Steroide: Nur noch lokal/topisch?

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1 Steroide: Nur noch lokal/topisch? Prof. Dr. Dr. Gerhard Rogler Kortison, Steroide oder Glucocorticoi de sind verschiedene Bezeichnungen für dieselbe Gruppe von Medikamenten. Es gibt verschiedene Substanzen (Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon usw.), ihre Wirkung und die Effekte im Körper sind jedoch sehr ähnlich. Sie werden seit nunmehr über 40 Jahren in der Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt. Viele Patienten, bei denen Kortison, Steroide oder Glucocorticoide zur Behandlung einer Darmentzündung eingesetzt werden, leiden jedoch an Nebenwirkungen einer solchen Therapie. Fast jedem Betroffenen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind diese Nebenwirkungen einer solchen Therapie bekannt. Hierzu zählen eine Gewichtszunahme und Wassereinlagerungen, sogenannte Ödeme, ein sogenanntes Vollmondgesicht ; am Anfang der Therapie entsteht oft Euphorie und Schlaflosigkeit, bei längerer Therapie jedoch Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche und Depression; bisweilen kommt eine starke Akne vor, psychische Nebenwirkungen können auftreten, erhöhte Blutzuckerwerte sind nicht selten. Darüber hinaus sind viele weitere Nebenwirkungen möglich. Auch Nebenwirkungen, die weniger auffällig sind wie z.b. Knochenschwund ( Osteopoprose ) und ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche sind bekannt und stellen natürlich ein Risiko für den mit Steroiden Behandelten dar. Daher stellte sich die Frage, wie sich diese Nebenwirkungen vermindern lassen oder vermieden werden können, ohne dass man auf die Wirkung dieser Medikamente verzichten muss. 38 Medikamente

2 Nebenwirkungen vermindern Normale Steroide, Kortison oder Glucocorticoide werden nach ihrer Einnahme als Tablette schnell und nahezu vollständig im Magen-Darm-Trakt aufgenommen. Alles Blut, das aus dem Darm kommt, muss im menschlichen Körper noch die Leber passieren. Die Leber ist ein Organ, das sehr effektiv Medikamente umwandeln oder abbauen kann. Nur wenn ein Medikament, ohne abgebaut oder umgebaut zu werden, durch die Leber gelangt, kann es sich im Körper verteilen. Dies ist bei den normalen oder konventionellen Steroiden, Kortison oder Glucocorticoiden der Fall. Es werden schnell relativ stabile Blutspiegel erreicht. Da Glucocorticoide normalerweise auch in der menschlichen Nebenniere gebildet werden, hat die Überschwemmung des Körpers mit diesem Wirkstoff zur Folge, dass die Nebennieren ihre Arbeit einstellen. Sie haben gleichsam mit der Zeit das Gefühl, dass ihre Produktion nicht mehr benötigt wird. Beim abrupten Absetzen von normalen Glucocorticoiden treten daher Entzugssymptome auf, da die Nebenniere nicht so schnell wieder die Produktion dieser in niedrigen Konzentrationen lebenswichtigen Substanzen aufnehmen kann. Es kann zu Gewichtsabnahme, Übelkeit, Lethargie, Gelenkschmerzen und Fieber kommen. Aufgrund dieser Probleme wurde intensiv nach neuen Substanzen mit gleicher Wirkung, aber geringeren Nebenwirkungen auf den Körper gesucht. Es wurden die sogenannten topischen, also nur lokal wirksamen Steroide oder Glucocorticoide wie z. B. das Budesonid entwickelt. Budesonid hat den Vorteil, dass es in der Darmschleimhaut die erwünschte Wirkung aufweist, aber nach Aufnahme aus dem Darm sofort in der Leber (zu der wie erwähnt alles Blut aus dem Darm zunächst fließt) zu über 90 Prozent abgebaut wird. Hierdurch sind die Konzentrationen von Glucocorticoid, die an den anderen Organen ankommen, sehr niedrig, so dass z. B. kaum eine Unterdrückung der eigenen Nebennierenfunktion auftritt und auch die anderen Nebenwirkungen selten sind. Solche topischen Steroide mit hoher lokaler Wirksamkeit bei geringen Nebenwirkungen bei schnellem Abbau in der Leber sind aus der Behandlung des Asthma bronchiale seit Langem bekannt. Topisch wirksame Steroide wie das Budesonid können als Tablette (vor allem beim Morbus Crohn) oder lokal als Einlauf oder Rektalschaum (vor allem bei der Colitis ulcerosa) eingesetzt werden. Für Budesonid in Tablettenform wurde in mehreren Studien zur Behandlung des akuten Morbus Crohn eine nur gering niedrigere Remissionsrate (komplette Beschwerdefreiheit) im Vergleich zu normalen Steroiden oder Glucocortoicoiden gefunden ( Steroide : Prozent der behandelten Patienten waren unter Behandlung beschwerdefrei; 9 mg Budesonid, also topische Behandlung : Prozent der behandelten Patienten waren beschwerdefrei). Die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen war jedoch deutlich geringer im Falle des Budesonid (Tabelle 1). Einzelne Studien belegten sogar eine gleiche Effektivität für der Therapie mit Budesonid-Tabletten im Vergleich zu konventionellen Steroiden, wenn nur Betroffene mit Morbus Crohn und Befall des Ile- Medikamente 39

