Remissionsinduktion/ Remissionserhalt, Langzeittherapie

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1 Was können Medikamente erreichen: Remissionsinduktion/ Remissionserhalt, Langzeittherapie Ulla Eicher und Priv.-Doz. Dr. Jörg C. Hoffmann Zur Behandlung einer akuten Entzündung des Darms werden derzeit verschiedene Medikamente eingesetzt. Die gebräuchlichen und bekanntesten Medikamente, die Entzündungen des Verdauungstrakts zurückdrängen können, sind momentan: Kortikosteroide ( Kortison ), Aminosalizylate (Mesalazin, Sulfasalazin etc.), Immunsupressiva (Azathioprin, Methotrexat, Tacrolimus etc.) und TNF- -Antikörper (Infliximab/ Remicade, Adalimumab/Humira ) (siehe auch Ihre Anwendung richtet sich danach, welche Darmabschnitte betroffen und wie stark die entzündlichen Prozesse sind. Die Erkrankung heilen kann keines der aktuell verfügbaren Medikamente, lediglich die Beschwerden des Patienten lindern und dies meist auch nur für eine begrenzte Zeit. Denn die Ursachen der Entzündung werden nicht behoben. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind nach heutigem Wissensstand nicht heilbar. Unterschiedliche Strategien für Remissionseinleitung und -erhalt Ziel der CED-Behandlung ist immer die Remission, also das Verschwinden oder zumindest eine deutliche Verminderung von körperlichen und psychischen Krank- 12 Medikamente

2 Behandlung des akuten Schubes Remissionsinduktion Dauerbehandlung (Verhinderung des Rückfalls) sinnvoll? Remissionserhaltung Abb. 1: Erhaltung der Remission/Remissionserhaltung. heitsbeschwerden. Es ist ein wichti ger Unterschied, ob man im akuten Schub eine Krankheitsberuhigung erreichen möchte (Induktion einer Remission/Remissionsinduktion) oder ob man verhindern will, dass die Krankheit wieder aufflammt (Erhaltung der Remission/Remissionserhaltung Abbildung 1). So ist z.b. Kortison sehr gut geeignet für die Akutbehandlung/Remissionsinduktion, nicht aber für die Dauertherapie (Remissionserhaltung). Wegen der zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen von Kortison bei Langzeitbehandlung (z.b. Diabetes, Grauer Star am Auge, Osteoporo se, Bluthochdruck, Stoffwechselstörungen) sind solche Präparate für eine Dauertherapie ungeeignet. Andere, Kortison-freie Medikamente wie Aminosalizylate (z.b. Mesalazin) sind bei Betroffenen von Colitis ulcerosa geeignet, sowohl Schübe zu behandeln (Remissionsinduktion), als auch eine Ruhephase zu erhalten oder zu verlän gern (Remissionserhaltung). Medikamente 13

3 Insgesamt ist die Akutbehandlung (Remissionsinduktion) meistens erfolgreich (Abbildung 2, Beispiel Morbus Crohn). Ist immer eine Dauertherapie nötig? Das große Problem ist die Remissionserhaltung. Denn ob mit oder ohne Kortison bekommen 30 bis 60 Prozent der Patien ten nach einem Schub innerhalb eines Jahres ein Rezidiv (Abbildung 3, Beispiel Morbus Crohn). Kann man das verhindern? Muss also jeder eine Dauertherapie bekommen, um Schübe zu verhindern? Die Antwort ist Nein. Denn angesichts des Verhältnisses von Nutzen (viele bekommen über längere Zeit keine neuen Schübe), Risiken (mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten) und Kosten ist eine Dauertherapie für alle Patienten nicht zu rechtfertigen. Die Entscheidung, ob überhaupt ein Medikament und wie lange es gegeben werden sollte, wird nur unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs und des spezifischen Risikoprofils getroffen. Dies gilt für Betroffene, die unter ständig wiederkehrenden Entzündungsschüben leiden (der chronisch aktive Verlauf ), Betroffene, bei denen Kortison im akuten Schub nicht hilft ( steroidrefraktär ) oder auch für diejenigen, die immer wieder Kortison ausschleichen und prompt den nächsten Schub bekommen ( steroidabhängig ). Abb. 2: Akutbehandlung (Remissionsinduktion) am Beispiel Morbus Crohn. Schwerer akuter Schub eines Morbus Crohn Kortison als Tablette (z.b. 60 mg oder 1 mg/kg Prednisolon) Schub vorbei % Keine Besserung 7 40 % Kortison in die Vene ± Aza (2,5 mg/kg) ± Spezialernährung Schub vorbei 6 36 % Keine Besserung 2 8 % Infliximab oder Adalimumab 14 Medikamente

