KVG-Revisionen Ein Überblick
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- Julian Kästner
- vor 8 Jahren
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1 Dokumentation KVG-Revisionen Ein Überblick Update: Das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz, KVG) fusst auf dem Prinzip der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken. Anfang 1996 in Kraft getreten, brachte das KVG einen grundlegenden Systemwechsel. Weil nahezu 100 Prozent der Bevölkerung bereits Mitglied einer Krankenversicherung waren, erhöhte sich zwar durch das neu eingeführte Obligatorium die Zahl der Versicherten nicht, aber die Einheitsprämie für Männer und Frauen sowie für Junge und Alte förderte die Solidarität. Seit Inkrafttreten wurde das KVG mehreren Revisionen unterzogen. Inhaltsverzeichnis Zweite KVG-Revision 2 Dritte KVG-Revision 3 Das erste Revisionspaket 3 Das zweite Revisionspaket 4 Neuordnung der Pflegefinanzierung 6 Dringliche KVG-Teilrevision Massnahmen zur Kostensenkung 6
2 2 Zweite KVG-Revision In der gescheiterten zweiten KVG-Revision ging es dem Bundesrat vor allem um kostenrelevante Fragen. Die Kernpunkte der KVG-Revision betrafen die Neuregelung der Spitalfinanzierung, Übergang zur Vertragsfreiheit bzw. Aufhebung des Kontrahierungszwanges, Vorgaben zur Prämienverbilligung, Festschreibung des Risikoausgleichs sowie Änderungen der Bestimmungen für den Fall der Nichtbezahlung von Prämien. Der Ständerat als Erstrat folgte in der Herbstsession 2001 den Vorschlägen seiner vorberatenden Kommission weitgehend. Diese forderte eine generelle Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten Bereich, eine 8-prozentige Belastungsgrenze für Einkommen als Richtlinie für Prämienverbilligungen, die Ausarbeitung einer Vorlage für eine monistische Spitalfinanzierung sowie den Verzicht auf die Regelung des Risikoausgleichs. Im Dezember 2002 lehnte der Nationalrat als Zweitrat die Vorlage jedoch ab. Er konnte sich nicht zu einer Aufhebung des Kontrahierungszwangs durchringen. Der Ständerat schnürte daraufhin in der Frühlingssession 2003 das Paket neu und lockerte den Vertragszwang. Er regelte zudem die Kostenbeteiligung der Patienten neu. Ferner schlug er ein neues Modell der Prämienverbilligung mit einem nach dem Haushaltseinkommen abgestuften Sozialziel vor. Zusätzlich beschloss die kleine Kammer auch noch eine Vergünstigung für Kinder, die unabhängig von Einkommen und Vermögen der Eltern ist. Der Ständerat entschied sich ferner für eine Weiterentwicklung der Spitalfinanzierung in Richtung eines monistischen Systems. In einem ersten Schritt sollte anstelle der heutigen Institutsfinanzierung die dual-fixe Leistungsfinanzierung eingeführt werden, wobei die Anteile der Kantone und der Versicherer fix je 50 Prozent betragen sollten. Zu einem späteren Zeitpunkt sollte auf das so genannt monistische System umgestellt werden. Demnach gäbe es einen einzigen Besteller und einen Bezahlenden von Leistungen. Am 18. Mai 2003 erteilte die Schweizer Stimmbevölkerung der SP-Gesundheitsinitiative mit 72,9 Prozent Stimmen eine deutliche Abfuhr. Die Initiative strebte eine grundlegende Neufinanzierung des Gesundheitswesens an. Die politische Linke wollte die Kopfprämien abschaffen und schlug als Ersatz für die Finanzierung einkommens- und vermögensabhängige Beiträge der Versicherten und Beiträge aus der Mehrwertsteuer vor. Daraufhin nahm der Nationalrat in der Sommersession 2003 einen zweiten Anlauf und hiess mit grossem Mehr die Lockerung des Vertragszwangs gut. Die Krankenkassen sollen nur noch mit so vielen Ärzten zusammenarbeiten müssen, wie es nach Ansicht des Kantons braucht. Mit dem Ständerat einverstanden war der Nationalrat bezüglich der neuen Spitalfinanzierung. Nicht einverstanden war der Nationalrat mit dem doppelten Selbstbehalt von 20 Prozent bei uneingeschränkter Arztwahl. In der Herbstsession 2003 schwenkte der Ständerat auf die Linie des Nationalrates ein und beschloss, die Pflegefinanzierung nicht mehr in der laufenden Revision zu regeln. Die Pflegetarife sollten bis zur Neuregelung auf dem Stand vom eingefroren werden. Der Ständerat beharrte auf einem auf 20 Prozent erhöhten Selbstbehalt für diejenigen Versicherten, die sich nicht in einem integrierten Ärztenetzwerk behandeln lassen. Entgegen seiner ursprünglichen Lösung, die seiner Kommission und des Nationalrats kippte der Ständerat die Prämienverbilligung für das zweite Kind und das dritte Kind. Die Bundesbeiträge erhöhte er um 200 Millionen Franken jährlich.
