Möglichkeiten der diagnostischen Trennung

Transkript

1 ADHS und ASS Möglichkeiten der diagnostischen Trennung Prof. Dr. med. Judith Sinzig Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, LVR-Klinik Bonn

2 Komorbiditäten Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen 50-60% Schlafstörungen 44-83% Zwangsstörungen 35% Angststörungen - Spezifische Phobie - Trennungsangst -Soziale Phobie 10-40% 44% 10% 10% Depressive Störungen 10-25% Störung des Sozialverhaltens 10% (nach Leyfer et al., 2008)

3 Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Soziale Kommunikation Sprachentwicklung Restriktives/ Stereotypes Verhalten Hyperaktivität Unaufmerksamkeit Impulsivität (ASS) Autismus Spektrum Störungen

4 ADHS Soziale Kommunikation Sprachentwicklung Restriktives/ Stereotypes Verhalten 74% Hyperaktivität Unaufmerksamkeit Impulsivität ASS (Jensen et al., 1997)

5 Prävalenz Alle Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen 60-65/ ADHS / Frühkindlicher Autismus (inkl. High- Functioning Autismus) 10-40/ ADHS des Sozialverhaltens / Asperger-Syndrom 16/ Störung des Sozialverhaltens / Jungen : Mädchen 3-4:1 (Fombonne und Tidmarsh 2003; Blaxill 2004; Baird et al. 2006; Williams et al. 2007, 2008; Pineda et al., 2003; Schlack, 2007)

6 ADHS-Symptomraten bei ASS Alter Kinder und Jugendliche Erwachsene in % Goldstein Yoshida Gadow Sinzig Sinzig et al. et al. (2004) et al. (2004) et al. (2006) et al. (2009) (einger.) (n=37) (n=53) (n=483) (n=83) (n=73) Gesamt Subtyp - Kombiniert Unaufmerksam Hyperakt./ Imp Sinzig et al. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder: Symptom or Syndrome? 2009 Sinzig et al. Overlap of autistic features and attention deficits in adults with autism spectrum disorders. Eingereicht

7 Autismus-Spektrum Frühkindlicher Autismus High-Functioning- Autismus Asperger- Syndrom Atypischer Autismus TES nnb. Geistige Behinderung, Keine Sprache Überdurchschnittliche Intelligenz, Gute Sprache Low-Functioning High-Functioning

8 Kontroverse hinsichtlich der Existenz des Vorliegens einer Diagnose einer ADHS bei Autismus In DSM-IV und ICD-10 ADHS Ausschlusskriterium bei Autismus! Kategoriale komorbide Störung oder um Teilsymptom? Wissenschaftlich bisher nur wenig berücksichtigt

9 DSM V: Neurodevelopmental disorders Autismus Spektrum Störung ADHS Intelligenzminderung Teilleistungsstörungen Motorische Störungen Sprachentwicklungsstörungen

10 Molekularbiologie Pathogenese

11 Pathogenese Molekularbiologie Neurobiologie

12 Strukturelle Befunde Frontostriatale Dysfunktion Zerebelläre Hypoplasie (Gargaro et al., 2011; Durston, 2004; Chugani, 2000; Faraone et al. 1998; Bailey, 1996)

13 Biochemische Befunde Serotonin: Stereotypien, Rituale, rigides Verhalten Dopamin: Stereotypien und repetitives Verhalten Noradrenalin: Hyperaktives Verhalten, Impulsivität, Irritierbarkeit

14 Pathogenese Molekularbiologie Neurobiologie Spiegelneuronen

15 Spiegelneuronensystem Nervenzellen im Gehirn, die gleichen Potenziale auslösen bei passiver und aktiver Betrachtung.

16 Pathogenese Molekularbiologie Neurobiologie Spiegelneuronen Neuropsychologie

17 Neuropsychologie Theory of mind Defizit Schwache zentrale Kohärenz Defizit der Exekutiven Funktionen

18 Theory of- Mind (ToM) Definition: Fähigkeit die Intentionen, Überzeugungen und Wünsche anderer Menschen von ihrem Verhalten abzulesen und entsprechend darauf zu reagieren.

