Evaluation der Behandlung: Chronischer Schmerz. Psychologische Interventionen. 8. Dattelner Kinderschmerztage

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1 Evaluation der Behandlung: Chronischer Schmerz Psychologische Interventionen 8. Dattelner Kinderschmerztage Tanja Hechler (Priv.-Doz., Dr., Dipl.-Psych.)

2 Bei dem folgenden Vortrag besteht kein Interessenskonflikt.

3 Kröner-Herwig, B. (2011), in Schmerzpsychotherapie. Schmerz als multidimensionales Syndrom

6 PedIMMPACT recommendations (2008), J Pain. Schmerz als multidimensionales Syndrom

7 Konsequenzen für die psychologische Behandlung Modifikation von psychologischen Dimensionen des Schmerzes Modifikation von beeinflussenden psychosozialen Faktoren Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene.

8 Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Ein Setzkasten an psychologischen Interventionen

9 Ein Setzkasten an psychologischen Interventionen Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Ablenkungsstrategien Kognitive Umstrukturierung Imaginationsverfahren

10 Modifikation des Schmerzverhaltens Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

11 Modifikation der Aufmerksamkeit Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

12 Modifikation der dysfunktionalen Gedanken Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

13 Modifikation der körperlichen Anspannung Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

14 Kognitiv-behaviorale Therapie (CBT) Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

15 Elternspezifische Interventionen Modifikation von ungünstigen elterlichen Verhaltensweisen Psychoedukation Bild 102 Unterstützung aktiver Schmerzbewältigung Dobe, M. et al. (2013), Rote Karte für den Schmerz. Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Verringerung der elterlichen Aufmerksamkeit

16 Therapieeffekte Psychologische Interventionen als ambulante Behandlungsmaßnahme Psychologische Interventionen als zentraler Bestandteil der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Dobe, M. & Zernikow, B. (2013), Therapie von Schmerzstörungen im Kindes- und Jugendalter.

17 Evaluation von psychologischen Interventionen - ambulant Forschungsfrage Welche Therapieeffekte haben psychologische Interventionen verglichen mit Kontrollinterventionen auf die Schmerzintensität die Beeinträchtigung depressive Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen? Hermann, C. et al. (1995), Pain. Eccleston, C. et al. (2009), Cochrane Database of Systematic Reviews. Eccleston, C. et al. (2012), Cochrane Database of Systematic Reviews. Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol.

18 Evaluation von psychologischen Interventionen - ambulant Forschungsfrage Welche Therapieeffekte haben psychologische Interventionen verglichen mit Kontrollinterventionen auf die Schmerzintensität die Beeinträchtigung depressive Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen? Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol.

19 PRISMA Flowchart

20 PRISMA Flowchart

21 Strukturelle Aspekte (1) Welche Kinder und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen? Anzahl (M=29 pro Trial) % Mädchen 66 Alter 9.40 (SD=1.14) Schmerzdauer (in Jahren) 3.39 Rekrutiert Krankenhäuser Praxen Schulen Zeitungsannoncen Unbekannt

22 Strukturelle Aspekte (2) Welche psychologischen Interventionen (n=32 Studien)? Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

23 13 Studien Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Ablenkungsstrategien Verhaltensexperimente Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

24 13 Studien Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo 6 Studien Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Ablenkungsstrategien Verhaltensexperimente Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

25 13 Studien Erlernen von Entspannungstechniken Biofeedback Exposition in vivo 6 Studien Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Ablenkungsstrategien Verhaltensexperimente Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung 2 Studien

26 4 Studien Psychoedukation Bild 102 Unterstützung aktiver Schmerzbewältigung Verringerung der elterlichen Aufmerksamkeit

27 Strukturelle Aspekte (3) Erlernen von Entspannungstechniken Dauer der Intervention: Biofeedback Exposition in vivo Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

28 Strukturelle Aspekte (3) Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer Dauer der Intervention: 5 Stunden (Range: 45min aktiven 12 Stunden) Alltagsbewältigung Biofeedback Psychoedukation Stufenpläne Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung

29 Strukturelle Aspekte (4) Von wem durchgeführt (n=34 Studien)? Keine Angaben 11 Psycholog/innen (Therapeut/innen) 7 Multidisziplinär (mindestens 2 Fachdisziplinen) 5 Studierende der Psychologie 3 Internetbasiert 3 Pflegekräfte 2 Ärzt/innen 2 Sonstige (Audioaufnahmen, Psycholog/innen mit Abschluss) 2

30 Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome

31 Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Standard mean difference (SMD) SMD<0: Interventionsgruppe besser als Kontrollgruppe SMD=0: Interventionsgruppe = Kontrollgruppe SMD>0: Interventionsgruppe schlechter als Kontrollgruppe

32 Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Standard mean difference (SMD) SMD<0: Interventionsgruppe besser als Kontrollgruppe SMD=0: Interventionsgruppe = Kontrollgruppe SMD>0: Interventionsgruppe schlechter als Kontrollgruppe 95% Konfidenzintervalls (CI) 95%CI enthält 0: nicht signifikantes Ergebnis 95% CI enthält 0 nicht: signifikantes Ergebnis

33 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität

34 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität

35 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität Direkt nach der Therapie: moderater Therapieeffekt Zum Follow-up: kein signifikanter Therapieeffekt

36 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung Direkt nach der Therapie: kleiner Therapieeffekt SMD = -0.27; 95%CI [-0.46, -0.08] Zum Follow-up: kein signifikanter Therapieeffekt

37 Ergebnisse: Therapieeffekte auf depressive Symptome Direkt nach der Therapie: kein signifikanter Therapieeffekt Zum Follow-up: kein signifikanter Therapieeffekt

38 Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Psychologische Interventionen reduzieren kurzfristig die Schmerzen und die Beeinträchtigung. Depressive Symptome bleiben unverändert.

39 Fazit Psychologische Interventionen sind kurzfristig wirksam. Psychologische Interventionen stellen eine gute Intervention in der Primärversorgung dar, um eine zunehmende Chronifizierung zu verhindern. Eine langfristige Wirksamkeit kann vielleicht durch eine Erhöhung der Therapiedosis und/oder durch weitere Komponenten aus dem Setzkasten erreicht werden. Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Schmidt, P. et al. (2014), Der Schmerz.

40 Fazit Psychologische Interventionen sind kurzfristig wirksam. Vortrag (Samstag, , Raum Kassiopeia): Psychologische Das Interventionen Kind mit funktionalen stellen eine Bauchschmerzen gute Intervention in der auf Primärversorgung der Normalstation (Sandra dar, um Schroeder) eine zunehmende Chronifizierung zu verhindern. Workshop (Samstag, , Raum Saturn): Eine langfristige Wirksamkeit kann vielleicht durch eine Wie kann ich als niedergelassener Kinderarzt Erhöhung der Therapiedosis und/oder durch weitere Saturn meine Patienten mit chronischen Komponenten aus dem Setzkasten erreicht werden. Schmerzen besser und mit zeitlich begrenzten Ressourcen ausreichend versorgen? (Michael Frosch, Burkhard Lawrenz) Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Schmidt, P. et al. (2014), Der Schmerz. Workshop (Samstag, , Raum Zeppelin): Die Schmerzprovokation (Michael Dobe)

41 Evaluation von psychologischen Interventionen als zentraler Bestandteil der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Forschungsfrage Welche Therapieeffekte hat die intensive interdisziplinäre Schmerztherapie auf die Schmerzintensität die Beeinträchtigung depressive Symptome bei chronisch schmerzkranken Kindern und Jugendlichen? Hechler, T. et al. (in revision), Pediatrics. Ospina, M. & Harstall, C. (2003), Health Technology Assessment.