3 3 In der Wintersession 2003 lehnte der Nationalrat eine Streichung der Kinderrabatte knapp ab. Am Selbstbehalt von zehn Prozent für alle Versicherte hielt er diskussionslos fest. Nachdem die Räte nicht alle Differenzen bereinigen konnten, war es Aufgabe der Einigungskonferenz, einen Vorschlag zu erarbeiten. Während der Ständerat dem Kompromiss der Einigungskonferenz zustimmte, lehnte ihn der Nationalrat am 17. Dezember 2003 mit 71 Nein zu 66 Ja Stimmen bei 35 Enthaltungen ab. Damit war die 2. Revision des KVG gescheitert. Dritte KVG-Revision Nach dem Scheitern der 2. KVG-Revision im Winter 2003 entschied der Bundesrat am 25. Februar 2004, die einzelnen weitgehend unbestrittenen Revisionspunkte in eine umfassende Strategie einzubetten. Der Bundesrat bekräftigte in der Gesamtstrategie sein Ziel, das System des KVG zu optimieren und kostendämpfende Elemente zu stärken. Er legte sie dem Parlament aber in zwei Gesetzgebungspaketen vor, die voneinander unabhängige Botschaften enthalten. Hinzu kam eine separate Vorlage zur Pflegefinanzierung. Im Mai 2004 verabschiedete der Bundesrat das erste Paket von vier Vorlagen zur Revision der Krankenversicherung zuhanden des Parlamentes. Im September 2004 legte der Bundesrat die beiden Botschaften zum zweiten Revisionspaket vor. Das erste Revisionspaket 1A: Risikoausgleich, Pflegetarife, Spitalfinanzierung, Versichertenkarte, Rechnungslegung der Versicherer Verlängerung des Risikoausgleichs um fünf Jahre bis Ende 2010 Verlängerung des Zulassungsstopps um drei Jahre Kompetenz für die Einführung einer Versichertenkarte Einfrierung der Pflegetarife bis zum Inkrafttreten einer Neuregelung der Pflegefinanzierung in einer separaten Vorlage Anpassung der kantonalen Beiträge an innerkantonale stationären Behandlungen von Personen mit einer Zusatzversicherung bis zur Neuregelung der Spitalfinanzierung Erweiterung der Gesetzesbestimmungen für die Rechnungslegung der Krankenversicherer Die drei Vorlagen der Teilrevision "Gesamtstrategie, Risikoausgleich, Pflegetarife" (04.031) sind im Oktober 2004 vom Parlament verabschiedet und 2005 in Kraft gesetzt worden. 1B: Vertragsfreiheit Verlängerung der rechtlichen Grundlage der Bedürfnisklausel für Leistungserbringer bis Ende Im Rahmen der KVG-Vorlage zur Vertragsfreiheit (04.032) sollte eine Lockerung des Vertragszwangs beraten werden. Der Ständerat hatte die Vorlage in der Wintersession 2008, ohne darauf einzutreten, dem Nationalrat überwiesen. Die vorberatende Gesundheitskommission des Ständerates hatte sich auf kein Modell für eine Nachfolgeregelung für den Zulassungsstopp für Arztpraxen einigen können und von einer weiteren Überarbeitung der Vorlage abgesehen. In letzter Minute hatte sie auch ein Modell verworfen, das eine Lockerung des Vertragszwangs vorsah und
