Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Psychotherapie- Vereinbarungen

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1 Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, Düsseldorf Carmen Ramirez 0211 / Carmen.Ramirez@kvno.de 0211 / Bezirksstelle Köln, Abteilung Qualitätssicherung, Sedanstr , Köln Selma Krieger 0221 / psg@kvno.de 0221 / Hannelore Reul 0221 / psg@kvno.de 0221 / Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Psychotherapie- Vereinbarungen Name: LANR: BSNR: Praxisanschrift Straße: PLZ/Ort: Telefon: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für (Gebiet) (Datum) Schwerpunkt: Zusatzbezeichnung Angestellter Arzt bei seit: seit: Berufsausübungsgemeinschaft gem. 33 Ärzte ZV mit Berufsausübungsgemeinschaft gem. 101 SGB V (Job-Sharing) Praxisgemeinschaft mit Zulassung / Ermächtigung ab

2 tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie* als Einzelbehandlung GOP 35130, 35131, 35140, 35141, 35142, 35150, 35151, 35152, 35401, 35402, 35405, als Gruppenbehandlung GOP 35503, 35504, 35505, 35506, 35507, 35508, 35509, 35513, 35514, 35515, 35516, 35517, 35518, bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen tiefenpsychologisch fierte analytische Psychotherapie * als Einzelbehandlung GOP 35130, 35131, 35140, 35141, 35142, 35150, 35151, 35152, 35401, 35402, 35405, 35411, 35412, 35415, 35571, , 35402, 35405, als Gruppenbehandlung GOP 35503, 35504, 35505, 35506, 35507, 35508, 35509, 35513, 35514, 35515, 35516, 35517, 35518, 35519, 35523, 35524, 35525, 35526, 35527, 35528, 35529, 35533, 35534, 35535, 35536, 35537, 35538, bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Verhaltenstherapie * als Einzelbehandlung GOP 35130, 35131, 35140, 35141, 35142, 35150, 35151, 35152, 35421, 35422, 35425, als Gruppenbehandlung GOP 35543, 35544, 35545, 35546, 35547, 35548, 35549, 35553, 35554, 35555, 35556, 35557, 35558, bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen

3 übende suggestive Techniken * Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson als Einzelbehandlung GOP Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen GOP Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson als Gruppenbehandlung bei Kindern Jugendlichen GOP Hypnose GOP Ort, Datum Unterschrift Stempel Vertragsarzt/ Unterschrift Stempel des Medizinischen Versorgungszentrum _ Ort, Datum Unterschrift angestellter Arzt

4 in der Fassung vom der Ergänzungen Änderungen ab dem Die fachliche Befähigung gemäß 3 gilt als nachgewiesen für die Ausführung Abrechnung von: (1) tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt den GOP 35130, 35131, 35140, 35141, 35142, 35150, 35151, 35152, 35401, 35402, 35405, des Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen - durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin oder der Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie oder der Zusatzbezeichnung -Psychotherapie- - durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse Erfahrungen auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fierten Psychotherapie erworben wurden. Für Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin erstreckt sich die entsprechende Genehmigung auch auf die Behandlung in Gruppen gemäß Absatz 5. (2) tiefenpsychologisch fierter analytischer Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt den GOP 35130, 35131, 35140, 35141, 35142, 35150, 35151, 35152, 35401, 35402, 35405, 35411, 35412, 35415, durch die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung -Psychoanalyse- (3) Verhaltenstherapie nach dem Leistungsinhalt den GOP 35130, 35131, 35140, 35141, 35142, 35150, 35151, 35152, 35421, 35422, 35425, durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin oder der Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie oder der Zusatzbezeichnung -Psychotherapie- oder -Psychoanalyse- - durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse Erfahrungen auf dem Gebiet der Verhaltenstherapie erworben wurden. Für Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin erstreckt sich die entsprechende Genehmigung auch auf die Behandlung in Gruppen gemäß Absatz 5.