3 Budesonid Remission (%) Nebenwirkungen (%) systemische Steroide Budesonid Tabelle 1: Remission-Raten und Nebenwirkungen in kontrollierten Studien mit Budesonid. systemische Steroide Rutgeerts Greenberg Gross Campieri ums und/oder Colon ascendens (also den Dünndarm-Endabschnittes und des ersten Teiles des Dickdarmes) mit 9 mg controlled ileal release Budesonid (das also kontrolliert im Ileum freigesetzt wird) einmal morgens behandelt wurden. Damit sind topische Steroide bei Morbus Crohn am besten geeignet, wenn die Entzündung vor allem in diesem Bereich vorliegt. Auch kann die Remission (Beschwerdefreiheit) mit Budesonid für eine gewisse Zeit erhalten werden. Eine amerikanische Analyse von Sandborn und Mitarbeitern zeigte, dass nach sechs Monaten immer noch ein Vorteil für die Budesonid-Therapie ( Remissionserhaltender Effekt ) besteht. Nach 12 Monaten ergab sich aber in den Berechnungen kein Unterschied mehr im Vergleich zu Betroffenen, die keine Therapie erhalten haben. Während also die Gabe von normalen oder konventionellen Steroiden über einen so langen Zeitraum vor allem aufgrund der Nebenwirkungen vermieden werden sollte, kann eine 6-monatige Therapie mit Budesonid in Einzelfällen durchaus sinnvoll sein. Insgesamt stellt also die Therapie mit Budesonid in Tablettenform eine sinnvolle Alternative zu im ganzen Körper wirkenden Steroiden für die Behandlung von Patienten mit aktivem Morbus Crohn dar. Die empfohlene Tagesdosis im Schub liegt bei 9 mg. Im Einzelfall können allerdings Patienten durchaus auch von höheren Dosierungen profitieren. Wird allerdings eine höhere Dosierung gewählt, können auch wieder Nebenwirkungen auftreten (schon 9 mg auf Dauer mindern nach einigen Studien z.b. die Knochendichte bei gesunder Leber, bei kranker Leber können extrem hohe Steroidspiegel auftreten). Bei entsprechender Indikation können Standard-Steroide ohne Nachteil für den Patienten auch gegen Budesonid ausgetauscht werden. Wie erwähnt kann ein lokal wirksames Steroid wie Budesonid auch gut als Einlauf oder Rektalschaum bei einer linksseitigen Colitis ulcerosa verwendet werden. Sollten deshalb also nur noch topische/ lokal wirksame Kortison Präparate für die Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen eingesetzt werden? Aufgrund der geringen Nebenwirkungen wäre das offensichtlich wünschenswert. Leider gibt es aber eine Reihe von Gründen, warum immer wieder auf normales Kortison, also im ganzen Körper wirksame Steroide, zurückgegriffen werden muss. 40 Medikamente

