeutischen Untersuchung Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie Fibromyalgie (2012) 21

22 Indikation für fachpsychotherapeutische Untersuchung: Hinweise für vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression) Anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren Anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen Anamnestische Angaben von schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren Maladaptive Krankheitsverarbeitung Subjektive psychische Krankheitsattributionen Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie Fibromyalgie (2012) 22

23 Fibromyalgiesyndrom (CWP) ICD 10 M 79.0 Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, Bändern, Knochen in allen 4 Körperquadranten und WS mindestens 3 Monate bestehend fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Parästhesien, andere psychovegetative Symptome Schmerzen können nicht durch andere Erkrankungen erklärt werden Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie Fibromyalgie (2012) 23

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25 Welche medikamentöse Schmerztherapie würden Sie Claudia P. nun empfehlen? 1. 5-HT3-Antagonisten 2. Muskelrelaxantien 3. Paracetamol 4. Antidepressiva 5. NSAR 6. Coxibe 7. MOR-NRI 8. Antikonvulsiva 9. Lokalanästhetika 10. Sonstiges 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Non Votes : 30 0

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27 Welche nicht-medikamentöse Schmerztherapie würden Sie Claudia P. nun empfehlen? 1. Akupunktur 2. Biofeedback 3. Körperwahrnehmung / Entspannungsverfahren 4. Kognitive Verhaltenstherapie 5. Edukation / Information 6. Physiotherapie 7. Homöopathie 8. Sonstiges 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Non Votes : 30 0

28 Patientenakte Fallinfo 8: Claudia P. Therapie des Hausarztes nach dem ausführlicheren Gespräch Etoricoxib1 x 60 mg Tetrazepam 50 mg für eine Woche Citalopram 20 mg am Morgen Empfehlungen: Entspannungskursbei der Krankenkasse Wärmetherapie(Thermalbad) 28

29 Therapie des Fibromyalgie-Syndroms (nach Leitlinie) Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen Patientenschulung(entängstigende Beratung, auf Ungefährlichkeit hinweisen, Eigentherapie möglich) Angepasstes aerobes Ausdauertraining (2-3x Wo, mind. 30 min) und Funktionstraining(Trocken- oder Wassergymnastik, (2-3x Wo, mind. 30 min) Kognitive Verhaltenstherapie + aerobes Training (multimodale Therapie) Entspannungstraining + aerobes Training (multimodale Therapie) Meditative Bewegungstherapie (Tai Chi, Qi-Gong, Yoga) Antidepressivum:Amitriptylin (10-50 mg/d). Duloxetin zeitlich befristet, wenn depressive Störungen oder Angststörungen vorliegen 29 Keine NSAR, keine starken Opioide Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie Fibromyalgie (2012)

30 Patientenakte Fallinfo 9: Claudia P. Rückmeldung vom Rheumatologen Rheumatologisch-internistisch: Skelettszintigraphie: keine Erklärung der Ganzkörperschmerzen Im OSG (Knochenphase)Anreicherung und Hinweis auf Entzündung Unauffällige Laborparameter (BKS; CRP, HLA B27, Rheumafaktor, CK, ft3 und ft4, Blutbild, Hst., Krea, Ferritin) 14 von 18 Tender points pathologisch druckschmerzhaft Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom 30

31 Labordiagnostik bei unterschiedlichen muskuloskeletalen Erkrankungen Blutbild BSK CRP RF ANA HLA-B27 Arthrose Rheumatoide Arthritis Kollagenose M. Bechterew Polymyalgia rheumatica Bakterielle Arthritis Fibromyalgie- Syndrom : nicht hilfreich, 1: selten hilfreich, 2: manchmal hilfreich 3: oft hilfreich, 4: immer hilfreich in der Diagnosestellung

32 Patientenakte Fallinfo 10: Claudia P. Rückmeldung vom Neurologen/Psychiater Neurologisch-psychiatrisch: HADS T-Werte: Depression 66 Angst 61 Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode Therapieempfehlung: Duloxetin 60 mg + Verhaltenstherapie Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom 32

