Antrag und Ausbildungsbuch für die DEGUM-Stufe I der Sektion Neurologie

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1 Antrag und Ausbildungsbuch für die DEGUM-Stufe I der Sektion Neurologie DEGUM e.v. Geschäftsstelle Bonn Ermekeilstraße Bonn Anfragen zur Zertifizierung: Frau Karin Alef karin.alef@degum.de Telefon: + (0) 0 Antrag und Ausbildungsbuch zur DEGUM-Stufe I sind äquivalent zum DGKN-Zertifikat Spezielle Neurologie. Name: Titel: Stellung in der Klinik/Praxis seit: Anschrift: Vorname: Geburtsdatum: Telefon: DEGUM-Mitgliedsnummer: Mitglied seit:. Bitte beachten Sie, dass die DEGUM-Mitgliedschaft Voraussetzung für die Zertifizierung ist. (Mitgliedschaftsantrag unter: Für die Punkte bitte Belege / Bescheinigungen beifügen! Eintrag DEGUM Ultraschallausbildung durch DEGUM-Ausbilder ja O oder Ultraschallausbildung ohne DEGUM-Ausbilder: Bescheinigungen über DEGUM-zertifizierte Kurse: - Grundkurs O - Aufbaukurs O - Abschlusskurs O Facharzturkunde Neurologie, Neurochirurgie, Neuropädiatrie oder Neuroradiologie oder (für Ärzte in Weiterbildung) Bescheinigung über mindestens monatige ständige Tätigkeit in den Fachgebieten Neurologie, Neurochirurgie, Neuropädiatrie oder Neuroradiologie

2 Nachweis über eigenständig durchgeführte Sonographien an hirnversorgenden Gefäßen: - extrakraniell: 0 Dopplersonographien - extrakraniell: 0 farbkodierte Duplexsonographien - intrakraniell: 0 Sonographien Bitte anhängendes Ausbildungsbuch ausfüllen und unterschrieben einreichen. Weitere Dokumentationen bitte nur einreichen, wenn die Sektion diese anfordert. Teilnahmebescheinigungen an zertifizierten neurologischen Ultraschallveranstaltungen (Refresherkurse, Anwenderseminare) mit einem zeitlichen Umfang von wenigstens Stunden (nicht älter als Jahre; Grund-, Aufbau- und Abschlusskurs können mit insgesamt Stunden anerkannt werden) Die Bearbeitungsgebühr von 0,00 ist auf folgendes Konto überwiesen worden: DEGUM e.v. IBAN DE BIC PBNKDEFF (Postbank Stuttgart) Verwendungszweck: Name, Stufe I, Neurologie Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und beantrage die Anerkennung der DEGUM-Stufe I der Sektion Neurologie Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Vom Gutachter auszufüllen Der Antrag ist vollständig und richtlinienkonform. Die Voraussetzungen für die Anerkennung der DEGUM-Stufe I sind erfüllt. Der Antrag ist unvollständig / nicht richtlinienkonform. Begründung: Stufe I-Prüfung durch Name Prüfer/in: Tel. (dienstl.) Ort, Datum Unterschrift Ergebnis bitte per Scan an die Geschäftsstelle schicken: karin.alef@degum.de

3 Ultraschall-Ausbildungsbuch von Frau / Herrn.. Bitte dokumentieren Sie hier die von Ihnen durchgeführten neurologischen Ultraschalluntersuchungen, und lassen Sie das Ausbildungsbuch von Ihrem DEGUM- Ausbilder, Chefarzt oder Laborleiter unterschreiben. Bitte beachten Sie, dass Sie für die Beantragung der DEGUM-Stufe 0 Dopplersonographien (extrakraniell) 0 farbkodierte Duplexsonographien (extrakraniell) 0 Sonographien (intrakraniell) nachweisen müssen. Zur DEGUM-Stufe -Prüfung werden Sie aufgefordert, vorher vom Prüfer / von der Prüferin aus Ihrer Liste ausgewählte Befunddokumentationen mitzubringen. Bescheinigung Frau / Herr. geb. Anschrift war in unserer Klinik/Praxis ganztägig/begleitend vom bis zum.. tätig. Er/Sie hat die in diesem Ausbildungsbuch dokumentierten neurologischen Ultraschalluntersuchungen (0 Doppler- und 0 farbkodierte Duplex- extrakraniell sowie 0 Sonographien intrakraniell) selbständig durchgeführt. Name Unterschrift Stempel Datum

4 Extrakranielle Dopplersonographie (Bitte 0 Untersuchungen eintragen!)

5 Extrakranielle Dopplersonographie

6 Extrakranielle Dopplersonographie

7 Extrakranielle Dopplersonographie

8 Extrakranielle farbkodierte Duplexsonographien (Bitte 0 Untersuchungen eintragen!)

9 Extrakranielle farbkodierte Duplexsonographien

10 Extrakranielle farbkodierte Duplexsonographien

11 Extrakranielle farbkodierte Duplexsonographien

12 Intrakranielle Sonographie (Bitte 0 Untersuchungen eintragen!)

13 Intrakranielle Sonographie

14 Intrakranielle Sonographie

15 Intrakranielle Sonographie