Die Behandlung von CED bei Kindern und Jugendlichen

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1 Die Behandlung von CED bei Kindern und Jugendlichen Wie lauten die Empfehlungen? Dr. med. Stephan Buderus Hinweise: 1. Im Rahmen dieses Artikels wird nicht auf die Therapie möglicher Mangelzustände, auf experimentelle Therapieformen oder auf die Darstellung komplementärer und alternativer Medikamente bzw. Therapieformen eingegangen werden können. 2. Die beispielhafte Nennung von Handelsnamen zu einzelnen Wirkstoffen dient der Illustration, kann nicht komplett sein und bedeutet keine Bewertung einzelner Produkte durch den Autor. Bis zur Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) sind möglicherweise mehrere Monate mit erkrankungsbedingten Symptomen, Sorgen und Unsicherheit ins Land gegangen ein geregelter Schulbesuch war nicht mehr möglich und auch im Sportverein konnte der Patient nicht mehr am Training teilnehmen. Wenn die Untersuchungen abgeschlossen sind und im ärztlichen Beratungsgespräch erläutert wird, was ein Morbus Crohn bzw. was eine Colitis ulcerosa ist, ist es ganz klar, dass die Kinder bzw. Jugendlichen und ihre Eltern als nächstes wissen wollen, was getan werden kann, damit möglichst schnell die Gesundheit wiederhergestellt und ein ganz normales, altersentsprechendes Leben wieder möglich ist. 18 Kinder und Jugendliche mit CED

2 Individueller Krankheitsverlauf Die individuelle Antwort auf diese Fragen hängt zunächst von einer möglichst genauen Differenzierung der Diagnose und der Ausdehnung der Erkrankung ab wie viel Darm ist an welchen Stellen wie stark entzündet? die Medikamente helfen nämlich nicht alle gleich stark, gleich schnell bzw. an allen Stellen. Die Ziele der Therapie sind insgesamt vielschichtig (Übersicht s. Tabelle 1) und umfassen nicht nur kurz-, sondern auch mittel- und langfristige Ziele, die sowohl die Patienten und ihre Familien als auch deren Ärzte diskutieren und berücksichtigen werden. Da die CED chronische Erkrankungen sind, die bisher nicht geheilt werden können, müssen insbeson dere Kinder und Jugendliche von einer jahrebzw. auch jahrzehntelangen Therapie- not wendigkeit ausgehen. Ein Patient hat das Thema einmal sehr schön und treffend zusammengefasst: Mit Tabletten gesund wenn das gelingt und auch so bleibt, ist viel erreicht. Primäres Therapieziel Primäres Ziel ist stets die möglichst schnelle Herbeiführung der Erkrankungsremission (das heißt: Beschwerdefreiheit und soziale Rehabilitation) und deren langfristige Erhaltung, um den Patienten eine gute Lebensqualität zu ermöglich en. Schule, Sportverein, Orchester, Kino, Urlaub, Shoppen, Computer kurz, alles was dazu gehört. Ob hierfür die komplette Abheilung der Schleimhaut ( mucosal healing ) im Magendarmtrakt erforderlich ist, wird gegenwärtig noch diskutiert. Die Ziele der CED-Therapie bei Kindern und Jugendlichen sind vielschichtig. Erstes Ziel ist die möglichst schnelle Herbeiführung der Remission und deren langfristige Erhaltung, um den Patienten eine gute Lebensqualität zu ermöglichen. Wesentliche Besonderheit bei pädiatrischen Patienten ist es, durch die Therapie eine normale Längen-, Gewichts- und Pubertätsentwicklung zu erreichen. Da die CED chronische Erkrankungen sind, müssen insbesondere Kinder und Jugendliche von einer jahrebzw. auch jahrzehntelangen Therapienotwendigkeit ausgehen. Abhängig von der genauen Diagnose steht heutzutage ein variantenreiches Spektrum an Medikamenten und weiteren Therapieverfahren zur Verfügung, die dieser Artikel kurz vorstellt. Kinder und Jugendliche mit CED 19

3 Als wesentliche Besonderheit pädiatrischer Patienten im Vergleich zu Erwachsenen ist eine normale Längen-, Gewichtsund Pubertätsentwicklung durch eine gute Therapie zu erwähnen (siehe den Artikel von Dr. Enninger in diesem Heft), da es sich hier um Eigenschaften und Voraussetzungen mit Bedeutung für alle Lebensphasen handelt. Unterschiedliche Therapieverfahren Abhängig von der genauen Diagnose (Morbus Crohn (MC), Colitis ulcerosa (Cu), oder auch der Sonderform Colitis indeter minata (CI)) steht heutzutage ein varianten reiches Spektrum (s. Tabelle 2) verschiedener Medikamente bzw. Medika mentengruppen und weiterer Thera pie verfahren zur Verfügung, um eine langfris tig erfolgreiche Therapie zu ermöglichen. Um entsprechend den oben skiz zierten Aspekten die richtige Therapie- Auswahl zu treffen, existieren Leit linien, die für Ärzte, aber auch für Patienten wichtige Ratgeber und Hilfestellung sein können und sollen. Diese werden auf der Basis immer wieder aktualisierter Erfahrungen und Studienergebnisse von Tabelle 1: Übersicht über Therapieziele bei CED. Ziele der Therapie der CED Kurzfristig Besserung der Symptomatik Wiederherstellung der normalen Aktivität (Schule, Sport etc.) Einleitung der Abheilung = Remission einhergehend mit Abheilen der entzündeten Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes: mucosal healing (!?) Einleitung der Dauertherapie Ausgleich relevanter Magelzustände (Malnutriton, Eisen, Vitamine, Spurenelemente) Vermeidung von Therapie-Nebenwirkungen Mittel- und langfristig Gute Lebensqualität Remissionserhaltung Normale körperliche (Wachstum!-) und Sexualentwicklung Vermeidung bzw. Therapie von Erkrankungskomplikationen (z.b. Magelzustände, extraintestinale Manifestationen) Vermeidung von Therapie-Nebenwirkungen Tumorpräventation 20 Kinder und Jugendliche mit CED

4 Expertenkommissionen, an denen sich auch ausgewählte Vertreter von Patientenorganisationen wie der DCCV beteiligen, erstellt. Für die Colitis ulcerosa und den Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen sind Mitglieder der GPGE ( als kindergastroenterologische Fachgesellschaft (siehe den Artikel von Prof. Dr. Behrens in diesem Heft) an der Erstellung der deutschen Leitlinien der DGVS ( als auch an der europäischen Crohn-/Colitisvereinigung ECCO ( beteiligt. 5-ASA Wie in der Tabelle 2 erkennbar ist, sind die 5-Aminosalizylsäure-Präparate Mesalazin (z.b. Salofalk, Pentasa, Claversal, Mezavant etc.) und Sulfasalazin (z.b. Azulfidine, Colo-Pleon, etc.) grundsätzlich für die Therapie des Crohn als auch der Colitis geeignet, sofern die Erkrankung eine leichte bis mittlere Aktivität zeigt. Das Nebenwirkungsprofil ist sehr günstig und die allermeisten Patienten vertragen die Medikamente gut bis sehr gut. Die Subs tanzen gibt es als Tabletten, Film Tabelle 2: Übersicht über Therapiemöglichkeiten bei CED, Zuordnung zu Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa grafisch dargestellt. Therapie bei CED Morbus Crohn Colitis ulcerosa Ernährungstherapie 5-Aminosalicylate (5-ASA) Probiotika Immunsuppressiva Budesonid Steroide Azathioprin MTX (Methotrexat) Cyclosporin A (CSA), Tacrolimus Biologika (Infliximab, Adalimumab, andere) Antibiotika Endoskopische Therapie Operative Therapie Kinder und Jugendliche mit CED 21

