VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI

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1 VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Richter Aktuarin ad hoc Moser Audétat, Stecher Hemmi URTEIL vom 17. August 2017 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. HSG Andrea Cantieni, Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend Ergänzungsleistungen

2 A. bezieht seit Jahren Ergänzungsleistungen zu seiner Altersrente. Am 19. Juli 2016 reichte er der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, AHV-Ausgleichskasse als EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: AHV-Ausgleichskasse), verschiedene Belege für Transportkosten zu medizinischen Behandlungen bei Dr. med. B. in X. im Betrag von Fr zur Rückvergütung ein. 2. Mit Verfügung vom 21. Juli 2016 wies die AHV-Ausgleichkasse den Antrag von A. auf Rückvergütung der Transportkosten ab, weil die Fahrten zu einem medizinischen Behandlungsort zwar ausgewiesen seien, jedoch nicht dem Kriterium des Nächstgelegenen entsprächen. Dagegen erhob A. am 26. August 2016 Einsprache. Dr. med. B. in X. sei der nächstgelegene medizinische Behandlungsort. Soweit bekannt, sei sie die Einzige in der Schweiz, welche die Resonanztherapie mit Ausleitungen anbiete und durchführe. Auf jeden Fall handle es sich bei Dr. med. B. um die nächste und einzige Durchführungsstelle, welche von Y. aus zu erreichen sei. 3. Am 14. September 2016 fragte die AHV-Ausgleichskasse beim Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) Ostschweiz nach, ob die Resonanztherapie mit Ausleitungen als Behandlungsmethode anerkannt sei. Mit Stellungnahme vom 20. September 2016 äusserte sich der RAD-Arzt Dr. med. C. dahingehend, dass die Bioresonanztherapie eine naturheilkundliche Behandlung und schulmedizinisch nicht anerkannt sei. 4. Mit Einspracheentscheid vom 12. Oktober 2016 wies die AHV-Ausgleichskasse die Einsprache von A. ab. Sie stellte fest, dass bei der Geltendmachung der Transportkosten der Behandlungsort in X. nicht begründet worden sei. Aufgrund der eingereichten Unterlagen sei auch keine Notwendigkeit der Reise nach X. ersichtlich gewesen, weshalb der Antrag auf Rückvergütung der Kosten gestützt auf Art. 17 Abs. 2

3 - 3 - ABzKELG abgewiesen worden sei. Die Resonanztherapie mit Ausleitungen sei weder schulmedizinisch anerkannt noch werde sie von den Krankenversicherern im Rahmen der Grundversicherung übernommen. Transportkosten zu einer medizinischen Behandlung, welche nicht den Anforderungen von Art. 9 KELG entspreche, könnten nicht vergütet werden. 5. Gegen diesen abschlägigen Einspracheentscheid erhob A. (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 14. November 2016 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte, der Einspracheentscheid sei abzuweisen (recte: aufzuheben) und die AHV- Ausgleichskasse anzuweisen, die Transportkosten vollumfänglich zu vergüten. Zur Begründung machte er geltend, dass es von Y. nach X. keinen Therapeuten gebe, welcher die Behandlung einer intensiven Detoxifikation mit Supplementen und Homöopathie sowie die Sanierung einer enteralen Dysbiose anbiete und die Nahrungsmittelunverträglichkeit mit Bioresonanz behandle. Bei der Praxis von Dr. med. B. handle es sich deshalb um den nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort. Die medizinische Notwendigkeit sei ebenfalls gegeben, da die Behandlung mit herkömmlicher Schulmedizin lediglich zu Hautausschlag, Juckreiz, Kratzspuren, Schmerzen und chronischer Müdigkeit geführt habe. 6. In ihrer Vernehmlassung beantragte die AHV-Ausgleichskasse (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde und verwies auf ihre Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid. Ergänzend führte sie aus, dass es sich bei der vom Beschwerdeführer bei Dr. med. B. in Anspruch genommenen Bioresonanztherapie mit Ausleitungen um eine schulmedizinisch nicht anerkannte Behandlung handle. Diese Behandlung zähle nicht zu den in Art. 25 bis 33 KVG aufgeführten Leistungen, weshalb sie nach Art. 34 Abs. 1 KVG von den Krankenversi-

