Mit den nachfolgenden Informationen möchte ich Sie gerne näher kennenlernen. Bitte beantworten Sie die Fragen so gut Sie können.

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1 Ihre Au Pair Vermittlung für Namibia und Afrika Mit den nachfolgenden Informationen möchte ich Sie gerne näher kennenlernen. Bitte beantworten Sie die Fragen so gut Sie können. Natürlich kann ein Fragebogen nicht das persönliche Kennenlernen ersetzen. Sobald ich Ihren Fragebogen erhalten habe, werde ich mich mit Ihnen in Verbindung setzen, damit wir evtl. einen persönlichen Termin vereinbaren können. Die Gastfamilie stellt sich vor The host family introduces itself Familienname Surname Tel (privat) tel (private) Straße street Fax fax PLZ, Wohrt town/city Tel (Büro) tel (office) Bundesland federal state Handy mobil phone sowie Ihre Skype ID as well as your skype ID Vater Father Vorname Christianname Alter Age Beruf Profession Nationalität Nationality Religion Religion Mutter Mother Kind 1 Kind 2 Kind 3 Seite 1 von 5

2 Aktivitäten der Gastfamilie activities of the hostfamily Freizeitaktivitäten der Familie? z.b. Vereine, Hobbys activities in spare time of the familiy? e.g. Clubs, hobbies Zeitplan der Kinder Timetable of the children Name Name Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kindergarten/Schule kindergarden/school Zeiten times Hobbies der Kinder Activities and hobbies of the children Wo wohnen Sie? Where do you live? in einer Großstadt in a big city in einer Kleinstadt in a small town stadtnähe suburb of a city Die nächste größere Stadt ist next bigger town/city is in einem Dorf/auf dem Land in a village/on the country side Entfernung distance Entfernung zum Stadtzentrum distance to city centre zur Sprachschule to the language school Einwohner des Wohrtes inhabitants of the home-town Ist Ihre Wohnung gut an den Öffentlichen Nahverkehr angebunden? Is your house close to the public transport? Leben in Ihrer Familie körperlich oder geistig Behinderte? Do you have a disabled person living with you? Seite 2 von 5

3 Wird in Ihrer Familie geraucht? Does any member of the household smoke? Yes Haben Sie eine Haushaltshilfe / Putzfrau? Do you have any domestic worker? Haben Sie Haustiere? Welche?... Do you have pets? Yes which types? Andere Besonderheiten (z. B. Ernährung) Any other special requirements (e.g. dietary requirements) Dem Au-Pair stellen wir zur Verfügung For return borrow we our Au Pair ein eigenes Zimmer own sleeping room ein Zimmer, das sie mit Personen teilt sleepingroom, that she shares with persons Das Zimmer des Au Pairs ist m² groß. Es hat Radio Fernsehen size of the Au Pair s room is m² big, it have radio television Steht auch zur Verfügung Fahrrad Auto borrow to our Au Pair also bycicle car Und sonst and else Anreisedatum von Ihrem Au Pair von... bis egal Earliest starting day of your au pair, from to or anytime Gewünschte Mindestaufenthaltsdauer?.. Monate Minimum lengths of stay months Darf Ihr Au Pair rauchen? Do you accept a smoker as an Au Pair?, aber außer Haus und in Abwesenheit der Kinder Yes, but outside the house and in the absence of the children Die Gastfamilie spricht rmalerweise deutsch englisch The Hostfamily rmaly speaks Würden Sie ein Au Pair aufnehmen, das nur geringe deutsche Sprachkenntnisse hat, aber eventuell Englisch gut beherrscht? Would you accept an Au Pair with nearly kwledge of the German language, but with a good kwledge of English? Seite 3 von 5

4 Aufgaben des Au Pairs (Kurzbeschreibung) Duties of the Au Pair (short discribtion) Was ist für Sie ch unbedingt wichtig? Was sollte das Au Pair ch unbedingt wissen? What else is very important to the host family? What else would you like the Au Pair to kw? Welche(s) Au Pair(s) aus unserer Au Pair-Galerie auf unserer Website möchten Sie gerne näher kennenlernen? Which Au Pair from our Au Pair galery on our website would you like to kw better? Wie haben Sie von Au Pair Afrika erfahren? How did you kw about Au Pair Afrika? Ihr Vorschlag für einen Termin, an dem wir uns persönlich kennenlernen können. Wir weisen darauf hin, dass die persönlichen Daten gem. 33 BDSG elektronisch gespeichert werden. Wir bestätigen die Richtigkeit der Angaben, den Unterschrift Gastfamilie Seite 3 von 5

5 per F a x : ( 0) per E - m a i l : m a i a u - p a i r - a f r i k a. d e Au Pa ir Afr ik a Ndaindila Taubit z - J u n ia s K a r d i n a l- S c h u l t e - S tr B e r g i s c h G l a d b a c h D e u t s c h l a n d B e t r e f f : G astfam i l ien F r a g e b o g e n A n l i e g e n d ü b e r s e n d e i c h d e n F r a g e b o g e n G a s t f a m i l i e. A t t a c h e d f i n d t h e Q u e s t i o n n a i r e H o s t f a m i l y B i t t e n e h me n S i e m i t m i r Kon t a kt auf. P l e a s e c o n t a c t m e N a me : n a m e T e l e fon:.. t e l e p h o n e E - M a i l :.. e - m a i l S k ype I.D:.. s k y p e W a n n e r r e i c h b a r : W h e n r e a c h a b l e W e i t e r e M i t t e i l u n g e n : M o r e i n f o r m a t i o n Seite 5 von 5