33 Depression und Schmerz

34 Haupt- und Nebenkriterien ICD-10 Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Depressive Stimmung Schlafstörungen Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Verlust von Interesse u. Freude Verminderter Antrieb Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 34

35 Angegebene Beschwerden 69% körperliche Beschwerden 31% andere 69% aller Patienten mit einer Depression suchen ihren Hausarzt ausschließlichaufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf Kopfschmerz Rückenschmerz Nackenverspannungen Abdominelle Beschwerden Erschöpfung Herzklopfen Beklemmungen in der Brust Magenbeschwerden Schwindel 35 Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

36 Neurotransmitter und Antidepressiva Noradrenalin Serotonin Interesse Energie Motivation Ängstlichkeit Stimmung Emotion Kognition Impulsivität Appetit Aggression Sexualität Antrieb Dopamin 36

37 Amitriptylin (TZA) 10 25mg abends, langsame Steigerung auf mg/tgl. Wirkung auf Serotonin u. Noradrenalin, Natrium-Kanal aber auch auf zahlreiche andere Transmitter Back to the roots NW (Kognition, Mundtrockenheit, Schwindel, orthostatische Hypotonie) bei anderen körperlichen Erkrankungen meiden 37

38 Citalopram (SSRI) Dosierung: 20mg pro Tag, max. 40mg > 65 Jahre 10mg pro Tag, max. 20mg gute Verträglichkeit, keine orthostatische Dysregulation NW: Unruhe, Übelkeit, Erektionsstörung, Herzrhythmusstörungen langsames Absetzen Der Standard Vorsicht bei Kombination mit MAO-B-Hemmern 38

39 Venlafaxin (SSNaRI) Dosierung 75mg morgens, Steigerung um 75mg pro Woche auf max. 2 x 150mg morgens & mittags Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin Die noradrenerge Wirkung setzt erst ab etwa 150mg/tgl. ein evtl. RR-Ansteig Bei Ängsten NW: Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Erektionsstörung 39

40 Duloxetin (SSNaRI) Dosierung 30mg morgens, wöchentliche Steigerung um 30mg pro Woche auf max. 2x 60mg morgens und mittags Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin RR-Ansteig NW: Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Erektionsstörung Bei Schmerzen Duloxetin auch zur Behandlung der Harninkontinenz CYP2D6-Inhibition: Metoprolol, Wirkabschwächung von Tramadol CYP1A2-Induktoren: Raucher haben um etwa 50% niedrigere Plasmaspiegel 40

41 Mirtazapin (NaSSA) Dosierung: 7,5 15mg zur Nacht, max. 45mg Nebenwirkungen: bei Kombination mit Diazepam oder Alkohol Störungen im Bereich kognitiver und motorischer Fähigkeiten Sedierung, Benommenheit Gewichtszunahme Appetitzunahme Mundtrockenheit Restless-Legs Bei Schlafstörungen 41

42 Opipramol Wirkmechanismus: Sigma-Ligand mit H1-, DA-, und 5-HT2A-antagonistischer Wirkung Dosierung: 1 3 x 50mg TMD 300 mg Nebenwirkungen: Müdigkeit Mundtrockenheit Schwindel Benommenheit Die Psychiaterin empfiehlt 42

43 Patientenakte Fallinfo 11: Claudia P. Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate Aktuelle Therapie: Duloxetin 60 mg Etoricoxib1 x 60 mg Magnesium und Baldrian in Eigentherapie Entspannungskursbei der Krankenkasse und nicht konsequent weitergeführt ( Das ist nichts für mich! ) Wärmetherapie (Thermalbad) aus Kostengründen nur selten möglich Patientin steht bei zwei ambulanten Verhaltenstherapeuten auf der Warteliste 43

44 Patientenakte Fallinfo 12: Claudia P. Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate Verlauf: 2 erfolglose Arbeitsversuche aufgrund Schmerzverstärkung Jobverlust droht in der Probezeit Probleme mit dem Sohn Weiterhin Schlafstörungen 44