5 in der Fassung vom der Ergänzungen Änderungen ab dem (4) Psychotherapie bei Kindern Jugendlichen: - durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinder- Jugendpsychiatrie Psychotherapie - durch Vorlage von Nachweisen entsprechend Abs Halbsatz oder Abs. 2 oder Abs Halbsatz für das jeweilige Verfahren oder - durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin oder Psychiatrie Psychotherapie oder der Zusatzbezeichnung - Psychotherapie- oder -Psychoanalyse- - durch Vorlage von Zeugnissen Bescheinigungen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse Erfahrungen auf dem Gebiet der Psychotherapie bei Kindern Jugendlichen erworben wurden. Aus den entsprechenden Zeugnissen Bescheinigungen muss hervorgehen, dass der Arzt eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der Entwicklungs-Psychologie Lern-Psychologie einschließlich der speziellen Neurosenlehre sowie in der Psychodiagnostik bei Kindern Jugendlichen mit mindestens 200 Sten erworben hat. Darüber hinaus ist nachzuweisen, dass mindestens vier Fälle analytischer oder tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie mit mindestens 200 Sten insgesamt oder mindestens vier Fälle in Verhaltenstherapie mit insgesamt mindestens 180 Sten selbständig unter Supervision - möglichst nach jeder vierten Behandlungsste in analytischer oder tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie oder nach jeder dritten Behandlungsste in Verhaltenstherapie - durchgeführt abgeschlossen wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an anerkannten Weiterbildungsstätten vermittelt worden sein.

6 in der Fassung vom der Ergänzungen Änderungen ab dem (5) Psychotherapie als Gruppenbehandlung nach dem Leistungsinhalt den GOP , 35504, 35505, 35506, 35507, 35508, 35509, 35513, 35514, 35515, 35516, 35517, 35518, 35519, 35523, 35524, 35525, 35526, 35527, 35528, 35529, 35533, 35534, 35535, 35536, 35537, 35538, 35539, 35543, 35544, 35545, 35546, 35547, 35548, 35549, 35553, 35554, 35555, 35556, 35557, 35558, durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhaltenstherapie) bei Kindern Jugendlichen nach Abs. 4 - durch die Vorlage von Zeugnissen Bescheinigungen aus denen sich ergibt, dass Kenntnisse Erfahrungen in der Gruppentherapie erworben wurden. Aus den entsprechenden Zeugnissen Bescheinigungen muss hervorgehen, dass eingehende Kenntnisse praktische Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten analytischen Gruppen-Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie in Gruppen erworben wurden. Ist im Rahmen der Weiterbildung diese Qualifikation nicht erworben worden, ist nachzuweisen, dass in mindestens 40 Doppelsten analytische oder tiefenpsychologisch fierte bzw. verhaltenstherapeutische Selbsterfahrung in der Gruppe, in mindestens 24 Doppelsten eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppen-Psychotherapie Gruppen-Dynamik erworben wurden mindestens 60 Doppelsten kontinuierlicher Gruppenbehandlung - auch in mehreren Gruppen unter Supervision von mindestens 40 Sten - mit tiefenpsychologisch fierter oder analytischer Psychotherapie oder mit Verhaltenstherapie durchgeführt wurden. Die Genehmigung zur Gruppenbehandlung wird für das Verfahren erteilt, für das die Erfüllung der in diesem Absatz geforderten Voraussetzungen an die Qualifikation nachgewiesen wurde.

7 in der Fassung vom der Ergänzungen Änderungen ab dem (7) Übende suggestive Techniken nach den GOP 35111, 35112, durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse Erfahrungen in diesen Techniken im Rahmen der Weiterbildung gemäß Abs. 1 bis 3 erworben wurden oder - durch den Nachweis der erfolgreichen Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelsten im Abstand von sechs Monaten in den Jeweiligen Techniken