42 PRISMA Flowchart

43 PRISMA Flowchart 1 randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) 9 unkontrollierte Studien (case series)

44 Strukturelle Aspekte (1) Welche chronisch schmerzkranken Kinder und Jugendlichen? Anzahl (M=92 pro Trial) % Mädchen 74 Alter 13.9 (SD=1.5) Schmerzdauer (in Jahren) 2.95 (SD=2.8)

45 Strukturelle Aspekte (2) Charakteristika der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Dauer der Behandlung Interdisziplinär Medizinisch, psychologisch, physiotherapeutisch Behandlungsbausteine Medizinisch 16 Tage (SD=5.3) 10 Studien Beispiele Angemessene Schmerzmedikation Psychologisch Psychoedukation Vermittlung von Schmerzbewältigung Exposition Physiotherapeutisch Pflegekräfte Aktivitätssteigerung Tägliche Evaluationen Unterstützung beim Schulbesuch

46 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: Case series: Follow-up: RCT: Case series: Interpretation von Cohen s d : kleiner Therapieeffekt : moderater Therapieeffekt > 0.80: großer Therapieeffekt Cohen, J. (1992). Psychological Bulletin.

47 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.38; 95%CI [-0.67, -0.10] Case series: kein signifikanter Therapieeffekt

48 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.38; 95%CI [-0.67, -0.10] Case series: kein signifikanter Therapieeffekt Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38]

49 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.38; 95%CI [-0.67, -0.10] Case series: kein signifikanter Therapieeffekt Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt Die intensive interdisziplinäre d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Schmerztherapie kann (vermutlich) langfristig die Case series: großer Therapieeffekt Schmerzen deutlich d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38] reduzieren.

50 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung POST: RCT: großer Therapieeffekt d = -0.80; 95%CI [-1.13, -0.47] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.09; 95%CI [-1.71, -0.48]

51 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung POST: RCT: großer Therapieeffekt d = -0.80; 95%CI [-1.13, -0.47] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.09; 95%CI [-1.71, -0.48] Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38]

52 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung POST: RCT: großer Therapieeffekt d = -0.80; 95%CI [-1.13, -0.47] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.09; 95%CI [-1.71, -0.48] Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt Die intensive interdisziplinäre d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Schmerztherapie führt (vermutlich) zu einer Case series: großer Therapieeffekt deutlichen kurz- und langfristigen Reduktion der d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38] Beeinträchtigung.

53 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Depression POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.22; 95%CI [-0.51, -0.11] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.37; 95%CI [-0.64, -0.11]

54 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Depression POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.22; 95%CI [-0.51, -0.07] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.35; 95%CI [-0.64, -0.11] Follow-up: RCT: moderater Therapieeffekt d = -0.59; 95%CI [-0.93, -0.26] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.43; 95%CI [-0.68, -0.12]

55 Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Depression POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.22; 95%CI [-0.51, -0.07] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.37; 95%CI [-0.64, -0.11] Follow-up: RCT: moderater Therapieeffekt d = -0.59; 95%CI [-0.93, -0.26] Die intensive interdisziplinäre Schmerztherapie führt Case series: kleiner Therapieeffekt (vermutlich) zu einer kurz- und langfristigen Reduktion d = -0.40; 95%CI [-0.68, -0.12] depressiver Symptome.

56 Fazit Die Studienlage ist dünn und (weitestgehend) schlecht. Die Ergebnisse zur intensiven interdisziplinären Schmerztherapie sind vielversprechend, bedürfen jedoch einer weiteren Überprüfung. Es ist dringend notwendig, weitere Therapiekonzepte zu implementieren und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zu überprüfen. Dobe, M. & Zernikow, B. (2013), Therapie von Schmerzstörungen im Kindes- und Jugendalter. Hechler, T. et al. (in revision), Pediatrics. Hechler, T. et al. (2010), J Ped Psychol.

57 Gesamt-Fazit: Für die klinische Praxis Kurze psychologische Interventionen sind ein potentes Mittel, um Schmerzen und Beeinträchtigung kurzfristig zu reduzieren. Sinnvoller Einsatz in der Versorgung? Für schwer beeinträchtigte chronisch schmerzkranke Kinder scheint die intensive interdisziplinäre Schmerztherapie vielversprechend. Verbreitung dieser Therapie?

58 Ausblick auf zukünftige Forschung Studien zur Überprüfung der langfristigen Wirksamkeit von psychologischen Interventionen Gut designte Studien zur Wirksamkeitsüberprüfung der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie

59 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: