MAGISTRAT DER STADT WIEN Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien

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1 MAGISTRAT DER STADT WIEN Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur SCHUTZIMPFUNG GEGEN HEPATITIS B mit HBvaxPro 5 Mikrogramm/0,5 ml BITTE BEANTWORTEN SIE DIE NACHSTEHENDEN FRAGEN: ( Zutreffendes bitte ankreuzen) Hatte Ihr Kind bereits einmal nach einer Impfung Beschwerden oder Nebenwirkungen? Hat Ihr Kind derzeit oder in den letzten 2 Wochen Fieber? Leidet Ihr Kind derzeit an Husten, Schnupfen, Halsschmerzen? Besteht derzeit eine andere Infektion? Leidet Ihr Kind an einer Allergie (z.b. Hühnereiweiß, Medikamente)? Wenn, an welcher?... Falls Ihr Kind derzeit eine Injektionstherapie gegen Allergie-auslösende Stoffe erhält: wann war die letzte Verabreichung?... wann ist die nächste Verabreichung geplant?... Liegt bei Ihrem Kind eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/Immunerkrankung vor? Wenn, welche?... Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein (z.b. Cortison, Zytostatika, zur Blutverdünnung)? Wenn, welche? Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- und/oder Bestrahlungstherapie? Leidet Ihr Kind an einer schweren oder chronischen Erkrankung (z.b. Krebs, Autoimmunerkrankung, Blutgerinnungsstörung)? Wenn, an welcher?... Musste Ihr Kind sich vor kurzem einer eingreifenden Behandlung (z.b. einer Operation) unterziehen? Leidet Ihr Kind an einer chronisch entzündlichen Erkrankung des Gehirns oder Rückenmarks? Hatte Ihr Kind je epileptische Anfälle? Hat Ihr Kind in den letzten 3 Monaten Blut, Blutprodukte oder Immunglobuline erhalten? Sofern eine Schwangerschaft bei der Jugendlichen festgestellt besteht, bitte ankreuzen! Hat Ihr Kind in den letzten 4 Wochen eine andere Impfung erhalten? Wenn welche und wann? Bitte wenden Danke! MA 15 SD /2 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Hepatitis B DVR:

2 Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Danke! Familienname des Kindes Vorname des Kindes Adresse Geburtsdatum des Kindes: Tag/Monat/Jahr Name der oder des Erziehungsberechtigten Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt und die Gebrauchsinformation zum obengenannten Impfstoff (HBvaxPro ) sorgfältig gelesen und verstanden habe. Ich wurde dort über die Zusammensetzung des Impfstoffes, sowie Gegenanzeigen zur Verabreichung und mögliche Nebenwirkungen der Impfung aufgeklärt und habe diese Informationen verstanden. Ich hatte Gelegenheit während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes offene Fragen mit der Ärztin/dem Arzt zu besprechen, bin aber über Nutzen und Risiko der Impfung ausreichend aufgeklärt und benötige daher kein persönliches Gespräch. Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung einverstanden Datum Unterschrift der oder des Erziehungsberechtigten HINWEIS: Wenn Sie die Möglichkeit eines persönlichen Gespräches mit der Ärztin/dem Arzt während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes in Anspruch nehmen möchten, ersuchen wir Sie, diese Einverständniserklärung erst nach dem erfolgten Aufklärungsgespräch zu unterfertigen und der Schulärztin bzw. dem Schularzt persönlich auszuhändigen. Ärztliche Anmerkungen: Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin MA 15 SD /2 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Hepatitis B DVR:

3 MAGISTRAT DER STADT WIEN Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien Sehr geehrte Erziehungsberechtigte! Sehr geehrter Erziehungsberechtigter! INFORMATION ZUR SCHUTZIMPFUNG GEGEN HEPATITIS B mit HBvaxPro 5 Mikrogramm/0,5 ml Die Hepatitis B ist eine Entzündung der Leber, die durch das hochansteckende Hepatitis B-Virus verursacht wird und durch virushältiges Blut und andere Körperflüssigkeiten (Speichel, Samenflüssigkeit) übertragen wird. Die Eintrittspforten sind meist kleine Verletzungen der Haut oder Schleimhaut. Die Ansteckung kann auch über Gegenstände erfolgen (Zahnbürsten, Rasierklingen, Injektionsnadeln, Akupunkturnadel, Tätowierbestecke), die mit infektiöser Flüssigkeit in Kontakt gekommen sind. Bei der Hepatitis B handelt es sich um eine Erkrankung mit unterschiedlichstem Verlauf. Bei einem großen Anteil verläuft die Erkrankung ohne Symptome. Die ersten Erkrankungszeichen sind meistens uncharakteristisch wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Übelkeit. Bei der akuten Erkrankung zeigen sich Symptome wie Erbrechen, Gelbsucht, heller Stuhl, dunkler Harn, Juckreiz, flüchtiger Ausschlag, Gelenksbeschwerden, druckempfindliche, vergrößerte Leber und Fieber. Im europäischen Raum verlaufen 0,5 bis 1 % der akuten Infektionen tödlich. 10 % der erkrankten Personen (bei Kleinkindern und Säuglingen 30 bis zu 90 %) bleiben lebenslang Virusträger, was gleichbedeutend mit einem chronischen Verlauf der Erkrankung ist. Folgen einer chronischen Leberentzündung sind entweder eine Leberzirrhose oder Lebertumore. Hepatitis B zählt zu einem der weltweit großen Gesundheitsprobleme. So haben etwa zwei Milliarden Menschen eine Hepatitis B-Infektion durchgemacht und ca. 350 Mio. Menschen sind chronisch mit dem Hepatitis B-Virus infiziert. Da es nach wie vor keine wirkliche bzw. sicher wirksame Behandlungsmethode gegen die Infektion oder die chronische Verlaufsform gibt, ist die Impfung der einzige Schutz. Die Impfung gegen Hepatitis B wird für alle Kinder ab dem 3. Lebensmonat empfohlen. Die Impfung ist auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich. Spätestens bis zum 13. Lebenshr sollten alle Kinder gegen Hepatitis B geimpft sein. Für Risikogruppen, die eine erhöhte Infektionsgefährdung haben, wie etwa bei medizinischem Personal, besteht eine besonders dringende Impfempfehlung. Die Grundimmunisierung besteht aus 2 Impfungen im Mindestabstand von 4 Wochen und einer 3. Impfung 6 bis 12 Monate nach der Erstimpfung. Nach der Grundimmunisierung im Säuglingsbzw. Kleinkindesalter ist eine Auffrischungsimpfung im 7. bis 13. Lebenshr empfohlen. Bei Personen, die zu einem späteren Zeitpunkt als im Säuglings- bzw. Kleinkindesalter mit einem Hepatitis B-Impfstoff grundimmunisiert wurden und die nicht zu den Risikogruppen zählen, ist nach derzeitigem Wissenstand eine Auffrischungsimpfung nicht vorgesehen. Die individuelle Schutzdauer kann mittels Blutabnahme (Antikörperbestimmung) festgestellt werden. Bitte wenden Danke! MA 15 SD /2 Information zur Schutzimpfung Hepatitis B_HBvaxPro

4 Impfstoff Der Impfstoff beinhaltet ein gereinigtes Hauptoberflächenantigen des Hepatitis B-Virus und löst eine aktive Immunisierung aus, das bedeutet, es wird der Körper zur Antikörperbildung angeregt. Der aktuell verwendete Impfstoff gegen Hepatitis B für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 15. Lebenshr ist HBvaxPro 5 Mikrogramm/0,5 ml. Nebenwirkungen Auch Impfungen können Nebenwirkungen haben. Diesem Informationsblatt ist die Gebrauchsinformation des Impfstoffes beigelegt, die Sie über die Zusammensetzung, möglichen Gegenanzeigen und Nebenwirkungen informiert. Bitte melden Sie alle Reaktionen und Nebenwirkungen, insbesondere auch solche, die nicht in dieser Gebrauchsinformation aufgeführt sind, unverzüglich Ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt. Organisation der Impfung Eine Impfung kann von den Schulärztinnen bzw. Schulärzten der MA 15 nur bei Vorliegen einer Einverständniserklärung durch die bzw. den Erziehungsberechtigten durchgeführt werden. Allerdings bedeutet das Einverständnis nicht, dass Ihr Kind auf jeden Fall geimpft wird. Die Entscheidung trifft die Ärztin bzw. der Arzt unter Berücksichtigung Ihrer Angaben. Sollte Ihr Kind zwischen dem Ausfüllen der Einverständniserklärung und dem tatsächlichen Impftermin eine Erkrankung durchgemacht oder andere Impfungen erhalten haben, teilen Sie dies bitte der Ärztin bzw. dem Arzt oder der Klassenlehrerin bzw. dem Klassenlehrer vor dem Impftermin mit. Der Impftermin wird Ihnen rechtzeitig von der Schule bekannt gegeben. BITTE GEBEN SIE IHREM KIND ALLE IMPFAUFZEICHNUNGEN MIT. (Gesundheitspass, Impfausweis, Impfkarte) Damit kann die Ärztin bzw. der Arzt feststellen, welche Impfung Ihr Kind benötigt. VIELEN DANK! MA 15 SD /2 Information zur Schutzimpfung Hepatitis B_HBvaxPro

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