4 Lokale Gabe ist nicht immer möglich Extraintestinale Manifestationen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen betreffen nicht nur den Darm. Eine Vielzahl von Patienten hat bereits sogenannte extraintestinale Manifestationen, also eine entzündliche Beteiligung anderer Organe, erlebt. So kommt es häufig zu Gelenksentzündungen (Arthritis), zu Entzündungen der Haut (Erythema nodosum, Pyoderma), Entzündungen der Augen, der Leber, der Lunge oder anderer Organe. In all diesen Fällen ist eine Wirkung des Medikaments ausserhalb des Darmes nicht nur erwünscht, sondern notwendig. Immer dann, wenn anderer Organe mitbeteiligt sind, ist eine Beschränkung der Wirkung auf den Darm nicht sinnvoll. Beteiligung von Magen und Speiseröhre Zudem hat sich gezeigt, dass man auch eine entzündliche Beteiligung der oberen Abschnitte des Verdauungstraktes wie des Magens oder der Speiseröhre beim Morbus Crohn nicht mit topischen Steroiden behandeln kann. Die Konzentration an Wirkstoff im Blutkreislauf ist letztlich zu gering (da ja die Leber den aus dem Darm kommenden Wirkstoff gleich abbaut), so dass Entzündungen an Magen oder Speiseröhre (wo sich die Tabletten noch nicht aufgelöst haben und der Wirkstoff also Unter der Behandlung mit dem normalem Glucocorticoid (Prednisolon) oder einem lokal wirksamen Glucocorticoid (Budesonid) tritt innerhalb von zwei Wochen rasch eine Heilung der Darmschleimhaut und ein Rückgang der Einzündung ein (Rückgang des Endoskopischen Scores ). Danach kann nur noch eine leichte Besserung erwartet werden. Die Unterschiede zwischen Prednisolon und Budesonid sind nicht signifikant (Studie von Löfberg 1996). 3 Endoskopischer Schweregrad (0 3) 2 Budesonid 1 Prednisolon Wochen Medikamente 41

5 hinausgeht (also eine sogenannte Pancolitis vorliegt), kann der Wirkstoff nicht an die Stelle der Entzündung gelangen. Man könnte allerdings in diesem Fall die Lokaltherapie und die Tablettentherapie kombinieren. Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler hat eine außerordentliche Professur für Gastroenterologie und Hepatologie (Novartis-Professur) an der Universität Zürich inne und ist Leitender Arzt an der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie am Universitätsspital Zürich. über das Blut hinkommen müsste) nicht effektiv bekämpft werden können. Pancolitis Bei der Colitis ulcerosa erreichen Einläufe und Schäume nur den linken Teil des Dickdarmes. Wenn die Entzündung darüber Fazit Somit lässt sich also die eingangs gestellte Frage wie folgt beantworten: Steroide: Nur noch lokal/topisch? : In vielen Fällen ist dies wegen der geringeren Nebenwirkungen in der Tat die bessere Alternative. Bei schweren Erkrankungsschüben, bei Entzündung anderer Organe, bei Mitentzündung des Mundes, der Speiseröhre oder des Magens aber muss man im Allgemeinen immer noch auf die normalen Steroide zurückgreifen, die nicht so schnell in der Leber abgebaut werden und sich im ganzen Körper verteilen. Bei der ausgedehnten Colitis ulcerosa gilt dasselbe: Eine Lokaltherapie erreicht hier nicht alle Entzündungsabschnitte.?! Steroide sind ein wirksames Medikament zur Bekämpfung des akuten Schubes, aber sie rufen auf Dauer unerwünschte Nebenwirkungen hervor. Die können verringert werden, wenn das Medikament nicht systemisch als Tablette, deren Wirkstoffe über Magen/Darm und die Leber in das Blut gelangen, gegeben wird, sonder lokal, topisch am Ort der Entzündung, mit Einläufen, Rektalschäumen oder Tabletten, deren Wirkstoffe gezielt an einem bestimmten Punkt des Darms freigesetzt werden. Leider können nur bestimmte Entzündungsorte so erreicht werden, sind andere betroffen, muss zum systemischen Standardmedikament gegriffen werden. 42 Medikamente