ELTERNFRAGEBOGEN 1/6. Liebe Eltern, Name des Kindes:

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1 PSD Privatschule Dany PS Dany GmbH Bonner Straße Wesseling Tel.: / Fax: / info@privatschule-dany.de ELTERNFRAGEBOGEN Liebe Eltern, bitte beantworten Sie die Fragen bzw. kreuzen Sie Zutreffendes an, soweit es Ihnen möglich ist bzw. soweit Sie sich erinnern können. Kurze Erläuterungen zu den Fragen können Sie auf die Zeilen und gegebenenfalls auf die letzte Rückseite schreiben. Technische Hinweise zu diesem Formular: Bitte beachten Sie: Dieser Fragebogen wird alleine nicht die Entscheidung über die Aufnahme in unsere Schule sein. Für die Aufnahmegespräche sind diese Informationen aber sehr hilfreich. Alle Ihre Angaben werden natürlich streng vertraulich behandelt und Sie sind nicht verpflichtet, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Wir benötigen aber auf jeden Fall Ihre Angaben zu den mit markierten Fragen. Ihr(e) Name(n): Name des Kindes: Geburtstag des Kindes: Anschrift: Ihre Ihr Telefon: Bisher besuchte Schulen: Grundschule Hauptschule Realschule Gesamtschule Gymnasium Förderschule sonstige: Klasse Name/Ort: bis Nennen Sie uns bitte den Grund für Ihren Wunsch, Ihr Kind auf der Privatschule Dany anzumelden: Grundschule Hauptschule Realschule Gesamtschule Gymnasium Förderschule sonstige: Klasse Name/Ort: bis Grundschule Hauptschule Realschule Gesamtschule Gymnasium Förderschule sonstige: Klasse Name/Ort: bis 1/6

2 1) Angaben zur Familiensituation (Alter und Beruf der Eltern; evt. weitere im Haushalt lebende Personen) 2) Gab bzw. gibt es in der Familie Situationen (auch Umzug o.ä.) bzw. Krisen, die das Kind belasten bzw. belastet haben könnten? 3) Gab es vor, während oder kurz nach der Geburt gesundheitliche Probleme beim Kind? (auch z.b. Frühgeburt, APGAR-Werte, ) 4) Gab es Auffälligkeiten in der motorischen Entwicklung (Krabbeln, Sitzen, Laufen, / später Ballspielen, Balancieren, Radfahren, ) 5) Lagen oder liegen auffällige Ungeschicklichkeiten vor, z.b. in der Feinmotorik? 6) Ist Ihr Kind eindeutig Rechtshänder oder Linkshänder? 7) Gab es Auffälligkeiten/ Verzögerungen/ Störungen in der Sprachentwicklung Rechtshändler Linkshändler 8) Fiel es dem Kind in der Eingangsphase zu Kindergarten und Schule schwer, sich stundenweise von zu Hause/ von den Eltern/ von der Mutter zu lösen? 9) Sonstige Auffälligkeiten in der Entwicklung 10) Gab es schwerwiegende Ereignisse (Unfälle, Krankenhausaufenthalte,...) oder Erkrankungen in der Säuglings-, Kleinkind-, Vorschulzeit? 11) Liegen bei Ihrem Kind genetische Syndrome vor? 12) Liegen bei Ihrem Kind Allergien / chronische Krankheiten vor? 13) Sind Hörtest bzw. Untersuchung der auditiven Wahrnehmung erfolgt? Wenn, wo und mit welchem Ergebnis? 2/6