5 tabletten und als Granulate zur oralen Einnahme. Zur Therapie der Colitis setzt sich aktuell immer mehr auch bei Kindern und Jugendlichen durch, die gesamte Dosis des Medikamentes morgens auf einmal einzunehmen. Wenn nur der untere Dickdarm (bis maximal zur linken Flexur) befallen ist, ist Mesalazin auch als Einlauf (Klysma) oder Rektal-Schaum erhältlich, bzw. auch als Zäpfchen, die aber wirklich nur ganz unten wirken. Wenn ein Crohn- Patient Entzündung in der Speiseröhre, im Magen oder auch im oberen Dünndarm hat, wirken die Medikamente aufgrund ihrer unzureichenden Freisetzung in diesen Regionen nicht ausreichend für eine gute Therapie. Kortison Ist die Entzündung stärker ausgeprägt, ist sowohl beim Crohn als auch bei der Colitis Kortison (Prednisolon, Prednison, Methylprednison) das Medikament, das eine Besserung der Beschwerden bei der Mehrzahl der Patienten herbeiführen kann (Remissionsinduktion). Noch schneller und wirksamer als Tabletten ist die Verabreichung über die Vene (iv), wenn die Erkrankung dies erfordert. Das Problem dieses Medikamentes trotz seiner sehr guten und raschen Wirkung ist, dass es auch verschiedene Nebenwirkungen hat, die zu seinem schlechten Ruf und zu vielen Vorbehalten führen. Kinder und Jugendliche sind vor allem durch die zum Teil starke Gewichtszunahme und den übermäßigen Appetit belastet, vor allem das Gesicht kann deutlich runder und dicker werden (Cushing, Mondgesicht ). An der Haut können Bindegewebseinrisse ( Schwangerschaftsstreifen ) entstehen, der Blutdruck und der Augeninnendruck können ansteigen, die Stimmung kann stark schwankend werden. Wichtig ist, dass vorher darüber informiert wird und ganz klar gemacht wird, dass fast alle dieser Nebenwirkungen (Bindegewebseinrisse bleiben auch später noch, wenn auch viel geringer, erkennbar) vorübergehend sind und sich nach Beendigung der Therapie zurückbilden. Die Behandlung ist üblicherweise auf eine Gesamtdauer (inklusive einer Absetzphase ) von acht bis maximal 12 Wochen angelegt, nach den Leitlinien ist Kortison nicht zur Erhaltungstherapie geeignet. Budesonid Für Patienten mit Morbus Crohn, der eine mittelstarke Aktivität zeigt und der sich im Bereich des Übergangs Dünn- und Dickdarm ( ileozökal ) befindet, kann Budesonid (Entocort, Budenofalk) als Kortisonweiterentwicklung eine deutlich nebenwirkungsärmere, aber leider nicht so wirksame Alternative darstellen. Ist die Entzündung im unteren Dickdarm lokalisiert, kann Budesonid außerdem sowohl bei Crohn als auch bei Colitis als Schaum verwendet werden. Ernährungstherapie Eine Besonderheit der Therapie des MC bei Kindern und Jugendlichen stellt die Ernährungstherapie dar. Die Patienten werden über einen Zeitraum von vier bis acht Wochen ausschließlich mittels einer geeigneten Spezialnahrung ernährt. Dies führt in der akuten Entzündungsphase zu 22 Kinder und Jugendliche mit CED