4 - 4 - cherern im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmen sei. Folglich bestehe gestützt auf Art. 9 KELG auch keine entsprechende Kostenbeteiligung zu einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung, welche durch die Ergänzungsleistungen vergütet werden könnte. Seien die Behandlungskosten nicht als Pflichtleistungen durch die Krankenkasse (und Ergänzungsleistungen) gedeckt, sei auch eine Kostenbeteiligung an den Transportkosten zu diesen Behandlungen durch Ergänzungsleistungen ausgeschlossen. Daher habe die Beschwerdegegnerin die Vergütung der Transportkosten mangels Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung zu Recht verneint, woran die Ausführungen des Beschwerdeführers nichts änderten. 7. Am 1. Februar 2017 hielt der Beschwerdeführer replicando an seinen Anträgen fest. Es sei korrekt, dass keine Transportkosten zu vergüten seien, falls der versicherten Person gemäss Art. 9 KELG kein Kostenersatz zustehe. Falls die versicherte Person nun aber Anspruch auf eine Kostenbeteiligung nach Art. 9 KELG habe, seien auch die entsprechenden Kosten des Transports zu diesen Behandlungen zu vergüten. Die Beschwerdegegnerin lehne eine Leistungspflicht ab, weil die von Dr. med. B. durchgeführte Bioresonanzbehandlung schulmedizinisch nicht anerkennt sei. Sie begründe ihre Auffassung denn auch mit Art. 9 Abs. 1 KELG. Die Beschwerdegegnerin habe nun aber die Voraussetzungen von Art. 9 Abs. 2 KELG nicht geprüft. Die D. Krankenversicherung habe die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit für die Behandlungen bei Dr. med. B. geprüft und auch bestätigt. Wie die eingereichten Bilder des Beschwerdeführers zu Behandlungsbeginn bei Dr. med. B. zeigten, sei die Schulmedizin an ihre Grenzen gestossen und habe die Beschwerden des Beschwerdeführers trotz mehrjähriger medikamentöser Behandlung nicht lindern können. Es habe somit die medizinische Notwendigkeit bestanden, alternative Behandlungsmethoden anzuwenden. Laut Dr. med. B. leide der Beschwerdeführer

5 - 5 - trotz zweijähriger Cortisontherapie immer noch an Juckreiz, Schmerzen, chronischer Müdigkeit und Schlafstörungen. Die Behandlung mit Bioresonanz mache es dem Beschwerdeführer wieder möglich, zu schlafen. Zudem hätten die Schmerzen und der Juckreiz deutlich abgenommen. Das Cortison habe im Juli 2016 sodann bereits um die Hälfte reduziert werden können. Die Behandlungen von Dr. med. B. erfüllten die Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit, der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit, weshalb die Transportkosten gestützt auf Art. 9 Abs. 2 KELG zu vergüten seien. 8. Am 6. Februar 2017 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung einer Duplik. 9. Am 10. Februar 2017 reichte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers seine Honorarnote ein. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften sowie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 12. Oktober Gemäss Art. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozalversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.v.m. Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR ) sind die Bestimmungen des ATSG auf die Ergänzungsleistungen anwendbar. Gemäss Art. 56 Abs. 1 i.v.m. Art. 60 Abs. 1 ATSG kann gegen Verfügungen und Einspracheent-