45 Schmerz und Schlaf

46 Video Lautenbacher Schmerz und Schlaf

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48 Welche Substanzen sind bezgl. Schlafstörungen wegen nächtlicher Schmerzen aus Ihrer Sicht am hilfreichsten? 1. Trizyklika 2. Benzodiazepine 3. Gabapentin 4. Opioide 5. Pregabalin 6. Duloxetin 7. Zolpidem 8. Tapentadol 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Non Votes : 30 0

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50 Patientenakte Fallinfo 13: Claudia P. Weiterer Verlauf Derzeitige Therapie: Duloxetin 60 mg Etoricoxib 1 x 60 mg Zolpidem 10 mg Patientin kommt erneut in die Praxis und fordert andere Therapieoptionen bzw. stärkere Medikamente, um wieder arbeitsfähig zu werden und den Job nicht zu verlieren Sie schläft besser, aber die Schmerzwerte sind weiterhin extrem hoch! 50

51 Live-Frage Bitte stimmen Sie ab! Wer würde Tramadol/Tilidin geben? Ja Nein 51

52 Wer würde Tramadol geben? 1. Ja 0% 2. Nein 0% Non Votes : 30 0

53 Live-Frage Bitte stimmen Sie ab! Wer würde ein starkes Opioid geben? Ja Nein 53

54 Wer würde ein starkes Opioid geben? 1. Ja 0% 2. Nein 0% Non Votes : 30 0

55 N=69

56 Live-Frage Bitte stimmen Sie ab! Wer würde Tapentadol geben? Ja Nein 56

57 Wer würde Tapentadol geben? 1. Ja 0% 2. Nein 0% Non Votes : 30 0

58 Live-Frage Bitte stimmen Sie ab! Wer würde zum Schmerztherapeuten überweisen? Ja Nein 58

59 Wer würde zum Schmerztherapeuten überweisen? 1. Ja 0% 2. Nein 0% Non Votes : 30 0

60 Patientenakte Fallinfo 14: Claudia P. Weiterer Verlauf Pat. wird in die Schmerztagesklinik überwiesen Sie erhielt Tramadol ret. um Belastbarkeit zu erhöhen und an einem multimodalen Therapieprogramm teilnehmen zu können. Sie hat weiterhin Schmerzen, kommt aber besser damit zurecht (NRS 4/6). Sie hat eine ambulante Psychotherapie begonnen. Nimmt an einem Qi-Gong-Kurs teil. Aktuelle Medikation: Mirtazapin 45 mg und Etoricoxib 60 mg bei Bedarf Pat. wünscht für Tage mit besonders starken Schmerzen ein Notfall- Medikament - 60 Pat. bekam die Kündigung während der multimodalen Therapie Gespräch mit Sozialarbeiterin bzgl. neuer Perspektiven und Umschulung

61 Fibromyalgie - Epidemiologie 0,5 % der Männer, 3,5 % der Frauen Frauen : Männer 4-7 : 1 Beginn der Erkrankung bei % der Patienten in Kindheit und Jugend

62 A review of 10 studies from different Western countries reported a prevalence of FMS according to the ACR criteria in the general adult population of between 0.7% and 3.3%, with a prevalence in women between 1.0% and 4.9%, and in men between zero and 1.6%. It has been suggested that the male-female ratio reported in the literature may be biased, because most of the data come from tertiary care centers. In the United States, about 5 million people are thought to be affected. A recent retrospective survey of American employees found a prevalence of 0.73%. Gran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17: Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, Gabriel S, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder GG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58: Kleinman N, Harnett J, Melkonian A, Lynch W, Kaplan-Machlis B, Silverman SL. Burden of fibromyalgia and comparisons with osteoarthritis in the workforce. orce. J Occup Environ Med 2009;51:

63 The prevalence of FMS is increased in family members of patients suffering from FMS. For example, the frequency of FMS among the first degree relatives of patients was 6.4%. There are findings indicating a role for polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic, and catecholaminergic systems in the etiology of FMS. These polymorphisms all affect the metabolism or transport of monoamines, so they might lead to disturbed sensory processing and an altered stress response. Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, Starck LO, Keck PE Jr. Family study of fibromyalgia; Arthritis Rheum 2004;50: Buskila D; Developments in the scientific and clinical understanding ding of fibromyalgia. Arthritis; Res Ther 2009;11:242.

