Anlage A Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen

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1 Anlage A Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen zum Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Finanzierung von Sanierungsmaßnahmen und Planungsleistungen. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und nicht Dritten zur Verfügung gestellt. Antragsteller/ in Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Telefon / (für eventuelle Rückfragen) Familienstand: ledig verheiratet ledig, in eheähnlicher Gemeinschaft lebend sonstiges Im Haushalt der Antragstellerin/ des Antragstellers lebende Ehe- oder Lebenspartner/ in Name Vorname Geburtsdatum Im Haushalt der Antragstellerin/ des Antragstellers lebende Kinder -Bitte Kindergeldnachweis beifügen-

2 I. Einkünfte Unter den jeweiligen Einkommensarten wird erläutert, welche Nachweise in Kopie beizufügen sind. Wir behalten uns vor, in Einzelfällen Originalunterlagen anzufordern. 1. aus nichtselbständiger Arbeit Ja Nein Ja Nein Sämtliche Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate. Bitte Nettobeträge eintragen. 2. aus selbständiger Tätigkeit / Ja Nein Ja Nein Gewerbebetrieb / Land- und Forstwirtschaft Aktuelle Gewinn- und Verlustrechnung/ betriebswirtschaftliche Auswertung; aktueller Einkommensteuerbescheid 3. Steuererstattungen Ja Nein Ja Nein 4. Zinsen oder sonstige Einkünfte Ja Nein Ja Nein aus Kapitalvermögen 5. Einkünfte aus Vermietung und Ja Nein Ja Nein Verpachtung 6. Arbeitslosengeld, Ja Nein Ja Nein Arbeitslosengeld II oder sonstige Leistungen der Bundesagentur für Arbeit 7. Krankengeld/ Übergangsgeld Ja Nein Ja Nein 8. Wohngeld, Lastenzuschuss, Ja Nein Ja Nein Sozialhilfe

3 9. BAfög, Berufsausbildungsbeihilfe Ja Nein Ja Nein 10. Pensionen Bescheide der letzten 12 Monate Ja Nein Ja Nein 11. Renten Ja Nein Ja Nein dazu zählen: Altersrenten, Zusatzrenten, Betriebsrenten, Witwenrenten, Waisenrenten, sonstige Renten (auch vom Versorgungsamt) -Bitte jeweils aktuellen und vorletzten Rentenbescheid einreichen- 12. Unterhalt Ja Nein Ja Nein Unterhaltsurteil oder Vereinbarung, Nachweise über erhaltene Zahlungen der letzten 12 Monate 13. Einnahmen aus Untervermietung Ja Nein Ja Nein Untermietvertrag, Nachweise über Einnahmen der letzten 12 Monate (z.b. Kontoauszüge) 14. Sonstiges Einkommen Ja Nein Ja Nein dazu zählt jedes Einkommen, welches nicht unter den Punkten 1 bis 13 aufgezählt ist. Geeignete Nachweise der letzten 12 Monate sind beizufügen.

4 II. Vermögen Kopien der Sparbücher, Kontoauszüge, Depotauszüge, Wertgutachten und sonstige geeignete Nachweise sind uns auf Anforderung zur Verfügung zu stellen. 1. Bank- und Sparvermögen Ja Nein Ja Nein -aktuelles Guthaben- 2. Aktien und Wertpapiere Ja Nein Ja Nein -aktueller Wert- 3. Bausparverträge Ja Nein Ja Nein -aktuelles Guthaben- 4. Lebens- / Rentenversicherungen Ja Nein Ja Nein -aktueller Rückkaufwert zzgl. Gewinnanteile, Überschussanteile- 5. Forderungen gegen Dritte Ja Nein Ja Nein aus Titeln und Darlehensverträgen (über 1.000,00 ) 6. Sonstiges Vermögen Ja Nein Ja Nein (z. B. Kfz) Hinweis: ein Kfz bleibt unberücksichtigt. Weitere Kfz müssen angegeben werden, wenn deren Wert (Zeitwert abzüglich Kreditverbindlichkeiten) jeweils übersteigen.

5 III. Haus- und Grundvermögen 1. Ein- oder Mehrfamilienhaus Ja Nein Ja Nein Verkehrswert: 2. Eigentumswohnung Ja Nein Ja Nein Verkehrswert: 3. Ferienhaus/-wohnung Ja Nein Ja Nein Verkehrswert: 4. Unbebautes Grundstück Ja Nein Ja Nein Verkehrswert: 5. Land- und forstwirtschaftliche Ja Nein Ja Nein Flächen Verkehrswert: 6. Gewerbeflächen Ja Nein Ja Nein Verkehrswert: Erklärung Ich habe sämtliche Fragen nach bestem Wissen vollständig und richtig beantwortet und für alle gemachten Angaben entsprechende Unterlagen beigefügt. Mir ist bekannt, dass ich gerichtlich bestraft werden kann, wenn ich falsche Angaben mache oder absichtlich Tatsachen verschweige., den Ort Datum Unterschrift Antragsteller/ in Unterschrift ggf. MiteigentümerIn

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