4 4 Managed Care fördern sollte. Weil sich die Beratungen über die Vertragsfreiheit hingezogen haben, war der Zulassungsstopp für Arztpraxen bereits im Sommer 2008 bis Ende 2009 verlängert worden. In der Sommersession 2009 hiess das Parlament die Verlängerung des Zulassungsstopps für Spezialisten bis Ende 2011 gut. In der Sommersession 2010 trat der Nationalrat auf die Vorlage zur Vertragsfreiheit wie zuvor der Ständerat ebenfalls nicht ein, da die Vorschläge in der Vorlage 2B zur KVG-Teilrevision Managed Care aufgenommen wurden. Die Vorlage zur Vertragsfreiheit gilt somit als erledigt. 1C: Prämienverbilligung Neuordnung der Rechtsfolgen bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen Gezielte Prämienverbilligung für Kinder und Jugendliche bei unteren und mittleren Einkommen von mindestens 50 Prozent Erhöhung der Bundesbeiträge an die Prämienverbilligung für die Jahre 2006 bis 2009 Die beiden Vorlagen zur Prämienverbilligung und zu den Bundesbeiträgen (04.033) sind im März 2005 vom Parlament verabschiedet worden und 2006 resp in Kraft getreten. 1D: Kostenbeteiligung Erhöhung des Selbstbehalts von 10 auf 20 Prozent und Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten (im 2. Reformpaket beraten). Beibehaltung des jährlichen Maximalbetrags von 700 Franken. Der Ständerat verabschiedete die Vorlage (04.034) als Erstrat während der Herbstsession 2004 gemäss den Vorgaben des Bundesrates. Die eidgenössischen Räte sind in der Sommer- resp. Wintersession 2010 allerdings nicht mehr auf die Vorlage zur KVG-Teilrevision Kostenbeteiligung eingetreten, da die Elemente zur Kostenbeteiligung der Versicherten in der Vorlage 2B über Managed Care (04.062) aufgenommen wurden. Die Vorlage zur Kostenbeteiligung gilt somit als erledigt. Auf Verordnungsstufe wurde im Mai 2004 die höchste wählbare Franchise bei 2500 Franken festgelegt. Innerhalb dieser Grenze dürfen Versicherer selber bestimmen, welche wählbaren Franchisen sie anbieten. Das zweite Revisionspaket 2A: Spitalfinanzierung Bessere Koordination der Spitalplanung Gleichstellung öffentlicher und privater Spitäler. Die Vorlage sieht die freie Spitalwahl für Grundversicherte in der ganzen Schweiz vor. Neu werden auch Geburtshäuser explizit als Leistungserbringer genannt. Übergang zu leistungsbezogenen Fallpauschalen bis Neuer Finanzierungsschlüssel für Kantone und Krankenkassen. Die Kantone haben künftig mindestens 55 Prozent und die Krankenkassen höchstens 45 Prozent an die Pflichtleistungen und Investitionen der Listenspitäler zu bezahlen.