64 Fibromyalgie was ist das eigentlich? Chronische, ausgedehnte Schmerzen mit oft wechselnder Lokalisation und Intensität Schmerzschwellen (Hyperalgesie) Multiple, vegetative Beschwerden Schlafstörungen, Abgeschlagenheit Depressivität / Ängstlichkeit Betroffen: 2-3% der Bevölkerung (90% Frauen, meist mittleres Lebensalter) Familiäre Häufung Entstehung ungeklärt

65 Fallbeispiel: Frau R., 57 Jahre, Fibromyalgie

66 Eich W, Häuser H W, Friedel E, Klement A, Herrmann M, Petzke F, et al. Definition, ition, Klassifikation und Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22:

67 Fibromyalgie Klassifikationskriterien der ACR Länger als 3 Monate anhaltende generalisierte Schmerzen in mindestens 3 Körperregionen Schmerzen in der rechten und linken Körperhälfte, ober- und unterhalb der Taille sowie im Achsenskelett Druckempfindlichkeit an 11 von 18 definierten Tender points Wolfe et al 1990

68 A recent study assessed the discriminative value of all tender points, alone and in combination, by investigating the appropriate pressure magnitude that should be applied during tenderness examination. It was found that all tender points with determined pressure cutoff values significantly discriminated FMS from controls.. The lateral epicondyle and second rib point had the best sensitivity and specificity The recently suggested new FMS criteria abolish the need for tender point evaluation and instead introduce a widespread pain index and a symptom severity score. Their usefulness in clinical practice remains to be explored. Tastekin N, Uzunca K, Sut N, Birtane M, Mercimek OB; Discriminative ive value of tender points in fibromyalgia syndrome; Pain Med 2010;11: Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB; The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity; Arthritis A Care Res (Hoboken) 2010;62:600 10

69 Keine objektivierbaren Befunde ( Illness without disease ) Diagnostik der Fibromyalgie Keine Hinweise auf entzündlich-rheumatisches Geschehen Diagnose alleine über ACR- Kriterien Dennoch Diagnose durchschnittlich erst 6-7 Jahre nach der Entwicklung des Vollbildes der Erkrankung

70 Labor-Routineparameter unauffällig Serotonin Fibromyalgie: Laborbefunde Körpereigene Schmerzhemmung und Schlaf Substanz-P Empfindlichkeit der Rückenmarksneurone gegenüber nozizeptiven Reize Neuroendokrine Stressreaktion verändert

71 Klinisches Erscheinungsbild der Fibromyalgie Müdigkeit 98% Depressivität 72% Muskelverspannung 95% Kopfschmerzen 66% Schlafstörungen 90% Kältegefühl 63% Ausgedehnte Schmerzen 88% Nachtschweiß 54% Gelenkschmerzen 85% Augentrockenheit 54% Morgensteifigkeit 80% Magenprobleme 53% Parästhesien 76% Kieferschmerzen 51% Ängstlichkeit 74% (N = 434) Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1-4.

72 Differenzialdiagnostik Entzündlich rheumatische Systemerkrankungen cave: Interpretation von Rheumafaktor, HLA B27 Borreliose, reaktive Arthrititiden etc. Myopathien Endokrinologische Erkrankungen (Hypothyreose) Myofasziale Schmerzsyndrome Somatoforme Schmerzstörung

73 Fibromyalgie Komorbidität Depression Colon irritabile Schlaflosigkeit Parästhesien Kognitive Dysfunktion Müdigkeit, schnelle Erschöpfbarkeit Frühkindlicher Missbrauch / Gewalt

74 Fazit für f r die Praxis Aus der starken psychosozialen Beeinträchtigung von FMS- Patienten mit depressiven Symptomen können folgende Konsequenzen gezogen werden: 1. Bei Diagnosestellung des FMS ist das Vorliegen einer Depression zu prüfen. 2. Bei komorbider Depression sollte die somatische Behandlung mit einer Psychotherapie kombiniert werden. 3. Innerhalb der Behandlung von depressiven FMS-Patienten sollten individuelle Therapieziele, insbesondere im Zusammenhang mit zusätzlichen physischen und psychischen Beeinträchtigungen, abgeklärt werden. Lange M, Petermann F; Einfluss von Depression auf das Fibromyalgiesyndrom; iesyndrom; Schmerz :