19 Frage Therapeut: Was siehst Du? Antwort Patient: Mmhh. Also da liegt ein Fahrrad am Boden, dass kann ich jedoch nicht so gut erkennen, weil das Mädchen davor sitzt. Im Hintergrund einen Park. Das Mädchen hat einen gelben Helm mit grünen Streifen an.

20 Kognitive Ansätze II: Schwache zentrale Kohärenz (Frith, 1989): Annahme: Wahrnehmung und Denken ist normalerweise durch zentrale Kohärenz charakterisiert. Normal: Reize kontextgebunden, global und gestaltmäßig erfassen und interpretieren Pathologisch: Einzelne Komponenten nicht zu einem kohärenten Ganzen integrieren zu können (Reize kontextfrei verarbeiten)

21 Versteckte Figur

22 Versteckte Figur

23

24 Neuropsychologische Befunde/ Emotionserkennung ASS: Erkennung von fazialem Affekt (Davies et al., 1994; Klin et al., 2000; Bölte & Poustka, 2003) ADHS (Singh et al., 1998; Corbett & Glidden, 2000, Dickstein &Castellanos, 2011) ADHS Vgl. Störung des Sozialverhaltens (Cadesky et al., 2000; Downs & Smith, 2004) ADHS im Erwachsenenalter (Rapport, 2002)

25 Ergebnisse ADHS ASS mit ADHS ASS ohne ADHS Gesichter Augenpaare Sinzig et al. Do hyperactivity, impulsivity and inattention have an impact on the ability of facial affect recognition in children with autism and ADHD? 2008

26 Definition: Exekutive Funktionen Mentale Prozesse höherer Ordnung, die interne Verhaltensplanung und kontrolle (Selbstregulation) gewährleisten (z.b.: Aufmerksamkeit, Planung, Vigilanz, kognitive Flexibilität, Initiierung und Hemmung von Handlungen,...)

27 Neuropsychologische Befunde/ Exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit ADHS ASS Daueraufmerksamkeit Inhibition? Flexibilität Arbeitsgedächtnis? Planungsverhalten (Ozonoff et al. 1999; Nyden et al. 1999; Nigg, 2001; Geurts et al., 2004; Goldberg et al. 2005; Johnson et al., 2007)

28 Ergebnisse ADHS ASS mit ADHS ASS ohne ADHS Daueraufmerksamkeit Inhibition Flexibilität Arbeitsgedächtnis Planungsverhalten Sinzig et al. Attention profiles in autistic children with and without comorbid hyperactivity and attention problems, 2008 Sinzig et al. Inhibition, Flexibility, Working Memory and Planning in autism spectrum disorders with and without comorbid ADHD-symptoms. 2008

29 Unterschiede im Kodierungsprozess bei Autismus und ADHS Kodierungsprozess Wahrnehmung Autisten haben Schwierigkeiten wesentliche Schlüsselmerkmale eines Gesichts wahrzunehmen Empfindung Aufmerksamkeit Aufmerksamkeitslenkung ADHS- Kinder nehmen Schlüsselreize zwar korrekt wahr, aber schaffen es nicht ihre Aufmerksamkeit auf die relevanten Reize auszurichten

30 Standards im diagnostischen Prozess Autismus ADHS FSK (Autismusscreening) FBB- TES (Autismusscreening) MBAS (Asperger- Fragebogen) Autismus Diagnostisches Interview (ADI-R) Autismus-Diagnostisches Beobachtungs-Instrument (ADOS) Neuropsychologie (ToM- Task, Emotion Cards, FEFA, EFT, ) FBB- HKS/ SBB-HKS FBB- DCL Conners Rating Skalen Neuropsychologie (Untertests aus ANT, TAP, CANTAB) YSR (11 Jahre) CBCL Klinischer Eindruck FSK: Fragebogen zur sozialen Kommunikation; FBB-TES: Fremdbeurteilungsfragebogen für tiefgreifende Entwicklungsstörungen; MBAS: Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom; ADOS: Autism Diagnostic Observation Scale; ADI-R: Autism Diagnostic Interview-R; FBB bzw. SBB-HKS: Fremd- bzw. Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen; CBCL: Child behavior Checklist; YSR: Youth Self Report for ages

