1. Prophylaxe-Seminar des KNS

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1 Karl Georg Häusler Reduktion von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern Neue Ansätze zur Antikoagulation und zur Rhythmuskontrolle

2 Vorhofflimmern Aktuell ca. 1 Million Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland Verdoppelung der Prävalenz in den nächsten 50 Jahren Jeder 4. der über 40-Jährigen betroffen Kardiales Remodeling bei persistierendem Vorhofflimmern 68 % beklagen eine Einschränkung der Lebensqualität Vorhofflimmern verdoppelt die Mortalität Camm, EHJ, 2010

3 Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern Schlaganfallrisiko etwa 4 5-fach erhöht Singer et al., 2004 Risikostratifizierung mittels CHADS 2 - Score Gage et al., 2001 Risikofaktor Punkte Summe Schlaganfallrisiko Chronische Herzinsuffizienz 1 Hochdruck 1 Alter > 75 Jahre 1 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall % % % % % % p.a.

4 Vorhofflimmern - bedeutsamer Schlaganfallrisikofaktor Morbidität, Mortalität & Rezidivrate vergleichsweise hoch Mortalität Schlaganfallrezidivrate 50% 8% Vorhofflimmern 25% 4% kein Vorhofflimmern 0% 0% 30 Tage Monate 9 Marini, Stroke, 2005

5 Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern Studien n RRR NNT 1 st NNT 2 nd Antikoagulation vs. Placebo / NT % (49-74) ASS vs. Placebo % (2-39) Antikoagulation vs. ASS % (18-52) Hart, Ann Intern Med, 2007

6 Alternativ duale Thrombozytenaggregationshemmung? ACTIVE - W ASS mg / d + Clopidogrel 75 mg / d 6706 Patienten Vorhofflimmern + RF 15 % Sekundärprävention R Randomisiert, 1.3 Jahre vor Abbruch Warfarin (INR 2-3) Antikoagulation 3.9 % 2.2 % ASS + Clopidogrel 5.6 % 2.4 % Embolie, Tod, Herzinfarkt / Jahr Blutungsrate / Jahr ACTIVE Writing Group, 2006

7 Alternativ duale Thrombozytenaggregationshemmung? ACTIVE - A ASS mg + Clopidogrel 75 mg 7757 Patienten Vorhofflimmern + RF 13 % Sekundärprävention Keine orale Antikoagulation R Randomisiert, 3.6 Jahre follow up ASS mg pro Tag ASS + Clopidogrel 6.8 % 2.0 % ASS 7.6 % 1.3 % Embolie, Tod, Herzinfarkt / Jahr Blutungsrate / Jahr ACTIVE Writing Group, 2009

8 ESC Guidelines von 2010 CHA 2 DS 2 -VASc* Chr. Herzinsuffizienz Hochdruck A 2 lter > 75 Jahre Diabetes mellitus S 2 chlaganfall Vaskuläre Erkrankg. A 2 lter Jahre S» Weiblichkeit Camm, EHJ, 2010

9 Orale Antikoagulation Praxisrelevante Probleme Mäßige Steuerbarkeit - regelmäßige Kontrollen erforderlich genetische und habituelle Faktoren - individuelle Dosierung Metabolisierung über Cytochrom-P450-Enzymkomplex geringe therapeutische Breite Ischämie Blutung Therapeutischer Bereich BAFTA 67 % ACTIVE % RE-LY 64 % ATRIA 65 % ATHENA ~ 50% Morgan 2009; Wan 2008; Mant 2007 Connolly 2009; Healy 2008; Hart, 2009

10 Neue orale Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Wirkung vs. Thrombin Xa Xa Dosis 110 mg mg mg Halbwertszeit h 9 h 9 14 h Renale % 54 % 25 % Interaktionen PPI Amiodaron CYP3A4 CYP3A4 Antidot nein nein (Makrolide, Proteasehemmer, Ketokonazol) nein Phase III Studien RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE AVERROES