5 5 Beim Risikoausgleich soll neben dem Alter und dem Geschlecht auch das erhöhte Krankheitsrisiko berücksichtigt werden. Als Kriterium dafür gilt ein Spital- oder Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr von mehr als drei Tagen. Beide Vorlagen zur Spitalfinanzierung und zum Risikoausgleich (04.061) sind im Dezember 2007 vom Parlament verabschiedet worden und im Januar 2009 in Kraft getreten. Der Risikoausgleich ist auf fünf Jahre befristet und am 1. Januar 2012 in Kraft getreten gleichzeitig mit der Einführung der Fallpauschalen in der neuen Spitalfinanzierung. Die Ende 2010 auslaufende Regelung wurde zudem um ein Jahr verlängert, damit im Jahr 2011 keine Gesetzeslücke entstand. 2B: Förderung von Managed Care Definition und gesetzliche Verankerung der Versicherungsmodelle mit integrierten Versorgungsnetzen. Damit sollten Managed-Care-Modelle gefördert werden, ohne den Versicherern solche Modelle explizit vorzuschreiben. Verknüpfung des Modells mit einem Versorgungsziel, das den Versicherten eine umfassende Betreuung in guter Qualität garantiert. Innerhalb der Behandlungskette sollen die bestehenden Pflichtleistungen der Grundversicherung durch Zusatzleistungen ergänzt werden. Nach langer Diskussion wurde die Vorlage in der Herbstsession 2011 von beiden Räten in der Schlussabstimmung angenommen (04.062). Dagegen wurde das Referendum ergriffen. Die Stimmbevölkerung hat die Vorlage am 17. Juni 2012 mit über 76 Prozent klar verworfen. Im Bereich der Medikamente sind die in der 2. KVG-Revision vorgeschlagenen Massnahmen in einer separaten Vorlage (04.062) aufgenommen worden. Die Vorlage scheiterte im Oktober 2008, da es zu keiner Einigung über die Definition der Wirtschaftlichkeit kam. Die Räte waren sich uneins, ob die Kosten für Forschung und Entwicklung bei Originalpräparaten berücksichtigt werden sollen. Der Nationalrat hatte sich mehrmals dafür ausgesprochen, die Kosten für Forschung und Entwicklung bei Originalpräparaten zu berücksichtigen. Der Ständerat hingegen lehnt es ab, im Gesetz zu definieren, was unter einem preisgünstigen Medikament zu verstehen ist. Auch die Berücksichtigung der Forschungs- und Entwicklungskosten fand im kleinen Rat keinen Zuspruch. Als Kompromiss hatte sich der Nationalrat auch einverstanden gezeigt, bei Originalpräparaten den "therapeutischen Mehrwert" angemessen zu berücksichtigen. Arzneimittel hätten als "wirtschaftlich im Sinne von preisgünstig" gegolten, wenn sie die Heilwirkung mit "möglichst geringem finanziellen Aufwand" gewährleisten. Einig wären sich beide Kammern gewesen, dass Arzneimittel neu alle drei Jahre überprüft und deren Preise im Ausland verglichen und gegebenenfalls angepasst werden sollen. Insbesondere neu zugelassene Arzneimittel hätten mit bisher zugelassenen preisgünstigen Arzneimitteln verglichen werden sollen. Bei Indikationserweiterung wären zudem die Preise künftig sofort und nicht wie bis anhin erst nach sieben Jahren geprüft worden. Neu wären bei gleicher Eignung für die Patienten preisgünstige Arzneimittel abgegeben worden. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kann vom Heilmittelinstitut Swissmedic zugelassene Arzneimittel in die Spezialitätenliste aufnehmen, wenn Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind. Im Juli 2009 hat der Bundesrat im Rahmen von Sofortmassnahmen zur Kostensenkung im Bereich der Medikamente unter anderem die 3-jährliche Überprüfung der Preise kassenpflichtiger Medikamente und die Erweiterung des Länderkorbs vergleichbarer Länder beschlossen. Die Verordnungsänderungen dazu sind am 1. Oktober 2009 in Kraft getreten.