31 ASS ADHS Sprachentwicklung Normal oder früh Unterschiedlich Motorik Oft ungeschickt Unterschiedlich Körperkontakt Vermindert oder nur Unauffällig selbstbestimmt Blickkontakt Kaum, nicht sozial moduliert Unauffällig oder flüchtig, rasch abgelenkt Nonverbale Kommunikation Deutlich eingeschränkt Unauffällig Sprachstil Pedantisch, auffällige Schnell sprechend, Modulation der rasche Themenwechsel... Stimme Kommunikation Interaktion Einseitig, Monologe, wenig Bezug zum anderen Keine geteilte Freude, gestörter Kontakt, keine Freundschaften, geringe sozioemotionale Gegenseitigkeit Wechselseitig, bezugnehmend auf die Äußerungen des Gegenübers Geteilte Freude vorhanden, Kontakt u.u. schwierig, aber vorhanden, wechselhafte Freundschaften, sozioemotionale Gegenseitigkeit u.u. sekundär gestört

32 Theory of Mind Exekutive Funktionen Zentrale Kohärenz Aufmerksamkeit Spielverhalten Stereotypes, repetitives Verhalten Betroffene Lebensbereiche Deutlich eingeschränkt Eingeschränkt Gering ASS ADHS Fokussierung auf Details, Schwierigkeiten im schnellen Aufmerksamkeitswechsel Kein kooperatives, interaktives und phantasievolles Spielen Sonderinteressen, zwanghaft, Veränderungsängste Durchgängig alle, tiefgreifend Keine grundlegende Einschränkung Eingeschränkt Unauffällig Schwierigkeiten in der Daueraufmerksamkeit, Impulssteuerung Hyperaktiv und impulsiv, aber durchaus phantasievoll Unauffällig Vor allem Anforderungssituationen, nicht alle Diagnosekriterien für tiefgreifende Entwicklungsstörungen erfüllt

33 Multiaxiale Klassifizierung, Anamnese? Gruppe ASS+ADHS: In Schwangerschaft Konsum schädlicher Substanzen durch Mütter psychische Erkrankungen eines Elternteils Alter der Eltern beide Gruppen: Vätern Tätigkeit in akademisch-technischen Beruf Vinzelberg & Sinzig, Besonderheiten in der multiaxialen Klassifizierung, Anamnese und Psychopathologie bei Kindern und Jugendlichen mit einer Autismus-Spektrum-Störung und einer Aufmerksamkeitsdefizit/- hyperaktivitätsstörung (2014).

34 Projekt in Kooperation mit Teil I Screeningfragebogen Teil II Neuropsychologische Parameter Teil III Pilotphase Therapieprogramm

35 Gute Abbildung von ToM-Defiziten, Kommunikations- und Interaktionsstörung und Hyperaktivität. Itemprävalenzen zeigen, dass insbesondere autismusspezifische Symptome früh differenzieren, weniger ADHS-spezifische Items.

36 Psychostimulanzien: bei Hyperaktivität, Impulsivität, Unaufmerksamkeit Methylphenidat (z.b. Medikinet, Ritalin): (Handen et al., 2000, Di Martino et al., 2004) CAVE: Verschlechterung Stereotypien!

37 Atomoxetin (Strattera): bei Hyperaktivität, Impulsivität, Unaufmerksamkeit Atomoxetin: bisher nur Studien an kleinen Stichproben mit ausreichender Wirksamkeit (Arnold et al., 2006) Cave: Nebenwirkungen evtl. häufiger!

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!