Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation Versorgungsperspektiven für eine Gesellschaft im Wandel

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1 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation Versorgungsperspektiven für eine Gesellschaft im Wandel Dr. med. Alexander Loevenich Gemeinsame Fortbildung der KV Nordrhein und des MDK Nordrhein am 5. Juli 2017

2 Seite 2 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

3 Versichertenbezogene Beratung und Begutachtung der MDK für die GKV Nach Anlässen in Prozent Seite 3 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

4 Beratungs- und Begutachtungsanlässe im MDK Nordrhein Seite 4 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

5 Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2015 in Prozent Seite 5 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

6 Ausgaben für Vorsorge- u. Rehabilitationsleistungen Seite 6 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

7 GKV-Statistik Reha und Vorsorge Seite 7 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

8 Reha Fälle 2015 Indikationsspezifisch Seite 8 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

9 Altersstruktur von Versicherten und Rehabilitanten der GKV heute (Anteile in Prozent) Seite 9 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

10 Entwicklung der Pflegebedürftigen Seite 10 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

11 Pflegebedürftigkeit ist ein Phänomen des Alters Seite 11 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

12 Rehabilitation vor und bei Pflege Seite 12 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

13 Reha vor und bei Pflege Seite 13 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

14 Reha vor und bei Pflege- Rolle des MDK bei der Umsetzung Seite 14 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

15 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind Seite 15 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

16 Neues Begutachtungsverfahren (NBV) Seite 16 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

17 Zugang zur Reha Seite 17 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

18 Rehabilitationsauftrag der GKV Seite 18 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

19 Orte der Bedarfsidentifikation Seite 19 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

20 Vorteile Leistungsformen Seite 20 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

21 Probleme der aktuellen Versorgungssituation Abgrenzung kurative Medizin und rehabilitative Medizin unscharf Aufbau eines überwiegend angebotsorientierten, privatwirtschaftlich organisierten Versorgungssystems (keine Bedarfsplanung bezüglich der Kapazitäten und der regionalen Verteilung) Fehlen bundesweiter einheitlicher Kriterien zur Indikation und Allokation für Reha-Leistungen niedriger Stellenwert in Relation zu anderen Komponenten des Versorgungssystems (GKV-Ausgabenanteil ,61 %) Seite 21 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

22 Begriffe Seite 22 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

23 Definition der medizinischen Definition Seite 23 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

24 Begriffe Seite 24 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

25 Behinderungsbegriff SGB IX ( 2) Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit ( = Störung auf Funktionsebene, ICF-Klassifikation der Funktionen) mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ( = Teilhabekonzept der ICF) beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist Seite 25 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

26 Personenkreis des SGB IX ( 4) Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern, die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern Seite 26 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

27 Sozialrechtliche Basis SGB IX Seite 27 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

28 Seite 28 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

29 Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung Seite 29 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

30 Nachrangigkeit der Leistungsträgerschaft der GKV Seite 30 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

31 Abgrenzung zu Vorsorgeleistungen Primär-, ggf. Sekundärpräventive Versorgungsziele Sekundär- oder tertiärpräventive Versorgungsziele Seite 31 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

32 Welche gesetzlichen Grundlagen Seite 32 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

33 Sozialrechtliche Basis SGB V Rehabilitations-Richtlinie Regelt den Zugang zur medizinischen Rehabilitation aus der vertragsärztlichen Versorgung 3 Absatz 3 Diese Richtlinie gilt auch nicht wenn sich aus dem sozialmedizinischen Gutachten des MDK die Notwendigkeit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation ergibt, die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt jedoch nicht an Antragstellung beteiligt ist Seite 33 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

34 Inhaltliche Grundlagen ( 4) Seite 34 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

35 Rehabilitationsbedürftigkeit ( 8 Reha-RL) Seite 35 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

36 Rehabilitationsfähigkeit Somatische und psychische Verfassung für die Teilnahme an der medizinischen Rehabilitation mit der notwendigen Belastbarkeit und Motivation bzw. Motivierbarkeit Seite 36 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

37 Rehabilitationsziele Beseitigung oder Minderung der dauerhaften Beeinträchtigungen Erlernen von Kompensationsstrategien Anpassung der Umweltbedingungen Rehabilitationsziele müssen sein: realistisch alltagsrelevant für das Individuum im Rahmen des GKV-Leistungsspektrum Seite 37 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

38 Rehabilitationsprognose (sozial)medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsprognose zum Reha-Erfolg auf der Basis des bisherigen Krankheitsverlaufes der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung der positiven Kontextfaktoren und der alltagsrelevanten realistischen Reha-Ziele erreichbar in einem notwendigen Zeitraum durch eine geeignete Leistung zur medizinischen Rehabilitation Seite 38 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

39 Grundsätze der medizinischen Rehabilitation ( 4) Seite 39 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

40 Ziel medizinischer Rehabilitationsleistungen ( 1 Reha-RL) Seite 40 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

41 ICF-Ansatz alltagsrelevanter Rehabilitationsziele Seite 41 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

42 Zuweisungskriterien (Allokation) Seite 42 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

43 daraus leiten sich ab: Seite 43 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