3 13) Sind Hörtest bzw. Untersuchung der auditiven Wahrnehmung erfolgt? Wenn, wo und mit welchem Ergebnis? 14) Sind Sehtest bzw. Untersuchung der visuellen Wahrnehmung erfolgt? Wenn, wo und mit welchem Ergebnis? 15) Liegen psychosoziale Probleme (auffälliges Sich- Zurückziehen, Aggressivität, Ängste, Traurigkeit, Lustlosigkeit, extreme Unruhe, Unkonzentriertheit,...) vor? 16) Fehlt das Kind häufiger in der Schule? Wenn, warum? 17) Gab es schwerwiegende Ereignisse (Unfälle, Krankenhausaufenthalte,...) oder Erkrankungen im Schulalter? 18) Gab es Auffälligkeiten bei Schuleingangsuntersuchung? 19) Wie alt war Ihr Kind bei der Einschulung? 20) Gab es Rückstellungen, Klassenwiederholungen, Schulwechsel? 21) Wie verlief die Lernentwicklung seit der Einschulung? / Traten Lernprobleme auf? Wenn, wann und welcher Art? 22) Liegen Diagnosen vor (Wahrnehmungsstörung, Aufmerksamkeitsstörung, Lese- Rechtschreibstörung,, Rechenstörung, )? Wenn, welcher Art und von wem gestellt? 23) Befindet oder befand sich ihr Kind in Therapien (Ergo-, Physio-, Lern-, Sprach-, Kinderpsychotherapie, )? Wenn, welche Art und bei wem? Sonstige außerschulische Fördermaßnahmen: 3/6

4 24) Wo wird Ihr Kind nach Schulschluss betreut und wo erledigt Ihr Kind die Hausaufgaben? 25) Wie lange benötigt Ihr Kind im Schnitt für die Hausaufgaben? 26) Welche Beobachtungen gibt es bei den Hausaufgaben? arbeitet unaufgefordert muss meist ermahnt werden, anzufangen bzw. weiter zu machen arbeitet zügig trödelt arbeitet sorgfältig arbeitet nachlässig arbeitet selbständig benötigt viel Hilfe macht Hausaufgaben regelmäßig verschweigt oder vergisst häufiger Hausaufgaben weigert sich oft, Hausaufgaben zu machen 27) Welche regelmäßigen Nachmittagsverpflichtungen hat Ihr Kind in der Woche? 28) Hat die Schule schon einmal den Besuch einer Förderschule vorgeschlagen? Gab es ein VSO-F (Verfahren zur Feststellung des sonderpädagogischen Förderbedarfs)? Wenn, welches Ergebnis? 29) Beobachten Sie Verhaltensauffälligkeiten bei Ihrem Kind? Wenn, welcher Art? 30) Hat Ihr Kind Schulangst bzw. Schulunlust? 31) Liegen nervöse Störungen wie Bauchschmerzen, Schlafstörungen, Bettnässen, Appetitlosigkeit,... vor? Wenn, welcher Art? 32) Wie geht Ihr Kind mit Misserfolgen um? 33) Beobachten sie bei Ihrem Kind auffallende Unruhe, leichte Ablenkbarkeit, Unkonzentriertheit, übermäßiges Reden, Bewegungsdrang, mangelnde Sorgfalt,? 34) Zeigt Ihr Kind auffallende Verhaltensweisen im Unterricht (starke Schüchternheit,»Klassenclown«, )? 4/6

5 35) Weicht Ihr Kind Leistungsanforderungen aus, zeigt es wenig Leistungswillen bzw. reagiert es mit Verweigerung? 36) Hat Ihr Kind Kontakt zu Freunden? 37) Wie viele Stunden verbringt Ihr Kind täglich mit elektronischen Medien (PC, Fernsehen )? 38) Hat Ihr Kind regelmäßige Bewegung bzw. Sport? Zum Schluss ein paar besondere Fragen: Was gefällt Ihnen an Ihrem Kind besonders? Welche besonderen Interessen und Fähigkeiten hat Ihr Kind? Was bereitet Ihnen an Ihrem Kind besondere Sorgen? Haben Sie sich schon einmal wegen irgendwelcher Probleme mit Ihrem Kind beraten lassen? Wenn, warum und wo? Wie schätzen Sie die Intelligenz Ihres Kindes ein? unter dem Durchschnitt durchschnittlich über dem Durchschnitt 5/6

6 Gibt es sonstige wichtige Informationen über Ihr Kind, die Sie uns mitteilen möchten und die durch diese Fragen nicht erfasst werden? (Diesen Platz können Sie auch nutzen, wenn Sie innerhalb des Bogens zu wenig Raum für Erläuterungen hatten und diese ergänzen möchten): Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt am von den Eltern von der Mutter von dem Vater des Kindes. DANKE FÜR IHRE MÜHE! IHRE PRIVATSCHULE DANY 6/6