4 Um solche Medikamente mit dem bestmöglichen Erfolg einzusetzen, sollten sie in ausreichender Menge und lang genug gegeben werden, denn viele von ihnen beginnen ihre Wirkung erst nach acht bis 16 Wochen. Die sogenannten Immunsuppressiva oder Immunbremser (z.b. Azathioprin) reduzieren die gesteigerte Aktivität des körpereigenen Abwehrsystems von Patienten z.b. mit CED. Dadurch wird die Entzündung vorübergehend zurückgedrängt. Allerdings können Immunsuppressiva die körpereigene Abwehrkraft insgesamt schwächen und so unerwünschte Wirkungen auf andere Organe zur Folge haben. Gleiches gilt für die Anwendung sogenannter Biologica, die darauf zielen, die Signalübermittlung zwischen den Zellen des Immunsystems oder die Zellen selbst zu beeinflussen. Die bekanntesten Präparate dieser Gruppe sind Infliximab (Remicade ) und Adalimumab (Humira ), monoklonale Antikörper, die gegen den Tumor-Nekrose-Faktor alpha gerichtet sind. Verschiedene andere Biologica befinden sich in der Entwicklung. Lange Zeit dachten wir, dass eine Langzeittherapie mit nebenwirkungsarmen Aminosalizylaten auch bei allen Patienten mit Morbus Crohn erforderlich wäre. Heute wissen wir, dass die meisten Betroffenen mit Morbus Crohn dadurch nicht weniger Schübe bekommen (außer wenn sie operiert sind). Bei vielen anderen CED-Betroffenen haben sich die Immunsuppressiva und Biologica (siehe oben) bewährt. Abb. 3: Remissionserhaltung am Beispiel Morbus Crohn. Morbus-Crohn-Schub vorbei Kortison als Tabletten ausschleichen Kein Rückfall ~50 % Rückfall ~50 % Azathioprin (2,5 mg/kg) Kein Rückfall % Rückfall % Medikamente 15

5 Ulla Eicher ist Assistenzärztin an der Medizinischen Klinik I im St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen. Langfristige Therapieplanung Heute spielen bei der langfristigen Therapieplanung durch Ihren Arzt viele Faktoren eine wichtige Rolle. Die Stärke und Dauer von Schüben und Rückfällen, ob der Dünndarm befallen ist, ob auch Entzündungen außerhalb des Darmes (z.b. Wirbelsäule) auftreten. Bei den schwerer betroffenen Patienten ist daher eine dauerhafte Behandlung dieser lebenslangen Erkrankung erforderlich, wobei Arzt und Patient ein Team bilden, das ein Ziel hat: Ein Leben so normal wie möglich mit hoher Lebensqualität. Dabei geht es neben der medikamentösen Therapie auch um eine Veränderung von Lebensgewohnheiten (STOP SMOKING: Nichtrauchen hat eine große Wirkung bei Morbus Crohn!!!) sowie gegebenenfalls auch die Gabe von speziell entwickelten Nahrungsergänzungsmitteln (Probiotika). Diese versuchen, den grundlegend veränderten Bakterienhaushalt von CED-Patienten wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Fakt ist, dass es trotz aller Forschungsanstrengungen noch nicht gelungen ist, die Ursachen der plötzlich auftretenden und regelmäßig wiederkehrenden Darmentzündungen zu beheben. Mit der Identifi zierung genetischer Auffälligkeiten von CED-Patienten können die Ursachen aber immerhin teilweise eingegrenzt werden. Noch hilft uns das nicht in der Behandlung. Daher wird die Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa vorerst weiter darauf ausgerichtet sein, die beschwerdefreien Zeiträume zu erweitern (Steigerung der Lebensqualität). Es bleibt zu hoffen, dass neue Therapiewege (Würme, Lecithin etc.) wirksam sein werden, ohne Nebenwirkungen zu haben. Dabei ist die ganz große Herausforderung nicht so sehr die Behandlung des akuten Schubes, sondern neue Schübe/Rückfälle zu verhindern.?! Crohn und Colitis sind nicht heilbar, weder auf konservativem Weg mit Medikamenten, noch durch die Chirurgie. Bei der Therapie mit Medikamenten muss zwischen der Einleitung einer Remission und deren Erhaltung unterschieden werden. Die Remissionserhaltung ist bei einigen Patienten nur durch eine Dauertherapie möglich. Der Remissionserhalt kann auch mit Lebensstiländerungen (Nichtrauchen) unterstützt werden. 16 Medikamente

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