Unverbindliche Anmeldung für einen U3 Betreuungsplatz in Köln bei "diekids"

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1 Unverbindliche Anmeldung für einen U3 Betreuungsplatz in Köln bei "diekids" Vorname, Name des Kindes: Geburtsdatum: Alter des Kindes: unter 1 Jahr / ab 1 Jahr / ab 2 Jahre 1) Bedarf Betreuungsstart (Monat/Jahr): Betreuungsart: Kindertagespflegeperson in Großtagespflege Kinderfrau/Kindermann (im Haushalt der Eltern tätig) Spezielle Betreuung auf Grund von Gesundheitlichen Einschränkungen: Nein / Ja Liegt ein medizinisches Gutachten vom Gesundheitsamt/Kinder- und Jugendgesundheitsdienst vor? Nein / Ja (bitte senden Sie eine Kopie zusammen mit dem Antrag) Eine Betreuung von Kindern mit Behinderung können wir derzeit leider nicht anbieten. Gewünschte Betreuungszeiten: Die gewünschten Betreuungszeiten sind: fix / flexibel Anzahl der Wochenstunden: 25 Stunden (7:30-12:30) 35 Stunden (7:30-14:30) 45 Stunden (7:30-16:30) Abweichender Wunsch bei den Betreuungszeiten nein / ja, von bis Anzahl der Betreuungstage pro Woche: Seite 1 von 5

2 Betreuungsstadtteile die für eine U3 Betreuung in Frage kommen: (Berücksichtigen Sie bitte Ihren Wohnort und/oder Ihrem Arbeitsort/-weg) 2) Weitere Angaben: Wie viele Kinder gehören zum Haushalt? Geburtsdatum der Kinder: Wird Ihr Kind zusätzlich zur Kindertagespflege noch anderweitig betreut? Erhält Ihr Kind Eingliederungshilfe nach SGB XII/SGB VIII wegen erhöhtem Förderbedarf? Migrationshintergrund: Hat ein Elternteil ein anderes Herkunftsland? In Ihrer Familie wird hauptsächlich: deutsch gesprochen andere Sprachen gesprochen - welche? Seite 2 von 5

3 3) Interessieren Sie sich für einen öffentlich geförderten Betreuungsplatz bei einer diekids Kindertagespflegeperson? Nein Alle Kosten für die Tagesbetreuung werden vollständig von den Erziehungsberechtigten getragen. Es müssen keine eintragsabhängigen Beiträge für die Betreuung an die Stadt gezahlt werden. Ja Seit dem besteht ein Rechtsanspruch auf Betreuung, wenn Ihr 12 Monate oder älter ist. Für Kinder die jünger als 12 Monate sind können Sie auch eine Förderung beantragen. Dafür müssen Sie die Notwendigkeit einer Betreuung nachweisen. Die Betreuung während der Randzeiten (gem. KiBiz) kann auch gefördert werden, sofern die entsprechenden Nachweise erbracht werden. Weitere Informationen zu den Voraussetzungen und notwendigen Nachweisen für eine öffentliche Förderung erhalten Sie bei Kontaktstelle Kindertagespflege Köln. Bei Interesse an einem öffentlich geförderten Betreuungsplatz, füllen Sie bitte zusätzlich das Antragsformular der Kontaktstelle Kindertagespflege Köln aus! Das Antragsformular finden Sie unter: Finanzierung und Elternbeitrag: In der öffentlich geförderten Kindertagespflege zahlt die Stadt Köln ein Fördergeld direkt an die Kindertagespflegeperson. Die Eltern zahlen in Anlehnung daran einen Elternbeitrag an die Stadt Köln. Dieser orientiert sich am Betreuungsumfang und am Einkommen der Eltern. Ihren individuellen Betrag können Sie der Elternbeitragstabelle entnehmen bzw. errechnen. Die aktuelle Tabelle finden Sie unter: Zuzüglich zum Elternbetrag zahlen Eltern eine Verpflegungspauschale direkt an die Kindertagespflege-Einrichtung von diekids. Seite 3 von 5

4 4) Kontakt / Information 1. Erziehungsberechtigter 2. Erziehungsberechtigter Herr/Frau, Name, Vorname: Herr/Frau, Name, Vorname: geboren am: geboren am: Anschrift: Anschrift: Staatsangehörigkeit: Staatsangehörigkeit: Familienstand: verheiratet allein lebend allein erziehend in Partnerschaft lebend Familienstand: verheiratet allein lebend allein erziehend in Partnerschaft lebend Berufsabschluss / Studium: Berufsabschluss / Studium: Ausgeübter Beruf: Ausgeübter Beruf: In welchem Umfang tätig (Std./Woche): In welchem Umfang tätig (Std./Woche): Telefon dienstlich: Telefon dienstlich: Telefon privat: Telefon privat: Telefon mobil: Telefon mobil: Seite 4 von 5

5 5) Besondere Gründe für die Aufnahme / Sonstiges: 6) Datenschutz / Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die Daten elektronisch gespeichert werden und gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen der ECTOTOOLS Consulting UG (haftungsbeschränkt) an Angestellte oder kooperierende Kindertagespflegepersonen weitergegeben werden, soweit dies erforderlich ist. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass die ECTOTOOLS Consulting UG (haftungsbeschränkt) Daten im Rahmen ihrer Aufgaben erhebt und dokumentiert. Mir ist bekannt, dass ich dieser Datenübermittlung jederzeit widersprechen kann. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben. Köln, den Unterschrift 1. Erziehungsberechtigter Unterschrift 2. Erziehungsberechtigter Seite 5 von 5