Anfrage- und Einschätzungsbogen Frühe Hilfen/Einsatz von Familienhebammen und Familien-Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

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1 Anfrage- und Einschätzungsbogen Frühe Hilfen/Einsatz von Familienhebammen und Familien-Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anmeldung für die Kontaktaufnahme mit der Koordinierungsstelle Einsatz von Familienhebammen Bitte Formular zurück an: Koordinierungsstelle Familienhebammen und vergleichbare Berufsgruppen Telefon Fax Ausfüllende Stelle/Institution: Bearbeiter/in: Datum: 1. Daten und Angaben zur Familie (Ist von antragstellender Institution auszufüllen.) Name, Vorname: Anschrift: Telefon: ggf. Name des Kindes/der Kinder: Geschlecht: weiblich männlich LHP.385 AnfrFamHeb Hauptbezugsperson für das Kind Ratsuchende Person ist Hauptbezugsperson Mutter andere Person:, sondern: Vater Seite 1 von 5

2 Alter der Bezugspersonen (BZP) Mutter: Jahre Vater: Jahre andere BZP: Jahre Alter des Kindes bei Antragstellung Anzahl der Geschwister Monate ungeboren Alter der Geschwister Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Beziehung der Kindseltern (Angabe nur, wenn es im Rahmen der Beratung bedeutsam erscheint.) in Partnerschaft lebend Beziehung problematisch getrennt lebend Sonstiges ausreichendes soziales Netz anderer Elternteil auch in Beratung einbezogen Wohnsituation alleine in WG mit Kindsmutter/-vater mit andere(r)/m Partnerin/Partner kein Wohnsitz betreutes Wohnen/ Wohnheim Wohnsituation schwierig Erwerbssituation Mutter Erwerbssituation Vater (Angabe nur, wenn es im Rahmen der Beratung bedeutsam erscheint.) berufstätig in Ausbildung in Elternzeit nicht berufstätig/erwerbslos berufstätig in Ausbildung in Elternzeit nicht berufstätig/erwerbslos Haushaltsfinanzlage gesichert Bezug ALG II nicht gesichert Rente verschuldet Kinderbetreuung Migrationshintergrund mind. eines Elternteils, aus: in Deutschland seit Jahren mangelhafte Deutschkenntnisse Seite 2 von 5

3 Belastungsfaktoren der Hauptbezugsperson Beziehungsabbrüche Gewalterfahrung Traumatisierung andere: Gesundheit der Hauptbezugsperson unauffällig psychisch krank 1 suchtgefährdet/suchtkrank psychisch belastet körperlich krank chronisch krank Konfliktschwangerschaft 2 Geburtserleben traumatisch extreme körperliche Belastung in SS Besondere Situation für das Kind Regulationsstörungen des Kindes chronische Krankheit Entwicklungsverzögerung Mehrlingsgeburt Schlaf exzessiv Schreien/Unruhe Trotz/Aggression/Klammern Behinderung Frühgeburt Sonstiges: Ernährung Inanspruchnahme einer Hebamme Name und Kontaktdaten der Hebamme zu erbringende Leistung im Rahmen der Frühen Hilfen fällt nicht in die Leistungen der Hebammengebührenverordnung (BbgHebVergV) Gibt/Gab es in der Familie bereits andere Hilfen (Beratung mit Jugendamt, Inanspruchnahme Hilfen zur Erziehung durch das Jugendamt o. Ä.) 1 anzukreuzen nur bei gesicherter ärztlicher Diagnose 2 Frau hatte anhaltend Zweifel, ob sie das Kind möchte; ggf. weiterhin ambivalente Haltung; auch hier wichtig: spielt Punkt eine Rolle in der Problemschilderung oder der Beratung Seite 3 von 5

4 Anmerkungen Ort, Datum Unterschrift empfehlungsberechtigte Person Ort, Datum Unterschrift/Kenntnisnahme Familie/Elternteil Seite 4 von 5

5 2. Einschätzung der Koordinierungsstelle Familienhebammen und vergleichbare Berufsgruppen (Ist von der Koordinierungsstelle Familienhebammen auszufüllen.) Kontaktaufnahme mit Familie Einsatz einer Familienhebamme/FGKiKp erfolgt gemäß *Wenn andere Hilfen (HzE) oder ggf. Risikoeinschätzung nach SGB VIII Wenn Einsatz gemäß Bundesinitiative Frühe Hilfen, wird folgender Stundenumfang gewährt (Fachleistungsstunde): Telefonat am: Hausbesuch am: erfolglos Bundesinitiative Frühe Hilfen Andere Hilfen / ggf. HzE (SGB VIII) kein Einsatz erforderlich Sonstiges: Vermittlung an FB 35 am: 10 Stunden 20 Stunden 30 Stunden Anmerkungen Datum Unterschrift Koordinierungsstelle Seite 5 von 5