Erwartungen an die Weiterentwicklung der mobilen Rehabilitation

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1 Erwartungen an die Weiterentwicklung der mobilen Rehabilitation Workshop der Diakonie am 7./ , Berlin Oliver Blatt Stellv. Leiter der Abteilung Prävention und Rehabilitation Krankenkassen (VdAK) e.v. 0

2 Wesentliches Ziel der Rehabilitation in der GKV 11 Abs. 2 SGB V: Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( ), die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Reha vor vor Plege und Reha während während Pflege, um Selbständigkeit zu erhalten. 1

3 Umsetzung des Grundsatzes Rehabilitation vor und während Pflege Geriatrische Rehabilitation indikationsspezifische Rehabilitation Mobile Rehabilitation ti ist eine (neue) Form der ambulanten Rehabilitation, die für Personen in Betracht kommt bei denen Pflegebedürftigkeit unmittelbar droht oder besteht. 2

4 Mobile Rehabilitation Ergänzt als Sonderform der ambulanten Rehabilitation das bestehende rehabilitative Angebot. Keine Reha-Light (und auch keine hochfrequente Heilmittelerbringung!). Jeder Leistungserbringer benötigt eine Zulassung. Mobile Rehabilitation wird in zugelassenen Pflegeeinrichtungen durch zugelassene Leistungserbringer g erbracht. 3

5 Alle einschlägigen Regelungen/Gesetze für die ambulante Rehabilitation gelten auch für die mobile Leistungserbringung Reha-Richtlinien gem. 92 SGB V (Muster 60, 61) Anspruch ist nicht auf eine bestimmte Indikation beschränkt. MDS-Begutachtungsrichtlinie: htli i Leistungsanspruch nur bei Rehabilitationsbedürftigkeit, - fähigkeit und positiver Rehabilitationsprognose. Pflichtleistung der GKV Kasse bestimmt Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Maßnahme nach medizinischer Notwendigkeit 4

6 Alle einschlägigen Regelungen/Gesetze für die ambulante Rehabilitation gelten auch für die mobile Leistungserbringung Sofern das Rehabilitationsziel mit gleicher Erfolgsaussicht sowohl durch ambulante (mobile) als auch durch stationäre Rehabilitationsleistungen zu erreichen ist, wird unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit und den berechtigten Wünschen der/des Versicherten entschieden. Trotz MDK-Stichprobenregelung: Antrag auf mobile Rehabilitation soll vom MDK regelhaft begutachtet werden (Interne Handlungshilfe der Spitzenverbände der zur Umsetzung der Stichprobenregelung Krankenkassen). 5

7 Mobile Rehabilitation Ergänzt als Sonderform der ambulanten Rehabilitation das bestehende rehabilitative Angebot. Keine Reha-Light (und auch keine hochfrequente Heilmittelerbringung!) itt l i Jeder Leistungserbringer g benötigt eine Zulassung. Mobile Rehabilitation wird in zugelassenen Pflegeeinrich- tungen durch zugelassene Leistungserbringer erbracht. 6

8 Qualitätsanforderungen an mobile Rehabilitation Klare Abgrenzung zu Heilmittelerbringung: Interdisziplinäres Team unter ständiger ärztlicher Verantwortung, strukturiertes Reha-Konzept, genau definierte Personalbemessung. Fachärztliche Leitung: Mobile Rehabilitation muss unter Leitung und Verantwortung eines Arztes mit Gebietsbezeichnung der Hauptindikation stehen. Analoge Ausnahmeregelung zu BAR: Leistungsträger vor Ort können auch ein entsprechend qualifiziertes i Leitungsteam t anerkennen. 7

9 Mobile Rehabilitation Ergänzt als Sonderform der ambulanten Rehabilitation das bestehende e e rehabilitative a eangebot. Keine Reha-Light (und auch keine hochfrequente Heilmittelerbringung!) itt l i Jeder Leistungserbringer g benötigt eine Zulassung. Mobile Rehabilitation wird in zugelassenen Pflegeeinrich- tungen durch zugelassene Leistungserbringer erbracht. 8