6 - 6 - scheide eines Sozialversicherungsträgers beim zuständigen Versicherungsgericht innerhalb von 30 Tagen Beschwerde erhoben werden. Örtlich zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in welchem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Der Beschwerdeführer wohnt in Y., womit die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden fällt. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.v.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR ). Das angerufene Gericht ist für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache somit örtlich und sachlich zuständig. Als Adressat ist der Beschwerdeführer durch den angefochtenen Einspracheentscheid berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung auf, weshalb er zur Erhebung der vorliegenden Beschwerde legitimiert ist (Art. 59 ATSG). Die Beschwerde wurde im Übrigen frist- und formgerecht erhoben, weshalb auf sie einzutreten ist. 2. a) Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Rückvergütung der Transportkosten für die medizinischen Behandlungen des Beschwerdeführers bei Dr. med. B. in X. zu Recht verweigert hat. b) Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a g ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlungen, Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen, ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren, Diäten, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR ). Art. 14 Abs. 2 ELG delegiert die Bezeichnung der Kosten, die

7 - 7 - nach Abs. 1 vergütet werden können, an die Kantone. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken. Für die zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten können die Kantone Höchstbeträge festlegen (Art. 14 Abs. 3 ELG). Der Kanton Graubünden hat entsprechend dem gesetzlichen Auftrag das Gesetz über die kantonale Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (KELG; BR ) und die dazugehörigen Ausführungsbestimmungen erlassen. Gemäss Art. 9 Abs. 1 KELG gelten Pflichtleistungen, die im Rahmen von obligatorischen Sozialversicherungen erbracht wurden, als wirtschaftlich und zweckmässig. Kosten für Behandlungen, die ausserhalb des Leistungskatalogs einer obligatorischen Sozialversicherung liegen, werden in der Regel nicht vergütet. Ausnahmsweise werden Kosten für Leistungen, die ausserhalb des Geltungsbereichs von Sozialversicherungen erbracht wurden, dennoch vergütet, wenn die medizinische Notwendigkeit, die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit nachgewiesen sind (Art. 9 Abs. 2 KELG). Art. 17 Abs. 2 der Ausführungsbestimmungen zum kantonalen Gesetz über Ergänzungsleistungen (ABzKELG; BR ) sieht sodann vor, dass ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort vergütet werden. Vergütet werden die Kosten, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel (2. Klasse) für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet. Für private Personenwagen werden höchstens 70 Rappen pro Kilometer erstattet. c) Wie die Beschwerdegegnerin vorliegend korrekt ausführt und vom Beschwerdeführer zu Recht auch nicht bestritten wird, stellt die von Dr. med. B. angewandte Bioresonanztherapie mit Ausleitungen keine schulmedizinisch anerkannte Behandlung dar (vgl. beschwerdegegnerische

8 - 8 - Akten [Bg-act.] 173) und gehört nicht zu den in Art. 25 bis 33 KVG aufgeführten Leistungen, welche von den Krankenversicherern gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dies hat zur Folge, dass gemäss Art. 9 Abs. 1 KELG auch keine entsprechende Kostenbeteiligung besteht, welche durch Ergänzungsleistungen vergütet werden könnte. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hinweist, hat die Krankenversicherung des Beschwerdeführers (D. ) denn auch jeweils einen Anteil der Kosten für die Bioresonanztherapie aus der D. Privat-Zusatzversicherung bezahlt (Bg-act. 153/39). d) Allerdings wendet der Beschwerdeführer nun ein, dass es die Beschwerdegegnerin unterlassen habe, die Voraussetzungen gemäss Art. 9 Abs. 2 KELG zu prüfen. Aus dem Arztbericht von Dr. med. B. vom 31. Januar 2017 gehe hervor, dass die von der Schulmedizin verschriebene Cortisontherapie die Haut des Beschwerdeführers auf Dauer geschädigt habe. Als Folge der Cortisonbehandlung sei zudem auch die Nebenniere geschädigt worden. Schliesslich habe der Beschwerdeführer eine Therapieresistenz gegen Cortison entwickelt. Es sei somit aus schulmedizinischer Sicht notwendig gewesen, alternative Behandlungen zu versuchen. Wie das Ergebnis der Behandlung heute zeige, seien die von Dr. med. B. angewandten Therapien höchst wirksam. Zudem seien sie im Vergleich zur jahrelangen Cortisontherapie auch wirtschaftlich, weil sie dem Beschwerdeführer Linderung verschafften und die Medikamenteneinnahme reduziert werden könne. Die D. habe dieses Kriterium denn auch anerkannt. Der Beobachter habe dem Beschwerdeführer Dr. med. B. in X. als Behandlungsort mitgeteilt. Ein anderer Behandlungsort sei dem Beschwerdeführer nicht bekannt. Insbesondere seien sämtliche wohnortsnahen Ärzte nicht in der Lage gewesen, die Beschwerden des Beschwerdeführers zu lindern. Der Behandlungsort X. erfülle auch unter diesem Blickwinkel die Voraussetzung der