44 Das bio-psycho-soziale Modell der ICF (Modell der Komponenten von Gesundheit und ihrer möglichen Wechselwirkungen) Seite 44 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

45 Liste aller Lebensbereiche der menschlichen Aktivität Klassifikation der Aktivitäten und Teilhabe: Kapitel 1: Lernen und Wissensanwendung (d 110 bis d 129) Kapitel 2: Allg. Aufgaben /Anforderungen (d 210 bis d 299) Kapitel 3: Kommunikation (d 310 bis d 399) Kapitel 4: Mobilität (d 410 bis d 499) Kapitel 5: Selbstversorgung (d 510 bis d 599) Kapitel 6: Haushalt (d 610 bis d 699) Kapitel 7: Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen (d 710 bis 799) Kapitel 8: Bedeutende Lebensbereiche (d 810 bis d 899) Kapitel 9: Gemeinschafts-, soziales- und staatsbürgerliches Leben (d 910 bis d 999) Seite 45 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

46 ICF-Aktivitäten von Zuhörern eines Vortrags d115 d160 d110 d163 d170 d175 d177 d2401 d310 d350 d355 d830 d740 Zuhören Aufmerksam sein Zuschauen Denken Schreiben Probleme lösen Entscheidungen treffen mit Stress umgehen Kommunizieren Unterhaltung führen Diskutieren an Fortbildung beteiligen Formelle Beziehungen Seite 46 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

47 ICF-Aktivitäten des Dozenten beim Vortrag d330 d355 d220 d2402 d350 d750 d360 Sprechen Diskutieren Mehrfachaufgabe übernehmen Mit Krisensituationen umgehen Unterhaltung führen Kontakt aufnehmen Kommunikationsgeräte nutzen Seite 47 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

48 Wo ist die ICF bereits implementiert? (Seite 1) International (WHO) SGB IX Rehabilitationsrichtlinien nach 92 SGB V (Muster 61) BAR-Rahmenempfehlungen Gemeinsame Empfehlungen Begutachtung der BAR Zusatzweiterbildungen Sozialmedizin, Rehabilitationswesen, Physikalische Medizin Gebietsbezeichnung Physikalische und Rehabilitative Medizin Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation (MDS Okt. 2005/Juli 2016) Seite 48 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

49 Wo ist die ICF bereits implementiert? (Seite 2) In wissenschaftlichen Publikationen In der Rechtsprechung In der sozialmedizinischen Begutachtung, insbesondere den Pflegegutachten des MDK In den Lehrplänen nichtärztlicher Berufe In den Reha-Entlassungsberichten (Hoffentlich) In den Köpfen der Therapeuten und Ärzte, die in der Rehabilitation arbeiten Seite 49 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

50 Bedeutung der ICF für Rehabilitation und sozialmedizinische Begutachtung Alle modernen Definitionen des Begriffs der Rehabilitation basieren auf der ICF Die Wiederherstellung oder wesentliche Besserung der funktionalen Gesundheit (insbes. Aktivitäten, Teilhabe) bei drohender oder bestehender Teilhabestörung ist zentrale Aufgabe der Rehabilitation Daher ist die ICF für die Rehabilitation bei der Feststellung des Reha-Bedarfs, bei der funktionalen Diagnostik, des Reha-Managements, der Interventionsplanung und der Evaluation rehabilitativer Maßnahmen nutzbar. Mit der ICF kann das positive und negative - Funktions- und Strukturbild (Organismus), - Aktivitätsbild und Teilhabebild einschließlich der relevanten Umweltfaktoren (Barrieren, Förderfaktoren) beschrieben werden Seite 50 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

51 ICF: Sozialmedizinische Indikationsstellung zur Rehabilitation Die ICF ist ein Hilfsmittel zur Strukturierung und Beschreibung der vier Reha-Indikationskriterien: Reha bedürftigkeit Reha fähigkeit Reha ziele Reha prognose Seite 51 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

52 Anspruch auf Rehabilitationsleistungen besteht nur wenn alle 4 Prüfkriterien kumulativ erfüllt sind 1. Bedürftigkeit 2. Fähigkeit 3. Positive Prognose 4. Realistische und alltagsrelevante Ziele Seite 52 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

53 Muster 61 ICF Sozialmed. Voraussetzungen Seite 53 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

54 Inhalt der Begutachtung: Indikationsstellung Seite 54 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

55 Seite 55 Bewährtes und Neues aus der Dr. Rehabilitation med. Alexander Loevenich, MDK Nordrhein

56 Sinnvolle Reha-Ziele Seite 56 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

57 Seite 57 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

58 Informationsquellen zur Medizinischen Rehabilitation (Seite 1) Seite 58 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

59 Informationsquellen zur Medizinischen Rehabilitation (Seite 2) Seite 59 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

60 Literaturhinweise (im Netz) Seite 60 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

61 Literaturhinweise Seite 61 Bewährtes und Neues aus der Rehabilitation

62 Haben Sie noch Fragen oder Anregungen? Dann senden Sie uns gerne eine Nachricht! MDK Nordrhein Dr.med. Alexander Loevenich, Leiter des Medizinischen Fachbereichs Neurologie MDK Nordrhein, Düsseldorf