10 Zulassung mobiler Einrichtungen Die Zulassung erfolgt ausschließlich unter Qualitätsgesichtspunkten, eine Bedarfsprüfung bei der Zulassung findet nicht statt (BSG-Urteil). Jede ambulante/stationäre Reha-Einrichtungen benötigt eine gesonderte Zulassung zur mobilen Leistungserbi bringung. Hochspezialisierte und teure Reha-Leistung für ein ganz spezielles Klientel. l Grundlage sind die Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und somit bundesweit einheitliche Anforderungen. 9

11 Bundesweite Rahmenempfehlungen zur mobilen Rehabilitation Geriatrie: Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen liegen vor ( ) Weitere Indikationen: Rahmenempfehlungen für die Indikationen Kardiologie, Neurologie und Orthopädie sind unter Einbindung MDS/MDK in Arbeit. Einbindung der Leistungserbringer: Schriftliche Anhörung der Entwürfe voraussichtlich im Januar 2009, neben BAG MoRE müssen hier auch andere einschlägige Fach- und Interessensverbände eingebunden/angehört werden. 10

12 Mobile Rehabilitation Ergänzt als Sonderform der ambulanten Rehabilitation das bestehende rehabilitative Angebot. Keine Reha-Light (und auch keine hochfrequente Heilmittelerbringung!) Jeder Leistungserbringer benötigt eine Zulassung auf der Grundlage bundeseinheitlicher itli h Rahmenempfehlungen hl der Bundesverbände der Krankenkassen/MDS Mobile Rehabilitation wird in zugelassenen Pflegeeinrichtungen durch zugelassene Leistungserbringer erbracht. 11

13 Mobile Reha in Pflegeeinrichtungen Grundsatz: Reha bei Pflege gesetzlich verankert ( 40 Abs.1 Satz 2 SGB V) Anspruch auf Reha auch bei Zuteilung einer Pflegestufe Nicht nur, aber insbesondere mobile Reha bei Pflege. Voraussetzung Patient: Rehabedürftigkeit, Rehafähigkeit und positive Reha-Prognose Voraussetzung in Pflegeeinrichtungen Einbeziehung der Bezugsperson muss auch in stationären Pflegeeinrichtungen g entweder durch Pflegepersonal oder Angehörige realisiert werden. 12

14 Ausblick Schwerpunkte der mobilen Rehabilitation aus Sicht des VdAK/AEV im Bereich Geriatrie und Neurologie. Klare Abgrenzung zu Heilmittel auf Basis bundeseinheitlicher Qualitätsanforderungen. Hochpreisige Leistung für ein genau definiertes Klientel. Wirtschaftlichkeit der Einrichtungen nur in Ballungsräumen oder durch Angliederung an bestehende ambulante/stationäre Einrichtungen gesichert. Ersatzkassen begrüßen die neue Form der Rehabilitation und werden die weitere inhaltliche Ausgestaltung/Weiterentwicklung g g aktiv begleiten. 13

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 14

16 Ausgabenbereiche in der GKV ,6 Mrd. EUR Krankengeld 3,9 % Verw.kosten 53% 5,3 übrige Leistungen 6,9 % Vorsorge/Reha 1,6 % Fahrkosten 2,0 % Ärztl. Behandlung 15,0 % Zahnärzte u. -ersatz 7,0 % Krankenhaus 33,1 % Quelle: Eigene Darstellung nach: BMG, KJ1. Arzneimittel 18,1 % Heil- u. Hilfsmittel 5,6 % 15

17 Aufwendungen der GKV 2007 für Vorsorge- und Rehabilitation rsorge/reha für Mütter/Väter 303,7 Mio. (260,3 Mio. ) ambulante Vorsorge am Kurort 92,4 Mio (93,6 Mio. ) ambulante Rehabilitation 94,7 Mio (83,4 Mio. ) stationäre Rehabilitation ohne AHB/AR stationäre 344,9 Mio. Vorsorge (336,4 Mio. ) 47,0 Mio. (42,7 Mio. ) sgesamt:,549 Mrd. 006 = 2,421 Mrd.) AHB/AR 1,666 Mrd. (1,604 Mrd. ) 16