11 Dabigatran Alternative zur Coumadin-Therapie RE-LY Patienten mit VHF und CHADS Jahre, 64%, 20% Sekundärpräv. PROBE Design, Nachverfolgung 2 Jahre Dabigatran 2 x 110 mg Dabigatran 2 x 150 mg Warfarin (INR 2-3) Schlaganfallrate 1.4 % 1.0 % 1.6 % RRR 34% Relevante Blutung 2.7 % 3.1 % 3.4 % RRR 20% Mortalität 3.8 % 3.6 % 4.1 % 0 % 4 % Ereignisrate pro Jahr Connolly, NEJM, 2009

12 Weitere Phase III Studien AVERROES R Apixaban 5* mg ASS mg ARISTOTLE R Apixaban 5 mg Orale Antikoagulation (INR 2-3) ROCKET AF R Rivaroxaban 20* mg Orale Antikoagulation (INR 2-3)

13 Vorhofflimmern Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle? Studie n Follow up Alter Mortalität Embolien Stroke AFFIRM a 70 a 21 % NR 5.5 % % NR 7.1 % AF-CHF a 67 a 33 % NR 4 % % NR 3 % RACE a 68 a 7.0 % 5.5 % NR % 7.9 % NR HOT-CAFE a 61 a 1 % NR 0 % % NR 2.9 % STAF a 65 a 8.0 % 2 % 1 % % 5 % 5 % Röther & Crijns, Cerebrovasc Dis, 2010

14 Effizientere Rhythmuskontrolle durch Dronedarone ATHENA Dronedarone 400 mg Patienten mit VHF + RF 72 Jahre, 53 % Männer ~60 % orale Antikoagulation ~32 % ASS Monotherapie 13.3 % Sekundärprävention R Randomisiert, 21 ± 5 Monate follow up Placebo Dronedarone 31.9 % Placebo 39.4 % 1.2 % 1.8 % RRR 34% Hospitalisation oder Tod Schlaganfallrate / Jahr Hohnloser, NEJM, 2009; Connolly, Circulation, 2009

15 Studienergebnisse Dronedarone Kumulative Inzidenz (%) Placebo Dronedarone Schlaganfallrate pro Jahr Dronedarone besser Hohnloser, NEJM, 2009; Connolly, Circulation, 2009

16 ESC Guidelines von 2010 Camm, EHJ, 2010

17 Therapeutische linksatriale Ablation bei Vorhofflimmern Indiziert (IIA), wenn medikamentöse Therapie ineffektiv / nicht toleriert Erfolgsrate ca %, häufig mehrere Eingriffe erforderlich Effektiverer Erhalt des Sinusrhythmus im Vergleich zu Antiarrhythmika Bisher kein sicherer Nachweis einer Schlaganfallprävention Klinisch manifeste Schlaganfälle bei etwa 1% Nachweis akuter zerebraler Ischämien mittels MRT bei % Überlegenheit einer Ablationsmethode bisher offen Weitere prospektive Studien erforderlich Ren 2004/2006; Kok 2002; Lutomsky 2008; Darges 2009; Lickfett 2006; Conradi 2008, Schrickel 2010

18 Therapeutische linksatriale Ablation bei Vorhofflimmern Camm, EHJ, 2010

19 Therapeutischer Verschluss des linken Vorhofohrs Operativer Verschluss bei Klappen-OP oder CABP möglich 2.6% perioperative Schlaganfälle (LAA Occlusion Study) Interventioneller Verschluss ohne sicheren Benefit PLAATO System aufgrund von Komplikationen vom Markt Nur wenige Daten zum AMPLATZER Cardiac Plug System WATCHMAN Device (PROTECT AF Study): 12.3 % periprozedurale Komplikationen 2.2 % chirurgische Revision erforderlich Weitere Studien zwingend erforderlich Healy et al., 2005; Meier et al., 2003; Holmes et al., 2009; Leithäuser & Park, 2009

20 Zusammenfassung Vorhofflimmern: hohe Prävalenz, Morbidität und Mortalität Orale Antikoagulation (INR 2-3) ist Mittel der Wahl bei CHADS 2 1 Gravierende Defizite in der Primär- und Sekundärprävention Duale Thrombozytenaggregationshemmung nicht wirksamer Dabigatran ist eine Alternative zur oralen Antikoagulation Rhythmuskontrolle mittels Dronedarone senkt Schlaganfallrisiko Therapeutische linksatriale Ablation: vielversprechender Ansatz Verschluss des linken Vorhofohrs: experimenteller Ansatz