6 einer vergleichbar starken Wirkung wie Kortison, so dass die ECCO-Leitlinien diese Therapie aufgrund des deutlich besseren Nebenwirkungsprofils als Therapie der ersten Wahl empfehlen. Die normale Nahrungsaufnahme unterbleibt in dieser Zeit vollständig, lediglich zwei bis drei zuckerfreie Kaugum mis pro Tag sind aus Geschmacksgründen und für die Kaumuskulatur erlaubt. Die Patienten können die Nahrung bei entsprechender Motivation entweder trinken oder sich über eine nasale Sonde verabreichen. Bei einigen wenigen Patienten erfolgt die Zufuhr auch über eine (durch die Haut in den Magen geführte) PEG-Sonde. Eine wichtige Aufgabe des behandelnden und betreuenden Arztes und anderer beteiligter Personen (Eltern und Geschwister, Schwestern, Arzthelferinnen) ist es, den Patienten in dieser Phase durch Information und Unterstützung zu motivieren, um einen möglichst optimalen Therapieerfolg zu erzielen. Der Verzicht auf normales Essen und die Stör ung der Teilnahme an den normalen Mahlzeiten, stellen für die Ernährungstherapie die entscheidende Hürde bzw. Nebenwirkung dar. Die Wiedereinführung der normalen Kost erstreckt sich über einen Zeitraum von einer bis drei Wochen und ähnelt in etwa einer verkürzten Form der Beikosteinführ ung im Säuglingsalter. Immunsuppressiva Für die Dauertherapie (Remissionserhalt) bei mittlerer bis hoher Entzündungsaktivität sind Medikamente aus der Gruppe der Immunsuppressiva erforderlich. Das Medikament, das am häufigsten sowohl bei Crohn als auch bei Colitis verwendet wird, ist das Azathioprin (Colinsan, Imurek, Zytrim, Azafalk etc.). In Tablettenform eingenommen kann es drei bis sechs Monate dauern, bevor die volle Wirkung eingetreten ist, und Patient und Arzt erkennen können, ob die Entzündung wie gewünscht kontrolliert und der Darm abgeheilt ist. Kortisonartige Nebenwirkungen treten nicht auf, dennoch müssen in der ersten Zeit regelmäßige Laborkontrollen erfolgen, um die Verträglichkeit zu überprüfen. Ein kleiner Teil der Patienten verträgt das Medikament nicht. Für diese und für diejenigen, bei denen Azathioprin nicht hilft, stehen jedoch weitere Alternativen zur Verfügung: Für das Methotrexat, besser bekannt als MTX, bestehen mehr Erfahrungen über den Einsatz beim Crohn, aber auch Patienten mit Colitis können offensichtlich gut darauf ansprechen. Bei Patienten mit sehr schwer verlaufender Colitis kann durch den Einsatz der stark wirksamen Medikamente Cyclos porin oder Tacrolimus versucht werden, eine Besserung zu erzielen. Hierzu ist ärztlicherseits viel Erfahrung erforderlich, die Behandlung wird zunächst immer im Krankenhaus stattfinden. Eine bedeutsame Neuentwicklung auf dem Gebiet der Beeinflussung des Immunsystems zur Behandlung der CED, die in den letzten Jahren stattgefunden hat, sind die Biologika (zuerst Infliximab, dann Adalimumab und mittlerweile viele andere). Es handelt sich um Antikörper, die Entzündungsbotenstoffe abfangen, somit die Entzündungsreaktion unterbrechen und eine Erholung des Darms ermöglichen. Die Medikamente werden Kinder und Jugendliche mit CED 23

7 Dr. med. Stephan Buderus, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, Pädiatrische Intensivmedizin, Pädiatrische Gastroenterologie, ist Chefarzt der Abteilung Pädiatrie am St.-Marien-Hospital Bonn. nur bei schweren Erkrankungen (vor allem Morbus Crohn, nur in Ausnahmefällen bei Colitis ulcrosa) eingesetzt, die nicht auf die anderen Thera pieformen angesprochen haben. Eine weitere Indikation ist die Fistelbildung beim Crohn. Die Medikamentengabe erfolgt in bestimmten zeitlichen Intervallen und zwar entweder intravenös oder subkutan (Injektion unter die Haut). andererseits sicherzustellen, dass deswegen nicht auf die Schulmedizin verzichtet wird, bzw. dass die Lebensqualität des Betroffenen nicht durch zuviel verschiedene Therapien zusätzlich eingeschränkt wird. Ein weiterer entscheidender Punkt ist die sogenannte Therapieadhärenz (Compliance), d.h. die regelmäßige und korrekte Einnahme der verordneten Medikamente. Nur wenn dies erfolgt, kann die Wirksamkeit beurteilt werden ansonsten würde unter Umständen fälschlicherweise zu früh eine zu starke und nicht angemessene Alternative eingesetzt. Für ein gutes Therapieergebnis ist also eine gute, offene und ehrliche Kooperation zwischen dem Patienten, seiner Familie und den behandelnden Ärzten ganz entscheidend dann wird das bestmögliche Therapieergebnis auch zu erzielen sein. Abbildung: Pädiatrischer CED-Pass. Abschließende Bemerkungen Ein Hilfsmittel, um den Überblick über die Krankheit zu behalten kann der CED- Pass (s. Abb.) sein, in den Symptome, Untersuchungen und Medikamente eingetragen werden können. Es ist bekannt, dass viele Patienten bzw. besorgte Familienmitglieder zusätzlich weitere Therapien (Homöopathie, Akupunktur, und viele, viele andere) anwenden. Wichtig ist es, dies einerseits dem behandelnden Arzt mitzuteilen, und 24 Kinder und Jugendliche mit CED