75 Medikamentöse Therapie der Fibromyalgie Corticosteroide Opioide Antidepressiva Nicht wirksam Widersprüchliche Ergebnisse TZA, SNRI, NARI: wirksam SSRI: schwächere Wirkung 5 HT 3 -Antagonist Nicht zugelassen eine positive Studie Lokalanästhetika Triggerpunktinfiltration Magnesium Benzodiazepine Unzureichende Datenlage Wirksamkeit nicht belegt TZA = Trizyklisches Antidepessivum SNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer NARI = Selektiver Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1-4. Goldenberg DL et al. JAMA 2004;292(19):

76 Antidepressiva: Duloxetin (Cymbalta) - Fibromyalgie- Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D Souza D DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized, double uble-blind, blind, placebo-controlled controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005 Dec; 119(1-3):5 3):5-15. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A double-blind, blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without w major depressive disorder. Arthritis Rheum Sep;50(9):

77 Duloxetin und Milnacipran, zwei hochselektive Serotonin- Norepinephrin-Reuptake-Inhibitoren, und der Alpha-2-Delta Agonist Pregabalin wurden von der FDA für die Behandlung von Fibromyalgie zugelassen. Die Wirksamkeit von Milnacipran wurde in einer Dosis von 100 mg und 200 mg pro Tag in Studien nachgewiesen. Die Nebenwirkungen, die auftreten können, sind Übelkeit, Konstipation, Hyperhydrosis, Erbrechen, Mundtrockenheit, Hypertension und Steigerung der Herzfrequenz. Die meisten Nebenwirkungen waren mild. Die medikamentöse Therapie ist nur eine Schiene der Behandlung. Andere Möglichkeiten sind Übungen, kognitive Verhaltenstherapie, Selbstmanagement-Strategien usw. Staud R. Pharmacological treatment of fibromyalgia syndrome: New Developments. Drugs 2010: 70(1):1-14

78 Optionen für f r eine zeitlich befristete Therapie des Fibromyalgiesyndroms mit Empfehlungsgrad A bzw. Evidenzgrad 1a Häusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(23):

79 Sommer C; Fibromyalgia: A Clinical Update; IASP Pain Clinical Updates June 2010, vol. XVIII Issue 4

80 Fibromyalgie-Therapie Strong evidence nur für f r Multimodale Therapie (Gruppenprogramme) Multimodale Schmerztherapie sinnvoll und wirksamer als Monotherapien Psycho-Edukation Schmerzbewältigung Information Medizinische Trainingstherapie Entspannung Antidepressiva Therapieerfolg hängt stark ab von der Übernahme von Eigenverantwortung durch den Patienten... und vom Verhalten des Arztes Lemstra & Olszynski. Clin J Pain 2005; 21: Okifuji & Turk; Pain clinical updates 2003; 11 (3):1-4.

81 Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Fibromyalgiesyndroms Stufe 1 kognitiv-verhaltenstherapeutische und operante Schmerztherapie inklusive Patientenschulung (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens) an individuelles Leistungsvermögen angepasstes aerobes Ausdauertraining (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens) Bewegungstherapie im Wasser/Aquajogging (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens) Spa-Therapie (Baden in warmem Wasser von Thermalquellen) (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens) Amitriptylin mg/d (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens) Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen (Evidenzgrad 5,Empfehlung offen, starker Konsens) Häusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(23):

82 Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Fibromyalgiesyndroms Stufe 2 multimodale Therapie (obligat eine aufeinander abgestimmte medizinische Trainingstherapie oder andere Formen der aktivierenden Bewegungstherapie in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren) (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens) primär ambulant; (teil-)stationär, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichend beziehungsweise nicht möglich (Abteilung für Schmerztherapie oder Psychosomatische Medizin in Akutkrankenhaus beziehungsweise rheumatologische oder psychosomatische Rehabilitationsklinik) Häusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(23):

83 Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Fibromyalgiesyndroms Stufe 3 zeitlich befristet: Duloxetin mg/d oder Fluoxetin mg/d oder Milnacipran mg/d oder Paroxetin mg/d oder Pregabalin mg/d (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad B, mehrheitliche Zustimmung) zeitlich befristet: Hypnotherapie/geleitete Imagination (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, Konsens) oder therapeutisches Schreiben (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens) multimodale Intervall- beziehungsweise Boostertherapie (Evidenzgrad 5, Empfehlung offen, starker Konsens) zeitlich befristet: komplementäre Therapieverfahren (Homöopathie beziehungsweise vegetarische Kost) (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad offen, Konsens) Häusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(23):

84 Kritik des Fibromyalgie-Konzeptes Generalisiertes Schmerz ist ein verbreitetes Phänomen. Seelische Aspekte und vegetative Beschwerden nicht berücksichtigt. Ein einziger Terminus wird der sehr großen und heterogenen Patientengruppe nicht gerecht. Multiple Ursachen wahrscheinlich (posttraumatisch, infektiös, psychisch). Abgrenzung zur Somatisierungsstörung unklar. Weiss, Psychotherapie im Dialog (2005) 6:

85 Bewertung der Fibromyalgie Keine Modediagnose Keine psychische Störung Sondern: Erkrankung, die mit einer Störung des Stress- und Schmerzverarbeitungssystems verbunden ist. Subgruppen wahrscheinlich. Unterschiedliches Ausmaß physischer und psychischer Traumatisierung Unterschiedliches Ausmaß der psychosozialen Belastung Unterschiedliche immunologische Profile

86 AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

87 AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

88 AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

89 AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

90 Klinische Charakteristika leichterer und schwerer Verlaufsformendes Fibromyalgiesyndroms (fließende Übergänge, keine zwingenden Kriterien) (modifiziert nach AWMF-Leitlinie Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden) AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

91 Kriterien für die klinische Diagnose des FMS AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms aktueller Stand: 04/2012

92 Wichtige Differentialdiagnosen von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms aktueller Stand: 04/2012

93 AWMF-online; 041/004 Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

94 Background: We describe the changing pattern of analgesic and new central acting drug in fibromyalgia and measure NCAD(new central acting drug pregabalin,duloxetine,milnacipran) effectiveness in clinical practice. Methods: About 3123 US adult patients with fibromyalgia participated in an 11-year longitudinal study of fibromyalgia outcomes. We assessed severity-adjusted treatment prevalence and measured the effect of any use of NCAD on pain and fatigue, and functional status using the Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index. Conclusions: There is a changing pattern of drug treatment in fibromyalgia, consisting mostly of decreased NSAID and amitriptyline use and an increase in NCAD. Drug costs are substantially higher because of NCAD use, but we found no evidence of clinical benefit for NCAD compared with prior therapy. Wolfe F, Walitt BT, Katz RS; Longitudinal patterns of analgesic and central acting drug use and associated effectiveness in fibromyalgia; Eur J Pain 17 (2013)

95 What s already known about this topic? Analgesic and centrally acting drug use is common among fibromyalgia patients. What does this study add? With time there has been a switch from NSAIDs and tricyclic antidepressants to newer and more expensive centrally acting drugs. We are unable to detect benefit from newer therapies as they are used in clinical practice.

96 What s already known about this topic? Cognitive behaviour therapy is seen as good treatment option for fibromyalgia, but effects are relatively modest and interventions aimed at improved functioning are needed. Acceptance and commitment therapy (ACT) has shown to be a very promising treatment for chronic unspecific pain. What does this study add? This is the first study on ACT for fibromyalgia. Results illustrate the utility of ACT. Mediation analyses indicate that improvements in functioning are mediated by changes in psychological inflexibility. Wicksell RK, Kemani M, Jensen K;Acceptance and commitment therapy y for fibromyalgia: A randomized controlled trial; Eur J Pain 17 (2013)

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