9 - 9 - Wirtschaftlichkeit. Aufgrund der von Dr. med. B. in ihrem Bericht vom 31. Januar 2017 erwähnten Verbesserungen bestünden keine Zweifel, dass sie mit den von ihr durchgeführten Behandlungen das therapeutische und pflegerische Ziel erreichen werde, womit auch die Zweckmässigkeit der Massnahme ausgewiesen sei. Vorliegend ist der Einwand des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin habe nicht geprüft, ob die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gemäss Art. 9 Abs. 2 KELG erfüllt seien, begründet. Gemäss dieser Bestimmung werden Kosten für Leistungen, welche ausserhalb des Geltungsbereichs von Sozialversicherungen erbracht wurden, ausnahmsweise vergütet, wenn die medizinische Notwendigkeit, die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit nachgewiesen sind (vgl. vorne E.2b). Die Beschwerdegegnerin hat sich in ihrem Einspracheentscheid vom 12. Oktober 2016 mit der Bestimmung von Art. 9 Abs. 2 KELG nicht auseinandergesetzt. Sie hat nicht geprüft, ob die entsprechenden Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Übernahme der geltend gemachten Transportkosten, welche für die Behandlungen bei Dr. med. B. in X. angefallen sind, im vorliegenden Fall gegeben sind oder nicht. Sodann hat sich die Beschwerdegegnerin auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht dazu geäussert, obwohl der Beschwerdeführer in seiner Replik vom 1. Februar 2017 das Nichtprüfen der Voraussetzungen von Art. 9 Abs. 2 KELG durch die Beschwerdegegnerin explizit gerügt hat. Es ist nicht Sache des angerufenen Gerichts, diese Prüfung anstelle der Beschwerdegegnerin vorzunehmen, zumal der Beschwerdeführer dadurch offenbar eine Rechtsmittelinstanz verlieren würde. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die Voraussetzungen gemäss Art. 9 Abs. 2 KELG prüfe und anschliessend erneut über die Vergütung oder Nichtvergütung der Transportkosten für die medizinischen Behandlungen des Beschwerdeführers bei Dr. med. B. in X. verfüge.

10 Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde dementsprechend als begründet. Sie ist gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Oktober 2016 aufzuheben und die Angelegenheit zu neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 4. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen, abgesehen von hier nicht vorliegenden Ausnahmen, kostenlos. Gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG hat der obsiegende Beschwerdeführer jedoch Anspruch auf eine angemessene Parteientschädigung, welche vom Versicherungsgericht festgesetzt wird. Mit seiner Honorarnote vom 10. Februar 2017 hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers für das vorliegende Verfahren einen Aufwand von Fr. 3'227.75, bestehend aus einem Honorar nach Zeitaufwand von Stunden à Fr (Fr. 2'901.60) zzgl. Spesenpauschale von 3 % in der Höhe von Fr und 8 % MWST, geltend gemacht. Dieser Aufwand erscheint dem Gericht für die vorliegende Angelegenheit als angemessen, weshalb die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mit Fr. 3' aussergerichtlich zu entschädigen hat. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, der Einspracheentscheid vom 12. Oktober 2016 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die AHV- Ausgleichskasse des Kantons Graubünden zurückgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.

11 Die AHV-Ausgleichskasse des Kantons Graubünden hat A. eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3' (inkl. MWST) zu bezahlen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]