6 6 Neuordnung der Pflegefinanzierung Künftig werden die nicht von Patienten abgedeckten Pflegekosten bei ambulanten Diensten zu 55 Prozent den Kantonen und zu 45 Prozent den Krankenkassen auferlegt. Den Versicherten dürfen von den nicht durch Sozialversicherungen gedeckten Kosten höchstens 20 Prozent des vom Bundesrat festgelegten maximalen Pflegebeitrags überwälzt werden. Anhebung verschiedener Vermögensgrenzen bei den Ergänzungsleistungen (EL) angehoben. Wer nicht ins Heim geht, soll zudem auch bei leichter Hilflosigkeit eine Hilflosenentschädigung bekommen. Da die Beratung im Parlament über die Neuordnung der Pflegefinanzierung mehr Zeit in Anspruch nahm als geplant, wurde eine Verlängerung des dringlichen Bundesgesetzes zum Einfrieren der Pflegetarife nötig. In der Wintersession 2006 sind deshalb die Pflege-Rahmentarife ein weiteres Mal bis Ende 2008 verlängert worden. Die Neuordnung der Pflegefinanzierung (05.052) ist vom Parlament im Sommer 2008 verabschiedet worden und 2011 in Kraft getreten. Dringliche KVG-Teilrevision Massnahmen zur Kostensenkung Ende Mai 2009 verabschiedete der Bundesrat die Botschaft für eine dringliche KVG-Teilrevision zur Kostensenkung im Gesundheitswesen zuhanden des Parlamentes. Darin schlug er unter anderem die Einführung einer Praxisgebühr oder eine ausserordentliche Erhöhung des Bundesbeitrags an die Prämienverbilligung vor. Mit den geplanten Sparmassnahmen sollte dem Anstieg der Krankenkassenprämien entgegengewirkt werden. In der Frühjahrssession 2010 schwenkte der Ständerat bei der Differenzbereinigung auf das zuvor vom Nationalrat vorgeschlagene Verbot für Krankenkassen zur Finanzierung von Provisionen, Courtagen und Werbung in der Grundversicherung auf die Linie des Nationalrats ein. An der Aufhebung der Dringlichkeit und der Auskopplung der Frage des Selbstbehalts in die Vorlage zu Managed Care hielt die kleine Kammer jedoch fest. Beim Substitutionsartikel 52a KVG verharrte er ebenfalls auf seiner Position. Nach der Wintersession 2009 waren im Parlament noch fünf Sparmassnahmen in Diskussion. Neben dem Verbot von Courtagen-Zahlungen aus der Grundversicherung, gehören die Bundesratskompetenz zur Tarifsenkung im ambulanten Bereich sowie die Beteiligung der Versicherten an den Spitalkosten dazu. Beide Kammern möchten zudem eine Differenzierung im Selbstbehalt der Versicherten. In der Sommersession 2010 schwenkte der Nationalrat auf die Linie des Ständerates ein und zeigte sich bereit, die Sparmassnahmen der Vorlage in ordentliches Recht zu überführen. Da die Frage des Selbstbehalts in der Vorlage zu Managed Care beraten wurde, trat die grosse Kammer nicht mehr auf die ausgekoppelte Vorlage zum differenzierten Selbstbehalt ein. Beim Substitutionsartikel hielt der Nationalrat hingegen an seiner Position fest und lehnte den Antrag zur Einschränkung der Vergütung von kassenpflichtigen Medikamenten ab.
7 7 In der Schlussabstimmung der Herbstsession 2010 scheiterte die Vorlage überraschend im Nationalrat. Die gescheiterte Vorlage enthielt den Beschluss der Einigungskonferenz zur KVG- Teilrevision, wonach ursprünglich beim Substitutionsartikel 52a bei gleicher Eignung preisgünstige Arzneimittel verordnet und abgegeben werden können. Auch wenn ein Arzneimittel unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet wird, ist ein für Patientinnen und Patienten geeignetes preisgünstiges Arzneimittel abzugeben. Der Ständerat hatte sich noch in der zweiten Sessionswoche dagegen gewehrt und mit einem Stichentscheid der Ratspräsidentin knapp die letzte Differenz stehen gelassen. Die kleine Kammer verlangte bis zuletzt, dass Krankenkassen für Arzneimittel mit identischen Wirkstoffen nur noch höchstens zehn Prozent mehr als das günstigste in der Spezialitätenliste vergüten.
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